只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所，再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐，高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇，但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣，開張至今已第二十五年業績仍持續成長，連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」，媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分，但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務，醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代，我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」，是一種悲憫的代償獎勵機制，到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎，藉由引擎來驅動飛輪（flywheel），讓更多資源引入偏鄉，讓更多利益回到原住民身上，甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位，成為計畫領頭羊，營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪，同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快，又不斷拋出大量數據，理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師，自稱兇悍的泰雅族人，家醫科醫師，綽號山大王，老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英，但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務，復興區位於桃園的東南角山區，地廣人稀，山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯，薪水高，事情少，還以對當時來說先進的聯合與分潤模式，串連各山地衛生所取得不錯的成就，但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業，開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊，高醫師介紹開業術第一堂課，人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人，復興區只有一萬出頭，這樣開業可以賺錢嗎？一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運，但佔了桃園市三分之一土地面積，人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎？高醫師接著指著牆上的地圖，分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點，復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係，而泰千位於人口更稀少的羅浮村，但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區，連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區，只要量做得夠大，服務夠多元，蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源，就是居民的全部，沒有就真的一無所有。
事後證明，比起衛生所，私人診所的彈性與自由度更高。
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本來大家都勸他不要出來開業，放棄幾十萬收入與半退休式生活，高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人，結果開業第一天八十幾個病人，第二個月每日破百，一路到今天，一個月四千五百多單，成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長，一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模，即使是平地也是很誇張，或者應該說只有山地才能夠這樣做，而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所，所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的，二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療，這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著，如免收掛號費讓原住民願意看診，高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人（比想像中的還要多得多），然後自動化病歷，藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康，那來不了的呢？高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所，他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場，每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船，將生病的人一網打盡。各種疾病需求，各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點，都來到家門口了，就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中，因為許多原住民工作為粗重活，常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所，服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠，常常聲音跟影像對不起來，所以發展出三線平行連線的方式，影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞，三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童，也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務，但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了，必須要做，因為在深山裡，躺在家裡的患者實在太令人難過，一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行，一個月一百八十個案，一個給付八百，加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道，居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整，但細節太多，我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖，出來發言可以獲得什麼影響力。
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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網，還有長照賦能的據點，本來想要連護理之家都做，但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點，天吶是A據點，可能是我孤陋寡聞，沒聽過哪間診所接下A據點，A據點負責個案管理與發派，是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀，一把醫療，一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫，他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元，有多間民間企業來標，衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求，講著講著，衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務，以復興區稀少的醫療資源而言，長照醫療的部分當然是送他這邊，穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道，長期而言人和絕對是重要的，高醫師也講了許多，但是運作過程橫跨年度實在太長，人員太複雜，我實在記不起來就省略不提，結論是平時就要親切待人，譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師，照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係，兩邊彼此需要，政府需要偏鄉成績，而全桃園只有一位高醫師；而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫，不外乎就是四點：必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所，有十八間高醫師有參與輔導，將模式 ditto 複製出去，包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是，實在太帥。
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雖然整個話題都是數字，但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的，就算有錢也做不來，需要強烈的動機與靈活的身手，還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事，但絕對不是終點，高醫師就是最好的案例，甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計，比如桌機一體的看診電腦，宏碁筆電黏在小邊桌上，下面連接網卡與電源，螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機，裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計，高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐，讓即使是司機大哥（兼護佐）也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分，是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援，有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面，寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說，高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
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回到飛輪，什麼才是山地私人診所的飛輪呢？總結以上，首先飛輪的目的地不是最高獲利，而是原住民健康品質，因此需要多樣化全方位（但不那麼賺錢的）健康服務，這群服務，即便有現有的公共健康資源，仍必須細心分別對接到各個項目，因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模，各項目計劃可以共享固定成本，多餘的經費便可以多聘人，或是更好的分潤，讓更多人願意來一起幫忙，提升照護品質，讓診所規模更大，於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影，一路聽高醫師滔滔不絕，在北部橫貫公路的部落與部落之間移動，停下來便看診，動起來便分享，一路到晚上。晚上烏漆媽黑的，司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩，還好沒事，真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁，看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查，即使是路邊還是聖光滿滿，亮亮的。
社區醫學真是有意思！
高醫醫管資畢業門檻 在 [新聞] 亞洲才備取！45級分繁星上高醫牙- 看板SENIORHIGH 的必吃
◎新聞標題：亞洲才備取！溪高男45級分繁星上高醫牙「我成績爛」
◎新聞來源：ETToday新聞雲
◎新聞日期：2021/4/28
◎新聞內容：
記者黃可昀／綜合報導
為了促使教育資源均衡發展、縮短城鄉差距，於是推出了繁星升學計畫，但此制度每年都
會產生爭議。一名就讀桃園大溪高中的學生今年憑藉繁星上榜「高雄醫學大學牙醫系」，
不過他學測分數僅45級分，且申請亞洲大學備取23，高醫牙卻是正取6，使得繁星計畫再
度掀起熱議。
一名就讀台大的網友在Dcard貼出查榜紀錄，「高雄大學法律系、長庚醫管、亞洲語聽、
逢甲化工、東吳法律、逢甲資工，透過繁星搖身一變都洗上牙醫了，大家怎麼看？」原本
這群學生的學測分數未達高醫牙申請標準，有些人申請私立大學都被刷掉，但他們在校內
的排名很前面，因此可以用繁星申請到國立大學，不過就出現亞洲大學備取、高雄醫學大
學正取的弔詭狀況，不禁讓外界懷疑制度有問題。
實際查詢高醫牙109年度的申請門檻，國、英、數3科加起來至少要43級分，這名大溪高中
學生3科加起來才33級分，在標準審核的第一關就被刷掉，但還是能靠繁星順利上榜。網
友看了生氣表示，「好扯，早知道就選社區高中」、「反正讀不下去自然會被淘汰，估計
剛好大一就被21退學了，沒那個實力真的不要硬上醫牙」、「為什麼現在會變這麼誇張，
我之前學校繁高醫牙的3個同學5科都有72級。」
這名大溪高中學生也在Dcard底下留言回擊，「欸嗨我就是那個學測生，國12英13數8自然
12社會12」，他承認自己成績不夠出色，但繁星制度就擺在眼前，「它是自己設均標門檻
啊！所以我填沒毛病吧？」也舉例其他學生學測考爛同樣能上中國醫藥學，或是台北醫藥
學，只要在校成績%數夠就沒問題，「說真的，你們一直戰也戰不完，這制度不會改。」
該名學生指出，而且自己還有參與二階面試，「雖然不能代表什麼，但這也算是一種門檻
哇～」被批評程度低他不否認，但確實是按照正規標準申請上高醫牙，自己並沒有走旁門
左道，「版主也可以來社區高中一起繁星+二階面試，用兩年換牙醫系也歐給（OK）。」
此事後續也在PTT引發討論，網友留言，「你各位將來要給繁星仔拔牙齒了，開不開心」
、「亞洲大學也太難考了XD」、「人家靠本身不作弊體制內考上，少在那邊酸葡萄」、「
好爽，想當年醫牙沒辦法用繁星錄取，好像太早出生了QQ。」
◎原始連結：https://www.ettoday.net/news/20210428/1969700.htm#ixzz6tKA1plEN
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八卦跟醫學生版都滿多人討論的，對繁星的印象還停留在那一點點的名額給遠在偏鄉的天
選之人，給社區高中一些機會也不錯；結果事實是醫牙繁星名額都260左右了，跟最hardc
ore的指考仔只差100多個，這些人將來要一起當同學呢
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 110.26.132.65 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/SENIORHIGH/M.1619633983.A.5EE.html
真的，當年進新竹某電資的時候學測申請至少70級、繁星最低66；事實上我那屆繁星最後
一名進來的畢業排名約前40%，表現不差，至於這位比多數學生低10級分進去牙醫系的就
很讓人在意到底是不是佔名額了
我覺得成績不止反應天賦，也反應一個學生的努力程度，重考生不管應屆多混或多沒天賦
，最後花了N年刷題啃書還是達到正常學生的入學門檻，這沒什麼；數學物理爛也是小事
，但每科都爛的話…跟波波一樣，我是不敢給他看牙啦
努力用功應該可以吧！但是有更多學生值得這個機會好好學習變成一位合格醫生，可惜他
們在臥虎藏龍的前三志願高中負重練輕功
不好他又是那少數幾%的天選之人
不是啊，你舉的國防醫例子跟現在義守公費醫一樣，分數門檻雖較低但大家想申請就可以
申請，沒什麼排他性，繁星不一樣欸！我三科就45級分了但在第一志願高中校排只有10%
，我連在教授面前狗腿打嘴砲畫大餅，讓他評估我能不能成為好醫生的機會都沒有。
你一直忽略入學學科能力，強調考上醫科「後」人人都有機會成為好醫生，有沒有想過這
管道會排擠到擁有更佳學科能力以及你所謂「好醫生潛力」的學生進醫科的機會？如果你
還是覺得很公平很合理的話，等你小孩面對這種被繁星擠掉名額的處境時，記得原封不動
講給他聽。
在面試時比一般學生更能展現出所謂「好醫生」特質
有問題的是制度，虐他沒什麼意義。而且你的想法好奴喔～～那看繁星這荒謬制度不順眼
、卻對考醫牙沒興趣的人只能閉嘴看他們摸魚打混一帆風順了484？難怪小島不會進步QQ
不然你說說，怎樣的人有資格修改繁星的規則呀？要繁星出身的人嗎？
※ 編輯: musicaledio (110.26.132.65 臺灣), 04/29/2021 19:00:33
進行的，這樣有比較厲害？
你跟上面那個ck一樣，都已經是醫學生了反嗆的點還是不外乎「等你們考上再來嗆、反正
你們也考不上、考不上醫牙的局外人通通閉嘴」。我就問你們，今天波波問題也是所謂合
法的正常管道，你們完全沒意見？
人生真的難、受薪階級真的難
但你扯遠了，這種不公平的事情更需要有人出聲
那當然，醫生可是台灣受薪階級的頂點，少數努力就能達到的，名額又有總量管制不斤斤
計較不行呢
波波從頭到尾都有問題，這篇只討論入學的前端，我拿來類比繁星也只是前端，也就是入
學資格不公平的部分，沒人跟你講進去讀、畢業的事情，你不要為反對而反對硬要扣上瞎
扯的帽子
※ 編輯: musicaledio (61.218.61.98 臺灣), 05/06/2021 16:42:13
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