運安會今天上午公布了太魯閣事故的事實資料報告,從兩百多頁的報告看來,#徒具形式的工地安全管理及監理 與 #完全廢弛的工地安全控管,讓人膽戰心驚。
從發包單位臺鐵到監造、施工單位,太多便宜行事,太多虛應故事。儘管分析與調查報告尚未出爐,現階段揭露的事實,已經讓人怵目驚心。
以下是事實資料報告的部分摘要:
⛔徒具形式的工地安全管理及監理:
臺鐵局:開工前未告知廠商危害風險
聯合大地(設計、監造):施工便道未設置防護設施
東新營造(施工):未施作瀝青混凝土鋪面、工程車輛違規停於便道斜坡
➡施工便道為臺鐵局既存之道路
◼ 工程前,施工便道未設置安全防護設施及管制措施
◼ 工程期間:#混凝土預拌車2次打滑/設置警示旗
⛔相關設施設置有無缺失紀錄?
➡從2019年開工至發生事故,所有的查核與督導,皆「無相關設施設置缺失之紀錄」,然而,查核人員曾對加裝護欄做出提醒。
◼勞安室查核人員:施工便道轉彎處加裝護欄
◼東新營造安衛人員:至少要放鈕澤西護欄
➡然而,面對查核人員的提醒
◼臺鐵及聯合大地:#未回應
◼東新營造:#未編列預算
⛔完全廢弛的工地安全控管
➡門禁及時間管制:
◼東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫 #無門禁管制方式
◼臺鐵稽核_門禁管制紀錄、#未落實工區進出管理
➡施工人員訓練及現場管制:
◼東新營造任用非法移工_無安衛/勤前訓練
◼事故現場綁鋼筋作業人員均無工作證
➡現場施工申請及通報:
◼臺鐵未規範施工廠商每日進場前通報
◼東新營造於事故當日逕自進入工區作業
➡重型機具管制
◼東新營造工地主任及移工皆無挖掘機證照
◼臺鐵稽核發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業
➡圍籬或現場防護設施
◼臺鐵招標須知/聯合大地設計圖及預算書 #無施工便道防護設施
➡緊急通報處置
◼東新營造有借用臺鐵行調無線電
◼#現場未明列臺鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話
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▎交通沉痾代價痛,工安改革何時動?
台鐵太魯閣號遭包商工程車滑落撞擊的意外,造成台鐵史上最嚴重、目前共51死178傷的火車事故慘劇。事發至今一天有餘,第一時間全國上下都以救災為先,共同為傷者與罹難者家屬祈禱,也為不幸身故的死者默哀。
但國人也要忍不住質問,這樣的悲劇是如何發生的、誰該負責?如何減少未來再次發生意外的風險?
一個包商工地主任的「無心疏失」,卻釀成如此大規模的傷亡事故,難道其中沒有任何管理問題與系統性風險該檢討?
檢視整起案件背後的問題以及各方提供的資訊,虹安發現這起火車事故背後實在有太多被忽略的結構性沉痾與原本可避免的問題:
1⃣️廠商紀錄不良、工安品質堪慮:
台鐵發包廠商「義祥工業社」的負責人李義祥過去已有諸多不良紀錄,包括2007年涉嫌圍標自強外役監鋪設琉璃鋼瓦標案、2008年違反政府採購法被花蓮地院判刑6個月易科罰金、2014年偽造承包工程當中用以維護工安的圍堰照片及施工日誌,今年2月才三審定讞被判有期徒刑6個月,以及2014年其員工駕駛疑似故障的工程車而跌落山谷身亡。但這樣的公司負責人卻在5年來透過不同公司名稱(義程營造)拿了政府金額高達2億元的19個工程標案,義祥工業社5年來更有15筆違規開罰紀錄。
#為何這樣的問題廠商還可繼續承包政府工程?
#政府的稽核與評鑑機制是否已經失靈?
2⃣️鐵路局監督與品管責任勿逃避:
無論是以國家治理責任或企業管理QC品質控制的角度檢視,儘管今天出問題是承包商,包括監造都有責任,發包與管理稽核的鐵路局又怎可卸責?竟然還傳出台鐵內部有幕僚建議將責任推給承包商和監造商,以降低台鐵的責任與負評等訊息,人民絕對難以接受!
台鐵應該嚴正面對自己的管理疏漏並大刀闊斧改革。舉例來說,有曾擔任工程品管人員的網友在PTT撰文指出,由於政府評鑑流於形式、中小型維修工程案利潤低,業界管理能力和安全紀錄好的營造廠不太會投標這類小工程案,因此大量工程流標後,時常又會回頭放寬審核標準,導致承作廠商品質參差不齊。而勞安及安全衛生管理費用編列佔比也過低,更遑論進階安管設備的編列。
#台鐵是否有針對各個工程案件的工安品質做好把關?
此外,造成此次事故工程車所屬的「#鐵路行車安全改善六年計畫」,該工程標牌顯示今年1月20日就該完工,卻產生延宕狀況施工至今,是否有廠商趕工鋌而走險造成風險管控失靈?台鐵指出是因水土保持問題申請展延,但就連展延申請程序都仍在進行中,為何仍可施工?難道台鐵都要推說這全是承包商的問題?
3⃣️台鐵局長無人敢當,徒增管理風險?
自從2018年普悠瑪號事故發生後,台鐵局長換人做,而前任局長張政源今年1月14日退休就由交通部次長祈文中代理至今,這一代就是三個月,至今懸缺。根據媒體報導指出,台鐵因為事故危機不斷,局長人選不但沒人敢推薦,更沒人敢當!然而無人敢領導、推託怕事的態度,就能讓意外不再發生?還是反而造成風險的增加?台鐵人事任命的延宕與推諉不前,這個政治責任請問是誰要來扛?還敢說有政府會做事?政府到底在哪裡?
#沒政府敢扛責?
相關問題可能還有很多,有待大家共同討論與挖掘。虹安在這裡想就目前看到的情況提出簡要的建議與解方:
1⃣️ 落實廠商品管、工安品質重新檢視:
當政府體系保護自己、保護廠啇,都不得罪人就都不會真正面對問題。嘗試把問責推給法律,但司法是「無罪推論」,除了蒐證不易,官員更不會積極尋找罪證,以免牽連自己的責任。最後當法院無法判罪,厰商就可以號稱「還我清白」,繼續投標、承包政府的工程標案,也持續放任工安風險蔓延。
台鐵以及行政院公共工程委員會,應限期內提出過去十年內有有紀錄不良、工安問題或有訴訟爭議之政府工程得標廠商名單,甚至是換個名字就捲土重來投標、承作政府案件的不良廠商名單,都應該要逐一檢視並重新審核,並徹底稽查進行中工程之工安及工程品質,以維護國家公共工程品質及人民生命財產安全。
2⃣️ 職安與工安風險態度的檢討與落實:
我國已是發達經濟體,但多次的事故意外不斷發生,顯見台灣營造產業對於工安意識的輕率亟待改進,包括我國的《職業安全衛生法》當中稽核措施與罰責過輕、職安人員待遇不足且不受工地友善對待等問題都持續為人所詬病。
台灣的營造設計法規與安全要求,到了工地現場變成一份份需要簽名與打勾的文書表格,但究竟有多少真正落實?此次意外,無論是學者專家或相關從業人員都指出 #肇禍工地旁未設置安全圍籬 是一重大疏漏。即便台鐵指出在圍籬安全和防護設計合約都有規定要做,但承包廠商就是沒做,竟還曾是有圍籬造假前科的廠商,一再知法犯法、相關條文形同虛設,為何台鐵與廠商對於安全設施的落實與稽核如此漫不經心?
當年普悠瑪案提出的上百項改善計畫,今天又落實了多少?
一時貪圖方便的心態「車子停這裡一下沒關係」,在缺乏有效規劃的安全管控措施下,就輕易引發死傷如此巨大的災難。我們從工安意識的提升到相關法規的檢討落實,還有非常多要努力。
3⃣️ 安全措施的增加與落實:
此次意外後,許多人舉歐美或日本的工地安全及現場管理為例,認為台灣應可效仿,包括制度面的日本 #職業安全衛生管理體系,有效降低了一半的事故死亡率、全員責任式管理機制與重度的事故罰則,到器物面嚴格規範的現場施工設計與工地周邊安全防護等。勞動部早在2018年就有相關研究報告指出仿效日本工程安全輔導做法,可有效改善我國營造業工程安全、降低職業災害。
回到此次意外當中的情景:
a. 台鐵對於鐵道周邊沿線的淨空以保障行車安全負有明確責任,那麼靠近鐵軌的工地及道路邊坡,是否有規範停放各類車輛、工程物資如何堆放及危險物品放置處的明確規範或禁令?
b. 台鐵對於鐵路周邊工地現場的實時監控顯有不足,未來包括台鐵與行控中心的聯絡,是否能運用大數據資料與AI管理,交叉比對各項即時數據與影像,掌握列車行進時周遭工地的動態並回報給行控中心與列車駕駛,增加風險管控程度與駕駛反應時間?
c. 對於學者建議台鐵應效仿日本鐵路及我國高鐵在特定路段設置異物入侵系統警示來車,政府是否願意採納並儘速編列預算?
d. 此次意外傷亡巨大,有意見指出可能為緩解疏運需求而增加販售站票有關,太魯閣號每節車廂至多15名站票,意外發生時站票乘客遭拋離受傷風險更大,未來是否重新檢討站票販售機制?
以上種種從注重工程安全意識的重新建立、工安稽核與廠商品管制度檢討到鐵路及工地安全措施的增強,其實有許多都是長年累積下來的積弊陳痾。一次次的慘痛傷亡不斷提醒國人,我們還有很多事沒做,或者沒有做好。
虹安誠摯希望,我們不該一次又一次經歷這樣慘痛的教訓、付出如此多珍貴的國人同胞性命,卻一次又一次在輕忽風險、疏於做出改變當中等待下一次悲劇降臨。
願罹難者安息,也持續為生者與家屬祈禱。但在祈禱以外,我們還可以做得更多、做得更好。
當救災告一段落,檢討與改進的腳步刻不容緩!
#文長因為語重心長
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【工務處人事處綜發處業務報告檢討|工程之外重要的事情們!】
11月9日(一)是工務處與人事處、綜合發展處的業務報告,我和工務處除了討論道路品質和挖掘勘驗等工程議題,更該從友善和生態的觀點出發,加強無障礙空間、樹木保護以及公用路燈光害等檢視機制。
和人事處討論到公務員課程增加性平與樹木保護流程與知識。綜合發展處主要集中在資訊安全的建議上。除了工程之外,公部門還是要從更多更進步的觀點來做更全面規劃,才能讓基隆成為一個硬體進步而軟體也進步的友善城市。
#工務處
🖥影音:https://vod.kmc.gov.tw/k_video/video/1091109DR_0.mp4
✍#麥金路提升道路品質計畫總檢討
麥金路是安樂區居民主要的通勤道路,從2018年申請到相關經費開始設計,進行管線共管、路平與人行道平整的工程,市府也宣示達成2年內禁挖的示範道路水準,已經在今年10月底完工。相信大家有感受到整體路平的改善,但基於整體工程還是需要改善的狀況,我也一併提出請工務處除了工程的執行外,也可以更注意到排水系統改善、行道樹保護、無障礙友善的建立等。
🌳行道樹不當修剪一再發生
前情提要:https://npptw.org/BQlI8S
行道樹不只是肩負城市小型生態的功能,更是提供樹蔭和綠資源的重點,若樹木被不當對待如植穴過小、不專業的過度修剪,不當修剪、拉扯樹皮所造成的傷口會讓細菌容易進入樹木、植穴過小造成樹木根系發展不全,會造成樹木體質弱化而有在風災時有公安疑慮。
麥金路的行道樹修剪工程在今年6月底被民眾陳情約有10棵樹木過度與修剪的狀況,後續發現有未依照相關法規向審查單位做「修剪申請」的狀況,我們當下也展開協調會,要求工務單位和包商應該完善修剪申請等作業程序,但後續8月底又發現施工單位對10棵行道樹進行大幅度修剪而未送申請的狀況。
除了依照一般常規性的作法──與包商簽訂保活一年的契約,根本無法保護行道樹被好好對待,我再一次要求工務單位必須完善修剪流程,另外,也應該將修剪與移植引入園藝專業,未來若林務局的契約規範與流程確立後,也必須要求廠商遵守契約並完善樹木保護的責任,為樹木打造友善的生活環境、市民也才能享受到舒適的綠蔭。
👩🦼不夠友善的無障礙空間
前情提要:https://npptw.org/BQlI8S
此次麥金路的改善工程屬於前瞻基礎建設的提升道路品質計畫,推動目的是「透過公共建設與友善環境規劃,重新定位社區空間服務機能以健全基礎公共空間與 無障礙設計」因此,建置無障礙友善通行空間是這項計畫的重要目標,麥金路的幾處人行道改善也希望能讓輪椅族可以好好使用人行道,不過在麥金路薑母鴨附近因為原本建築高程關係,而設計成兩層的人行道,若要輪椅族要上下兩層,就只能使用由薑母鴨這一側的斜坡,另外是下層的寬度過窄,而很容易影響輪椅族搭乘無障礙車輛的方便性。無障礙通行環境本身是讓輪椅族享受友善便利的通行與乘車環境,未來會也有越來越多的無障礙車輛,希望工務單位把以此重要的目標,盡力改善目前設計上不友善的狀況。
💦側溝排水改善
我也發現麥金路新做的人行道採用側溝設計,但是在短時間較大雨量下,人行道側溝排水不及,造成路面多處積水,影響機車行車安全,尤其在富景天下的公車候車亭旁的人行道容易積水,等車民眾被經過車輛濺起的積水潑到。就我們所知麥金路這次的改善並不含排水系統,我也建議工務單位要釐清積水的問題──是因為引流還是路側側溝設計的關係(甚至是整體排水系統最大能承受之雨量)──並來協助改善的指標,讓雨天人車通行更安全。
🚧道路挖掘權屬統一
目前管線單位要挖掘公有道路,是需要到基隆市道路挖掘系統登錄,目前工務處也在進行系統改善。然而,在道路維管責任與釐清上,還是有三項管理法規未統整的情形,三項法規用不同的標準──兩個是材質、一個是寬度──來區分工務處與區公所維管道路,我也希望工務處來協助統整法規並統一分工基準,以免每次遇到道路維護管理都需要花很多時間釐清權屬單位。
我也特別以「挖掘後沒勘驗而沒及時補上標線,造成民眾權利損失的案子」來提醒工務處,遇到如下水道範圍較大、期程較長的工程,要改善勘驗程序,以確實依照程序、落實勘驗,即時檢測到路面回復的狀況,才能確保道路品質。
💡降低能源浪費與光害
公用路燈若未經審慎評估而設置,很容易導致光害──夜間生態被破壞、動物生理機制與造成人體健康問題等。在路燈的設置上,我們很容易陷入二元對立的問題:很暗和全亮、危險與安全。
但《市區道路及附屬工程設計規範》中其實有規範到路燈在不同區域(人少或車流少)會規範不同的趙明輝度。目前暖暖與中山區已經裝設超過八成的智慧路燈,但現在卻全數關閉調光功能,我建議工務處應盡快建立裝設路燈的機制,並提供不同的工具,例如可以使用低色溫路燈,而人行道照明可以使用矮燈柱減少散射,產業道路可以多使用反射的指向條,讓路燈的裝設不是只在裝與不裝的二元對立中,而可以建立機制搭配善用工具來減少光害與能源浪費,更有效進行路燈的裝設的評估與管理。
⚡️能源轉型:節電政策的下一步
這次業務報告,針對每一個局處我都會詢問 #能源轉型 的業務,工務處更不用說,因為工務處是節電、節能相關業務的主責單位,也是本市能源轉型是否能夠好好推動跟成功的關鍵。上週我在社會處業務報告時己經跟社會處吳處長討論過關於「能源弱勢」(普遍定義:一個家戶的「能源支出」占比超過全戶所得10%)的問題。
💡與社會處討論「能源弱勢」:https://tinyurl.com/y5wqvoao
我認為要改善能源弱勢的現象,必需由工務處主導、社會處協力,讓我們從「協助弱勢家庭取得(價格低廉但可能非常耗電且危險)的電器」,轉換為「弱勢家庭需要怎麼樣的(有效、節能、安全的)能源服務」,來降低弱勢家庭的能源支出的佔比,並提升用電安全,避免持續使用效能不佳、耗電又危險的電器,反而花更多錢付電費。
社會處長已經答應會進行研議,我希望工務處能夠以專業和經驗,以及節電、用電安全的知識來規劃。例如,可以結合社區節電種子、低碳社區的業務,在拜訪弱勢家庭時同時進行「用電健檢」,來改善家戶用電狀況或傳授安全用電、節電知識,或與社會處討論如何來強化家電汰換補助的計畫內容。
➡️工務處長回覆:麥金路的行道樹的確是有這個疏失,未來會研議保活的期限並調整契約,而排水的狀況會來調整引流板與加設洩水孔。道路挖掘的問題首先會以新系統並搭配大型挖掘工程的程序檢討來改善。光害則希望有產發處相關的盤點經驗或示範點來做嘗試。而在能源轉型的部分,目前工務處有對用電大戶做能源診斷,處長認為協助能源弱勢進行能源診斷服務是可以思考的,學校也可一併納入,後續會跟社會處合作並討論如何挹注資源。
#人事處
🖥影音(人事處、綜發處):https://vod.kmc.gov.tw/k_video/video/1091109DR_1.mp4
❤️公務人員培訓:性別平等相關課程
針對公務人員培訓提升性別平等、多元性別主題,我一直持續在議會提案並跟市府建議,非常感謝人事處,今年舉辦了共有兩百多位公務同仁參與的三場性別平等主題課程,我認為這對性別平等業務的推動非常有幫助。也感謝人事處將延續今年的規劃,在明年進行CEDAW的專班、認識多元性別及性別平權專班,以及性別平等電影賞析課程。
因此我提出,希望明年的課程中可以持續深化相關議題,並融入實務操作,以及第一線狀況理解及演練。同時,也希望人事處可以持續和深耕相關議題的團體進行合作,提供公務同仁們實用的課程。
🌱公務人員培訓納入樹木保護流程與知識
我從第3次定期會開始就用許多不當修剪的案例和各個單位討論如何強化基隆市行道樹、公有樹木的保護機制。尤其市府的許多單位的工程都可能涉及樹木修剪,包括進行人行道改善工程的工務處、維管產業道路的產發處、民政處和各區公所的零星工程,甚至觀銷處的步道工程都可能和樹木修剪相關。
除了建立相關機制,最重要的還是相關單位能夠重視行道樹修剪這件事。希望可以透過課程訓練加強各級承辦人對樹木的認識、並了解府內的資源與機制,進而達到保護樹木的目標。如都發處從去年開始舉辦樹木修剪工作坊,希望可以協助都發處擴大辦理,或是搭配民間團體會舉辦免費的樹木課程,我也建議可以由人事處整合這些課程資訊,並用公務人員時數來鼓勵工程相關的承辦人參加這些課程。
➡️人事處回覆:會持續與性別平等的專業團體來合作,相關課程明年的規劃會來研議融入實務操作的部分。樹木修剪的課程都有實數。
#綜發處
🖥影音(人事處、綜發處):https://vod.kmc.gov.tw/k_video/video/1091109DR_1.mp4
💻資安服務的全面測試
去年5月時,因為市府同仁誤點了勒索信件而造成市府內網和公文的損害,針對這個部分的宣導和演練是否有事前與事後的檢討,來加強市府同仁資訊安全的觀念。另外,基隆市府一直在進行行政院補助地方政府加強資安維護的服務建置,這個部分是否有相關的測試及早找出弱點?在汰換電腦方面,是僅有硬體還是會搭配軟體系統升級,以降低系統的弱點?
✉️公文交換系統修復工程進度報告
上一次定期會業務報告時,我和綜發處討論過因去年市府網站被勒索病毒入侵,造成公文系統損壞,使同仁難以查詢、連結過去公文檔案的問題,造成部分基層同仁辦公上的困難。當時,綜發處回覆我,部分公文還是必須以人工的方式協助查找,相關的資訊工程正在進行但有難度,無法回覆確切可以修復完成的期程。時間已經經過半年,我請綜發處說明,目前公文系統修復工程的進度以及未來的維運機制。另外,也希望開始建立各議員研究室的電子公文單位,加快公文交換效率。
✏️「司法院釋字第七四八號解釋施行法」施行後: 各機關表單、資訊系統、網頁調整
中央發布「配合釋字七四八號解釋施行法施行後,各機關表單、資訊系統、網頁調整參考指引」要求地方政府針對相關表單、填報系統和網頁進行合乎新法規定及友善的調整,感謝綜發處回覆在今年10月5日提報性平委員會通過結案。但在我們辦公室仔細檢視目前市府及各單位網站上提供的各填報表單,還是發現了需要改善的地方,以育兒津貼申請表來說,中央的指引建議應將「父、母」改成「申請人1/申請人2」,但我們目前不管是區公所還是教育處提供下載的表單中,在括號中還是以「父、母」來指引填寫。
另外,除了有關「司法院釋字七四八號解釋施行法」相關的友善調整外,我們也發現了很多需要與時俱進調整的部分,例如,我們在安樂區公所網站上下載到2020年9月上傳公告的社會救助調查表中,竟然還有「平地山胞」、「山地山胞」的勾選項目。(區公所已於11/9更新)原住民正名運動從1980年代開始,經過了那麼多運動前輩的努力和整體社會的進步,直到1994年憲法修正,我認為在2020年的今天出現這樣的內容是我們不能接受的。另外,現在已經不太使用「殘障」而多是使用「身心障礙」,仍然散見在各表單。我覺得有必要全面的來檢視各單位下載文件及表單內容,希望綜發處作為市府專業的資訊管理單位,在協助各單位網站更新時,也可以來統籌要求各局處進行檢討、更新,並撤下已經沒有在使用的表單。
➡️綜發處回覆:資訊科長回覆說針對資安防護都有進行弱點掃描,另外市府內部的電腦裝設若跟不上軟體系統的話會根本跑不動,因此會以硬體更新為主。公文修復的狀況正在進行。在表單調整的部分因為資訊科還是屬於技術人員,主要要支援技術,內容還是要以各單位為主來檢視。
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