關於 in the position意思 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

#超棒練聽力素材
#英文就是是要融入日常生活中啊
週末大家過得好嗎？有沒有睡飽飽？
我以前有睡眠的困擾，主要是白天工作用腦過度時，晚上會感覺思緒還在腦袋裡衝來衝去，沒辦法把它們抓住，整個頭冷靜不下來。後來我用Insight Timer，是一個有很多冥想療程的APP，才慢慢懂得控制這些暴衝的思緒，每次邊聽也會邊想說，哇這真的很好練英文聽力耶！（職業病發作哈哈）因為：
1. 這些音檔的聲音都非常清晰
2. 講話非常緩…慢……
3. 其實聽久了就抓得到脈絡，同樣的字會一直重複，頂多是不同的老師會有不同用字，但整體來說內容很接近，就算聽不懂也很好猜，聽久了自然而然就會了

剛開始若怕全英文聽不懂的話，可以找15~20分鐘的療程，因為老師在這20分鐘內只會講最重要的內容（也就是等一下會教的英文部分），若找30分鐘以上的，可能會帶個奇幻旅程的故事（走入青草地或在雲朵中翻滾之類的🤣 )，每個老師說的故事都不一樣可能會讓初學者緊張。

以下是幾個 improve your sleep系列的療程裡，很常出現的脈絡和用字，先有個概念後，再猜一猜應該也可以聽懂七成。
睡前冥想最主要目的就是要讓你讓身體放鬆、腦袋放空，所以都一定會有這些段落：
1. 找個舒服的地方躺好
🧘‍♀ Let’s begin by coming into a comfortable position lying down.
(找個舒服的地方躺下，我們即將開始。)
position: 位置
🧘‍♀ Please find comfort in a soft spot. Bring your eyes to a close.
(找個舒服的地方，將你的眼睛閉上。)
comfort: 舒服、舒適
2. 放鬆心情
🧘‍♀ Gently close your eyes.
(慢慢閉上你的眼睛)
🧘‍♀ Allow yourself to come into a state of complete stillness.
(讓自己不要動，靜止下來。)
stillness: 靜止不動的狀態
🧘‍♀ Remind yourself that there’s nowhere else you need to be. Nothing you need to do or think about. (提醒自己跟自己說，現在哪裡都不需要去了，什麼也不需要想了。)
🧘‍♀ Allow your body to rest a little more deeply, simply letting go.
(讓你的身體再更放鬆，不用管其他的事。)
let something go/let go of something 這用法幾乎每個療程都會出現，冰雪奇緣的主題曲那首 “Let it go~let it go~~”就是要叫Elsa放掉那些包袱、壓力，讓它走吧不要管了的意思。

3. 專注呼吸
🧘‍♀ Bring your attention to your breathing. Notice the gentle rise and fall of your belly as you breathe in and out. (專注在你的呼吸，感覺吸氣呼氣時，你的肚子微微往上、往下。）
bring your attention to... 把你的注意力帶到...
🧘‍♀ Just simply experience the air as it flows in and out of your body.
（感受空氣流入你的身體、再流出。）
flow (液體/氣體) 流動
4. 引導各個部位有意識的放鬆：
🧘‍♀ Guide your awarenee to your face.
(把你的思緒放在臉上。)
awareness: 意識
🧘‍♀ Notice your jaw. Notice if you’re holding onto any tension or tightness in your jaw. Let that go.
(感受你的下巴，有沒有緊繃、緊張的感覺，有的話放鬆。)
tension: 緊張、焦慮 tightness: 緊繃
🧘‍♀ Allow your entire mouth to soften.
(讓你的嘴巴都放鬆、變柔軟。)
soften: 使柔軟
🧘‍♀ Release any tension in your brow.
(把你的額頭徹底的放鬆。）
release: 釋放、鬆開
🧘‍♀ 其他常被點名要放鬆的部位：
cheeks 臉頰
the crown of your head 頭頂
scalp 頭皮
throat 喉嚨
neck 脖子
elbows 手肘
forearms 前臂
wrists 手腕
the back of your hands 手背
palms手掌
fingers 手指頭
upper back 上背
lower back 下背
hips 屁股
pelvis 骨盆
thigh 大腿
calves 小腿
ankles 腳踝
feet 腳
knees 膝蓋
toes 腳趾
legs 腿

慢慢的一個部位一個部位引導放鬆、呼吸後，讓你的身心靈達到的狀態：
🧘‍♀ peaceful 平和的
🧘‍♀ comfortable 舒適的
🧘‍♀ calm 沈穩安靜的

我最近比較常聽的是一位叫Meg James的Relax Into Deep Sleep，不算是最好的但還是有成功讓我入睡，之前我很愛一位老師的冥想療程，但中間一度太久沒用，我現在竟然找不到那個音檔了，我那時真心覺得那個老師有魔力，他用斬釘截鐵又帶有磁性的聲音說 let go and fall asleep時，我真的就整個睡翻了😂 😂

不過大家也可以自己試試看不同老師的風格，我自己偏愛有小河流水那種大自然背景音樂，帶點英國腔更好，希望你們也找到適合自己的療程，然後就邊冥想邊練英文，讚！🤟

#拜登挺台入北約？ #誰疑美棄台？
#台灣面對國際關係不該輕率躁動

今日凌晨，網路上傳開拜登總統接受美國媒體ABC News主持人George Stephanopoulos專訪時的一段談話，被認為是繼國家安全顧問蘇利文（Jake Sullivan）前一日的發言後，美國政府再度公開對阿富汗撤軍後世界各國包括台灣都逐漸升溫的「#疑美論」（認為美國的安全承諾不可靠）做出回應。

我們來分析一下究竟發生了什麼事，是否真的對台灣有影響，又有哪些人藉機提款？

📒先來讀段原文與翻譯（有興趣比較各家翻譯看ref，頗有趣）：

STEPHANOPOULOS: You talked about our adversaries, China and Russia. You already see China telling Taiwan, "See? You can't count on the Americans." (LAUGH)

史蒂芬諾伯羅斯：「你談到了我們的對手們，中國和俄羅斯。你已經看到中國在告訴台灣：『看到沒？你們不能靠美國人啦／美國人靠不住啦（笑）』」

BIDEN: Sh-- why wouldn't China say that? Look, George, the idea that w-- there's a fundamental difference between-- between Taiwan, South Korea, NATO. We are in a situation where they are in-- entities we've made agreements with based on not a civil war they're having on that island or in South Korea, but on an agreement where they have a unity government that, in fact, is trying to keep bad guys from doin' bad things to them.

拜登：「中國怎會不這樣講？（中國不這樣講才奇怪之意）你看哦，喬治，台灣、南韓、北約的狀況根本就（和阿富汗）不一樣。現在我們身處的情況是，無論是在那座島上或是在南韓，我們都同意那裡沒有內戰，而是有統合（一致）的政府，事實上，他們也正試圖別讓壞人對他們做出壞事。」

We have made-- kept every commitment. We made a sacred commitment to Article Five that if in fact anyone were to invade or take action against our NATO allies, we would respond. Same with Japan, same with South Korea, same with-- Taiwan. It's not even comparable to talk about that.

我們已承——我們信守一切承諾。我們對（《北大西洋公約》（North Atlantic Treaty）的）第五條作出了莊嚴的承諾，如果有人要入侵、或採取行動對抗我們的北約盟友，我們會回應。對日本是如此，對南韓是如此，對——台灣（也）是如此。這根本就無法比較。」

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這段談話一出，讓許多熟稔台美關係的前官員、政策專家、分析師與評論者都相當驚訝，認為「#高度不尋常」，因為這幾乎等於把台灣（以及日韓）放到對美國來說與北約盟友同等級的位置，意味著如果台灣及日韓遭受攻擊或對抗行動，美國將會有所反應（包括出兵），如果以政策意涵來解讀，這等於極大化美國對東亞友鄰的安全承諾。

以前連《美日安保條約》是否涉及釣魚台都要吵個幾十年，怎麼可能一句話就說日韓台我通通要守下來？何況美國與中華民國🇹🇼（or台灣）目前並未有正式的軍事同盟或協防條約（MDT），如何與北約對比？（《北大西洋公約》第五條「#集體防衛（collective defence）」條款主張：聯盟中任一成員受攻擊，將被視為對全體成員的侵略事件。）

與台灣網路輿論圈的自嗨、樂觀情緒（#台灣要加入北約了？美國爸爸表態死守台灣！）相反，正因為這個表態太過不尋常與不可能，更違反了美國長期以來堅守的「#戰略模糊」政策立場（”a deviation from a long-held U.S. position of "strategic ambiguity.”）。

第一時間，許多評論就認為這可能是拜登的又一次 #口誤（misspoken），代表人物如美國的中國問題專家 #葛來儀（Bonnie Glaser）就抱持這樣的看法。

如果到她及一些美國政策圈人士的推特上去逛逛，可以看到在消息出來後，他們就熱烈討論這是否又是口誤、等著看白宮或國務院誰出來把這句話收回去...諸如此類的推文。
（葛來儀推特：https://twitter.com/BonnieGlaser/with_replies）

果然，該篇專訪登出後不到7個小時，拜登政府的資深官員就對路透社（Reuters）放風透露：「#美國對台政策不變。」(“policy with regard to Taiwan has not changed”)

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繞了一圈，什麼都沒改變，只有某些人又開心自嗨了一波，或是藉機使力推了一波自己關心的議題。

1⃣️長期關注美台關係議題的「US Taiwan Watch: 美國台灣觀測站」粉專大概是台灣這一波訊息燒開的推播起點與主力，內容尚稱公允詳實，並未特別增添政治觀點，也提醒大家美國依然沒有明確回應如果中共出兵，美國會是如何的回應法。（但美國也不可能明確回應，「戰略模糊」，remember？）

2⃣️民進黨副秘書長林飛帆於凌晨2點多發文（大概是觀測站的粉絲），除了同樣提供原文翻譯及評論，重點在他提到拜登的談話，「與美國國安會顧問蘇利文Jake Sullivan把台灣與以色列並列的談話，都明確破除中共正在台灣大肆操作的「#疑美論」和「#美國棄台論」，值得我們持續關注。」

這件事確實值得關注。然而坦白說，台灣的「疑美論」和「美國棄台論」有多少成分是中共大肆操作，有多少是民間自發討論？大概很難有人可以給出客觀量化的數據。因為在阿富汗撤軍後，世界各國都多少興起了這股 #疑美論風潮，連《紐約時報》與諸多民主黨政治人物都批評拜登，紐時更提醒諸多亞洲國家包括 #台灣要警醒。但台灣面對中共武力威脅與併吞野心，自然又多了這一層複雜的外力因素。

但也沒關係啦，台灣人又不是第一次面對美國撤軍，沒那麼玻璃心，對吧？？？？
（請自行腦補安納金與莉亞meme）

台灣：first time？

3⃣️民進黨在外交及國防委員會的王定宇委員也一如往常的ㄒㄧ⋯分享外交消息給大家，他除了分享「觀測站」的貼文外，主要是在自己的評論中獨到地給出了「美國認為台灣是一個國家」的觀點。他提到：「這不僅是另一個首次把台灣跟北約、日韓列為同等盟國，更是美國總統首次明確地表達，台灣面對的是外敵，而台灣是個完整的國家、政府。這是個難以置信的重大改變。」



（？？？我們看的是同一篇專訪嗎🤔️）

不知道王委員是英文太好還是情緒太亢奮，以上的解讀實在有些太over。前半段勉強說得通，至少從拜登總統的談話，我們可以看到台日韓有著與北約盟國的「#相同待遇」，但這其實離成為北約盟國或角色身份如同北約盟國都有一點差距。

再來，拜登總統在提到台灣與南韓前時用的詞是「entities」（實體），這個詞很常用於形容一些不能算是主權國家的團體，美國或世界各地在國際法中討論到中華民國（ROC）或台灣（Taiwan）時很常使用這個詞，如「#政治實體」（political entity）。雖然不知道為何把南韓也放在一起（大概又是直率坦言下的口誤，韓國人知道會很生氣吧？），但重點在後面提到的「他們（台灣&南韓））有個 #統合一致的政府」（”they have a unity government”）。

拋開國內的朝野政爭，台灣基本上是有個一致、受民眾承認的政府，這是常識，哪裡有提到台灣是個完整的「國家」？這是哪門子「難以置信的重大改變」？歷史經驗證明，王定宇委員的「嗨翻」，通常對台灣都沒什麼幫助。而王委員以為在揉眼捏大腿的國際專家，早就根據經驗冷靜預判出的局勢走向，也很快被拜登政府資深官員證實。

該說拜登政府資深官員打臉王定宇委員嗎？還是讓他繼續嗨？

❚ 小結

近期有一些帶風向的作為與說法，認為在野黨（主要是國民黨）採取疑美論、挑戰甚至傷害台美關係及許多人為增進台美關係付出的努力。我不會不同意中共對台無論是實體滲透或是虛擬世界的資訊戰、認知作戰，都是我們該關心的議題及與之對抗的作戰陣地。但真的懇請執政黨多花心力在國防改革、軍事轉型或是兩岸關係的改善上，不要整天操作台美關係的訊息作為打擊在野黨的大內宣。

挑少數極端聲音出來講實在沒意思，難道陳Ｏ惟、王Ｏ宇之流的聲音可以代表民進黨主流意見？相信民進黨的朋友也不會認同。

就我個人觀察，實在不認為國民黨內疑美、反美是主流立場，至多在個別議題上與美方立場有不同意見，黨的整體與決策層級人士基本上都是親美立場居多，只是他們又要顧及兩岸關係（親美和陸），沒辦法（也不認同）像民進黨那樣採取「#一邊倒」的政策，完全走「抗中保台」路線，親美程度感覺有差。但很大程度上，一些國民黨人也認為這樣的一邊倒政策對台灣人民的安全來說其實 #不夠負責任。



這樣一邊倒不留餘地，甚至可能煽動戰爭風險的路線對台灣是有危險的，「在應競爭的領域競爭，在 #可合作的領域合作，在 #必須對抗的領域對抗」，這是美國國務卿布林肯（Antony Blinken）揭示的對華方針，絕對不是一些人說的什麼美中全面爭霸、準備開戰，台灣要趕快選邊站對邊。

這也是為何近期包括吳釗燮部長、邱義仁秘書長及蔡英文總統，都一再發出 #踩煞車 意味的言論，甚至關心對岸水災，一改對抗姿態的原因。畢竟台海風高浪急，美國也不得不出來重申政策框架的邊界，「拜登政府支持強健的美台非官方關係，#不支持台灣獨立。」（by美國白宮國家安全委員會印太事務協調官坎貝爾Kurt Campbell）

對美國來說，這些長期的政策框架如果不是地緣政治結構大幅改變，很難輕易撼動，即便政策要改弦易撤，也都有從摸索、試探到逐漸釋放訊號的過程，不可能因為總統一句話推翻整個政策框架（即便他擁有那樣的權力，但也得透過一些程序來處理，而且幕僚們應該會死命勸阻他）。

君不見繼資深官員放話路透社之後，#國務院發言人 也跑出來重申台灣關係法、六項保證及一中政策等老調了嗎？歷經幾十年淬鍊實踐的政策框架，是不可能輕易更動的。

要戰略模糊還是戰略清晰？這件事 #本身也是模糊的，端看當下環境美國要如何彈性運用，重點在於能夠有效嚇阻。

台灣內部因為歷史與政治的多重因素，對於自身在國際上的地位有著 #焦慮與不安全感，把美國視為維持生存的唯一救生圈。阿富汗撤軍為何在台灣引起極大熱議，除了媒體的推波助瀾、喚起年長的國人當年美國撤軍斷交的痛苦回憶，很大程度上也是反應當前國人尤其綠營內部或許連他們自己都沒有意識到的 #焦慮與恐懼，想要相信、也逼自己相信美國一定會幫忙防守台灣、台灣非常重要，因此看到美方的誰說了什麼一點話，情緒就受到大幅刺激與波動，不是歡欣鼓舞就是難過得要命，實在大可不必。

如果是真正 #勇敢自信的台灣人，看到今天阿富汗面臨的情況（或說下場），應該是可以 #處變不驚（我們 #中華民國派 喜歡講 #莊敬自強 💪），最應先思考的是如何自立自強、如何提升台灣的籌碼與重要性，來認真檢視各項議題：是否要改革兵役制度、加強台灣的國防戰力，我們的軍事轉型完成了嗎？做對了嗎？我們的兩岸溝通管道暢通嗎？有辦法在周邊出事時保持最基本的聯繫而不誤判嗎？

#國際關係是關乎生與死的學問（”International theory is the theory of survival”— Martin Wight, 1961），需要長期觀察與浸淫才能一窺堂奧。近年來開始有很多專注國際關係的新媒體出現與傳統媒體的投入，這是好事。台灣非常需要了解國際關係，無論是經貿或是更重要的安全層面，更應該隨時保持冷靜思考，不要患得患失、隨媒體或政治人物的誇張言論起舞，因為這關乎我們所有人共同家園的存續，



我們所有人的生與死。

《41萬劑AZ疫苗，28日開打　5萬警消列優先》
https://news.tvbs.com.tw/life/1516552

【紐約市公立醫院擔任內科住院醫師---張凱銘分享，5-14-2021】附上分享：

其中AZ副作用：1）亞洲人比白種人少：2）國際因多起經驗，血栓可監控、醫治請參考：

現在已經不是2020年3月了，對於COVID知識，我們了解更多了，很多過去錯誤的做法，都可以調整，有新的東西，也應該嘗試使用，這就是與時俱進。不要害怕病毒，我們可以克服。

●傳染力：
為什麼COVID-19傳染力驚人?
因為無症狀也可以開始傳染，這跟2003年的SARS不一樣，SARS原則上要病人有發燒或咳嗽症狀才會傳染，所以當年很快就可以擋下來，現在的COVID可以沒有症狀也傳染給別人，所以各大出入口體溫篩檢其實不一定很有用。因為可以無症狀感染，所以疫情才會這麼難以控制。

COVID原則上出現症狀前兩天到發病後一天內傳染力最強，發病後七天內逐漸減弱傳染力。

病人多久還有傳染力確切時間很難告訴你一個數字，但是大致上7-10天後就沒有什麼傳染力了，這也是美國CDC的隔離時間是訂在10天的原因，當然不是說十天後就一定不會傳染，這邊是說傳染力越來越弱，機率越來越低，一個概率的問題，醫學到最後都是統計的問題，極端值先不討論。

●什麼叫確診?
在此次疫情爆發之前，時常看到境外確診者，常常沒有症狀，也許在國外一陣子前染過病，到台灣篩檢陽性，或甚至是隔離14天後期滿然後自主申請檢驗然後被確診，那些人的通性都是CT值很高(>30)，抗體早就已經產生陽性，這代表，他們早就被感染了，他們某種程度已經免疫了，PCR測出來的只是死掉的病毒片段被檢驗出來，其實沒有什麼傳染力不用太擔心。
CT值代表要複製病毒片段多少次才能被檢驗出來，所以CT值如果很高，代表病毒片段實在是太少了，要一直複製到30次以上才有辦法被檢驗出來，有個小篇的NEJM韓國研究指出CT值在28.4以上病毒培養都培養不出來，所以CT>30其實根本不用擔心。

這種沒有什麼臨床意義的病例，是否有需要每個人都送去負壓病房隔離，我認為是很需要商榷的，我很難想像這些人既沒有症狀，也沒有傳染力，到底是要住院做什麼治療?如果疫情不嚴重就算了，但國內疫情持續升溫，這可能占用醫療資源讓有需要的人無法住進醫院，那問題就大了。
現在已經是2021年五月了，早已不是2019年12月或2020年一月，COVID已經不是神秘的病毒了，我認為需要用科學方法對待隔離這件事。

然而此次境內社區感染，很多都是有症狀且CT值低(10-20幾)，這些人就是剛被感染，這些才是真正有意義的確診者，這些是最要小心的族群。

●檢驗：
PCR是1980年代就發展出來的一種檢驗技術，這不是什麼酷炫的科技也不是昂貴的檢查，任何一個檢驗，結果是死的，判斷是活的，如果有偽陽性或偽陰性問題，都可以再重複檢查。臨床判斷不能忽略。如果覺得重複檢驗費太貴，那問題應該是為什麼此項檢查會這麼貴，而不是懷疑其檢驗的必要。COVID都可以無症狀，如果懷疑COVID，不要用猜的，要用驗的。

●Variant (變異病毒):
COVID病毒跟其他常見流感病毒一樣，越多人被感染，病毒一直複製，外膜就容易產生片段的變異，所以本質還是同一個病毒，因此我不喜歡用變種病毒這個名稱，我比較喜歡講變異。

不管是英國或南非病毒，他們並不會使感染後的病人變嚴重，但是變異病毒的傳染力確實比較強，也可能讓疫苗效果比較不好，但是目前看來疫苗對英國變異病毒還是有效的。我認為未來的世界可能會需要每年都打COVID疫苗，就像流感每年都會變，每年都該打流感疫苗，任何人終究都需要打COVID疫苗，在這地球村就是不可能不打，除非你永遠關起來不要跟外界的人接觸。

阻止病毒繼續傳播的最好方式就是疫苗。如果可以，我希望全世界70億人現在都注射好疫苗，一兩個月後COVID大流行就會終結。為什麼COVID一直流行，就是因為全世界疫苗施打太緩慢，太多人猶豫不決。越慢打疫苗，病毒一直在複製，一直複製的結果就是又產生變異，到時候疫苗又漸漸失去效果，大流行又要重來一輪。

●疫苗：
現在全世界有四家有效的疫苗：Pfizer和Moderna是mRNA疫苗，AZ和JNJ是腺病毒載體疫苗。這四種都非常有效，重症死亡率保護都非常的好。疫苗最重要的是防止死亡，不是打了就一定不會被感染。
實際上COVID大部分的人被感染了只有輕度或無症狀，但是有些有危險因子的人(COVID特別喜歡攻擊老年人，肥胖，糖尿病者)可能產生嚴重肺部纖維化而至死亡。

如果今天全世界的人都打滿疫苗，有些人也許還是會有感染或輕微症狀，但是到時候就不會有人擔心，因為跟感冒一樣，沒什麼大不了的！今天還在擔心那些輕微副作用(發燒、疲憊、肌肉痠痛這些真的是無關緊要1-3天就會消失的副作用)，那你就失去了大局觀。

99.99%的人都沒有出現嚴重副作用，甚至在國外都有過敏案例用漸加劑量還是把第二劑疫苗打齊的記載。打疫苗很多人當然會有不舒服反應，但是這些是可以接受的，因為打疫苗本來就不是要打舒服的，打了針會不會舒服一直都不是打疫苗的考量點，就跟你終究要買歐洲車，你這輩子終究是要打COVID疫苗的，早打就早有保護力，就不會一直擔心會不會被感染。

我認為能早點打疫苗就是好事，任何上述四種疫苗都非常的好，真的不需要挑，沒有打就是沒有防護力，與其思考70-95%的差距，不如想0-70%的差距，沒有打疫苗病毒可以長驅直入，有疫苗你平常沒有太多病史或免疫問題，你要死於COVID的機率會非常非常的低。

打疫苗不是大學聯考，去計較一兩分的差距，每個疫苗臨床試驗的基準點都不一樣，沒辦法拿純數字去比較。美國人做事慢，非常沒有效率，有在美國生活過一定知道這點，然而美國疫苗是在FDA星期五通過，星期一就開打，這點就非常有效率。看到很多人因為疫情爆發終於願意趕快打疫苗了，這也算好事，雖然在過去兩三個月早就可以做的事，真的是有點可惜。我真的很希望疫苗覆蓋率可以再高一點。

●疫苗副作用：
常見副作用就不說了，發燒疲憊肌肉痠痛等，這些不應該是你不打疫苗的理由。有些人可能淋巴腫大但是不嚴重且看運氣。立即過敏反應極度罕見。

現在要談談血栓。AZ或JNJ（嬌生疫苗）腺病毒載體疫苗有一個非常罕見(約十萬到百萬分之一)，但可以是嚴重的副作用就是血栓問題。這邊的血栓並非腿部因久不動而產生的靜脈栓塞(DVT)或肺栓塞(PE)，而是會產生類似Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)的原理，身體產生platelet factor 4 (PF4)抗體跟heparin結合消耗血小板導致的血栓問題，然而這些人都沒有接觸過heparin類藥物，所以因為疫苗導致的血栓病有一個新的病名叫做Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (VITT)，這比較類似自體免疫反應，常發生在年輕女性，過去可能沒有什麼明顯病史或血栓問題，在打了AZ或JNJ疫苗，一般在兩個禮拜左右發作(時間相對短，長一點可能一個月)，血栓產生部位有可能是在splenic vein or cavernous venous sinus，所以病人也許會有肚子痛、頭部腦神經異常，動眼神經異常，視力異常，等問題。

*如果是腦內血栓影像診斷甚至要靠Magnetic Resonance Venography (MRV)，血液檢查要驗HIT panel (PF4 or serotonin release assay)。

*相信很多台灣醫師可能根本沒有驗過HIT，因為東方人血栓問題不大，這對我們來說也是好事所以更加肯定疫苗風險是很低的。

*臨床醫師警覺性要很高。疫苗副作用通報系統要很完善才行。治療方式不可以用傳統heparin類的抗凝血劑，enoxaparin這些常見的都不行。可以使用argatroban，fondaparinux，或DOAC (apixaban, rivoraxaban)這類。還可以用IVIG治療。所幸國外的案例多半治療後無大礙。

●COVID的治療，現在有什麼？
- 剛確診沒多久，最好前48小時內，如果屬於高危險族群(病人本身身體比較差者)，打單株抗體(monoclonal antibody)效果最好，可以預防病情的進展，在美國有很多infusion center，或有些急診也可以打，抗體趕快中和病毒。美國現在有Regeneron藥廠的Casirivimab/imdevimab跟Bamlanivimab/etesevimab。
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Hydroxycholoroquine奎寧在2020年三月美國疫情剛爆發甚至世界各地都很常用，多個研究出來結果就是沒有用，希望以後不會有人再提這個了。

*慎用抗生素：在2020年三月幾乎每個人因為COVID住院都會給azithromycin等抗生素，因為臨床上病毒性肺炎跟細菌性肺炎都很類似。但是發現COVID剛發病很少有細菌感染，如果病人只是乾咳，沒有痰，CXR或CT很典型就是bilateral GGO沒有局部consolidation(局部細菌肺炎感染)，其實可以不用上抗生素。

一般細菌性感染多半發生在ICU病患、插管者、住院住兩三個禮拜以上者，這些再好好考慮。

不應該每個人得到COVID就給抗生素。

*Remdesivir IV for 5 days(200mg*1 day, then 100mg*4 days)在美國算最常用的抗病毒藥物，如果有氧氣需求患者一般都會給，注意肝指數可能升高需要檢測，攜帶remdesivir的cyclodextrin需要靠腎臟清除所以如果eGFR<30可能不能使用，但是洗腎可以清除所以洗腎患者又可以使用

*Dexamethsone 6mg IV or PO for 10 days: nejm上大名鼎鼎的recovery trial顯示，對於重症患者(需氧或插管者)有助於降低死亡率，特別是插管者幫助最大，因為可以避免免疫風暴過度激化導致急性呼吸窘迫症(ARDS)，如果病人不需要氧氣輕症患者，給dexamethasone是無用的，請勿濫用類固醇。

*氧氣目標不一定要100%，如果病人沒有特別覺得喘，SpO2維持在92-96%左右其實也可以。

跟2021年3月做法不一樣的事，避免早期插管! 插管可以避免最好，一旦插管就很難拔管。

*俯臥(肚子貼地臉朝下)prone position對於血氧維持還是非常有效，high flow nasal cannula (HFNC)高速鼻氧氣管對於維持血氧也很有效，這些都可以避免走入插管這一途。

*Tocilizumab: 2020年3月很多人用，後來研究說沒有用，最近又捲土重來越來越多研究看似有用。Toci(這樣簡稱才不會念太長)是IL-6 inhibitor，可以抑制免疫反應也是想避免走入cytokine storm，先前研究結果會失敗可能跟使用時機最有關，因為不是每個病人都可以給，而是建議在氧氣需求量一直增加，已經到只用HFNC或BiPAP這種階段隨時要被插管這種階段可能會比較有用，而且至少給過類固醇(上述的dexamethasone)24小時還是一直惡化再給。

-*小心菌血症甚至黴菌感染：這些是指ICU重症患者，他們可能產生MRSA or MSSA bacteremia, Candidemia等，如果住院有發燒，該做的blood culture還是不能少。甚至有些病人肺部產生mucormycosis or Aspergillosis的關聯性世界各國有越來越多的paper報導 (我也有一篇相關論文)。

●後記：這算是一年後的一篇心得文章，在美國紐約2020年3月我們走過最可怕的多次融斷潮，紐約當時宛如空城，時代廣場空無一人，空氣中彷彿都有高濃度的病毒，ICU要擴張三倍，整間醫院只有COVID病人相比，現在怎麼樣台灣情況都好得多，而且現在有疫苗，有更多對病毒的認識，少了很多未知，我們現在更多知道什麼藥物有用，什麼沒有用，可以少走很多冤枉路。

*我對台灣人高水準的國民素質很有信心，多半人都很願意戴口罩也配合，疫情肯定不會太差。

*冷靜準備，有疫苗趕快打。

*看著歐美在疫苗施打後疫情逐漸散去，台灣也不可能永遠用高壓圍籬，非常”old school”的”2020年”防疫方式一直下去，最有效控制疫情還是要靠疫苗，希望全球大流行可以趕快結束。

●補充:
#兒童:
小孩子也會得到COVID，他們症狀多半比較輕微，但是說小孩子得到都不會有事也不是正確的。有部分小孩得到病毒急性感染也可能會嚴重到插管，因此不能因為多半無症狀或症狀輕微就掉以輕心。小孩子常常造成家長或成人的感染來源，就算小孩子沒什麼事但是如果傳染給家裡長輩可能導致長輩嚴重生病，因此這部分公衛預防也很重要。

另外小孩比較可能因為COVID的併發嚴重疾病叫做Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)，在美國我們讀MIS-C為”Miss C”，MIS-C並非病毒急性感染導致的疾病，實際上多好發兒童感染後一個月後，其症狀表現如川崎病(Kawasaki disease)，這些病人說不定COVID PCR都已經陰性，因此不需要給remdesivir等抗病毒藥物，這比較像免疫發應引起的全身發炎反應，處置方法類似Kawasaki disease，給IVIG、Aspirin，要做心臟超音波Echo。成人也可能會有MIS-A (A=adult)，但是成人科醫生對川崎病經驗不足也許比較容易漏掉。

目前僅有美國Pfzier、Moderna 疫苗降低施打年齡到12歲以上，其他疫苗還沒有開放讓兒童施打。

#孕婦：
孕婦如果感染到COVID多半還是輕症為主，但是部分病人會有比較糟的預後。所以如果能盡早接種疫苗，還是多一點保護。目前沒有證據疫苗會對流產或胎兒有不良影響，實際上很多新生兒的血液可以測得對抗COVID的抗體，意思是說如果媽媽有打疫苗，新生兒也會間接打到疫苗，其實對兩方都是好事。如同之前所說AZ有可能導致某些罕見血栓，而這個又比較好發較年輕的女性，是一個要衡量的點，但各大婦產科醫學會偏向鼓勵孕婦施打疫苗，病人需要知道潛在風險，孕婦打了疫苗也不用太恐慌，如果疫情嚴重施打可能還是Z>B。

#COVID後遺症:
有部分人得到COVID後，儘管已經康復沒有病毒感染的跡象，但還是有持續的症狀特別是疲憊、思慮不清、運動一下就很累需要停止、焦慮、嗅味覺異常等甚至到六個月以上之久，此為“Post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection” (PASC)。

PASC是一個真實的疾病國外很多人都有類似的問題，多半好發年輕女性30-40歲左右，可能跟免疫反應有關，一系列的血液或抽血檢查多半都正常，卻有持續的症狀且都得過COVID，他們一般都沒有嚴重COVID疾病，多半輕症且不需要氧氣。目前沒有特別好的治療方式，症狀治療為主，時間久了多半慢慢改善緩解，可能需要多方專科(包含精神科)一起幫助病人。

#COVID傳染途徑：
還是以空氣、飛沫傳染為主。接觸傳染似乎沒有想像中常見。勤洗手、環境清潔當然很重要，但是不用過度恐慌而反覆一直消毒等，接觸傳染沒有那麼容易傳染。

#疫苗副作用處置：
不需要預防性吃退燒藥，如果有發生發燒或疼痛等再吃止痛退燒藥就好(acetaminophen or NSAIDs)。免疫力不全者或老人、安養院居民，其實是最需要施打疫苗的對象，因為他們一旦得到COVID死亡率最高，這些人施打疫苗反而最不會有任何症狀因為他們免疫反應力弱，就算是施打了mRNA疫苗還是可能無法產生足夠的抗體，因此「還是要戴口罩」等，特別小心。

*他們是所謂”breakthrough infection”(突破感染)最常見的族群。這也是為什麼我建議一般人有什麼疫苗就先打什麼，因為對一般人來說現有疫苗保護力其實就很夠了，根本不用區分保護力高低。基本上打滿了都可以非常有效預防重症，至於高危險族群，他們更不能承擔沒有疫苗保護的風險下，總之就是建議趕快施打。

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