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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

✅ 詳細全文在此，繼續閱讀～～
https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

【一覺醒來180】【如果是身高就好了】
目前最新消息是
紀州庵昨晚剛剛宣布閉館
閉館到何時似乎是看情形，換言之目前等於是沒有開放時間表
我的表定第一場新書座談（我自己一個人講）是在6/5紀州庵
這個薛丁格的新書座談目前會不會有呢？
不知道
大概還是在有與沒有之間
而且我覺得沒有的機率好像滿大的
但算了，沒關係啦，隨便啦←自暴自棄😂
無論如何病毒都要阻止我們的連結就是了（？
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剛剛突然想到，如果本週末大家想宅在家裡防疫的話
一不做二不休
我乾脆把《零度分離》書中首章〈再說一次我愛你〉
完整的全文1.5萬字直接全部貼上來啦
願意讀的朋友們宅著正好讀
（閱讀時間估計約25分鐘）
比網路書店的試讀部分都多一倍多
而且是完整的第一章整個故事
（我們只好來構建人與書的連結？）
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# 可以接受FB版面的人可以直接在這裡讀
# 可以存回自己的版面慢慢去讀
# 已經讀過的朋友們想分享感想也可以
# 配圖部分是當初在聯合副刊發表時可樂王的作品
# 想看比較好看的版面的人可以去鏡文學網站讀，我把連結貼在留言處
#以書連結
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3｜再說一次我愛你｜Say I Love You Again
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正如我們所知，起初，沒有任何人會將一代傳奇科學家、動物行為學家兼鯨豚專家Shepresa與「人類的未來」或「人類心智」此等議題連結在一起──起【初，她只是那個**能和鯨豚說話的人**而已。她生平的起點似乎不甚特別：西元2206年，Shepresa生於美國康乃狄克州一普通中產階級家庭，父母均為美籍華裔科學家，分別任職於康乃狄克大學（University of Connecticut）與輝瑞藥廠（Pfizer, Inc.）研發部門。她是家中獨女。十歲時，Shepresa的父母因故離異。這似乎對她造成極大傷害；她一度被確診患上嚴重的創傷後症候群。長達七個月期間，她保持沉默，拒絕說話，拒絕原先所有人際關係；不意外地同樣拒絕任何親友與心理輔導人員之關切。幸而她隨即復原。是的，根據她後來的說法，是海豚拯救了她──祖母帶她去看海洋遊樂園裡的海豚表演。那或許稱不上是全然愉快的經驗（「那真的太療癒了......我和所有的小朋友一樣喜歡牠們。但我那時已經夠大，不再像更小的時候毫無保留地接受這些了。」Shepresa 如此回憶當時的自己：「我很快開始質疑海豚能否從這些『工作』中獲得成就感......或者牠們終究只是得到一條果腹用的魚而已？」），但依舊帶給她相當程度的心靈撫慰。那對正經歷著生命中首次重大創傷的Shepresa何其重要。也正是在當時，她主動要求父母允許她茹素；並開始思索：如果她自己曾感覺遭受命運的冷遇，那麼動物們也會有被遺棄的感覺嗎？
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動物們是否擁有如同人類一般的情感？這是個再古老不過的爭論；同時也是後來被視為激進動保人士的Shepresa最初的智識啟蒙。第二次啟蒙時刻很快接踵而至──那是Richard Russell與母鯨J35的故事。事實上，於過去數十年間，無數閱聽大眾早已透過媒體聽聞Shepresa多次提及此一歷史事件，此一她宣稱改變了她一生的真實故事──西元2018年8月10日，亦即距今約250年前，北美洲西岸一仲夏傍晚，時年29歲的西雅圖機場地勤人員Richard Russell單獨走向停機坪，闖入一小客機駕駛艙，於未經航管許可下擅自將它開上天空。除了Richard Russell本人之外，這架設籍於地平線航空（Horizon Air）的90人座龐巴迪（Bombardier）Q400螺旋槳小飛機並無任何其他乘客。換言之，他等同於竊取或劫持或了一架客機，並以其自身為唯一人質。於長達75分鐘飛行期間，這位溫柔而憂傷的劫機者依賴於模擬飛行電玩中學到的有限知識獨自操控飛機，並始終與塔台保持友善通話。事實上，也正因為這些通話紀錄，人們才約略明瞭他劫機的原因（當然，自另一方面來說，人們或許從未真正理解他的犯案動機）。在這場突如其來的黃昏空域漫遊中，塔台航管人員以小名Rich稱呼他，持續耐心安撫他，試圖引導從未受過正規飛行訓練的Richard Russell成功降落。然而他顯然沒有活著回來的打算。某些報導節錄了他們之間的對話：
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> 塔台：我們只是想給你找個安全降落的地方。
> Rich：我還沒想降落呢。天啊，我想我不能再盯著燃油表看了，油用得太快了──
> 塔台：好了，Rich，可以的話請向左轉，我們會指引你往東南方向飛。
> Rich：我這樣得被判個無期徒刑吧？但也沒關係啦，對我這種人來說，那可能也不錯。我不想傷害任何人......我只是想聽你們對我說些好聽的廢話。你們覺得如果我能成功降落的話，阿拉斯加航空會不會給我一份飛行員的工作？
> 塔台：如果你能成功降落，我想他們會給你任何你想要的工作的──
> Rich：我知道有很多人關心我。他們知道我做了這樣的事，一定很失望。我該向他們道歉。我只是個壞掉的人......或許不知道哪裡有幾顆螺絲鬆了吧？（Just a broken guy, got a few screws loose I guess.）
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根據鯨豚專家Shepresa本人的說法，她始終清楚記得首次聽聞此一故事的情境：2217年初冬10月，她剛滿11歲，就讀於美國康乃狄克州榭蒂‧蘭恩小學（Shetty Lane Elementary School）五年級，父母已於一年前正式離婚。她剛剛對自己立下再也不理睬數學老師E. Bonowitsky小姐的誓言──前天她在課堂上指出她算式中的錯誤，然而她認為Bonowitsky小姐並未給她應有的尊重。這誓言後來僅僅維持了三天。但在那三天期間，她可沒閒著：她自行破解了教室的網路密碼；每逢數學課，她一面心懷怨恨，拒絕聽講，一面瞪大眼睛盯著自己視網膜上的植入式顯示投影，偷偷瀏覽網頁。
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「我就是在那時讀到Richard Russell和J35的故事的......」2248年1月，於接受台灣媒體Labyrinthos專訪時，Shepresa再次提及此事。畫面中，她與採訪者正重回康乃狄克州臨海的榭蒂‧蘭恩小學；芒草原上海風獵獵，變幻的光、潮浪與大片雪色芒花遍布；嶙峋怪石下，大西洋的海水升起又破碎，化為藍色與玫瑰色的泡沫。對於後來長期被視為爭議人士的Shepresa而言，那是個難言的，無比柔軟的時刻；因為在與塔台的通話中，劫機者Richard Russell主動提到了那隻虎鯨。是的，虎鯨，又稱逆戟鯨或殺人鯨；那是當時的另一則新聞──海洋動物學家發現，一隻編號J35的母鯨在自己的幼鯨寶寶甫出生即告夭折後，背著牠的屍體，與之相伴，在廣漠的北太平洋中迴游了整整十七日，歷經長達一千六百多公里的哀悼之旅後方才放手，任屍體沉入深海，隱沒入無光的黑暗中。記錄顯示，於劫機者Richard Russell的最後航程中，他曾向塔台表示想去看看那頭悲傷的母鯨：
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> 塔台：如果你想降落，目前最好的選擇是你左前方的那條跑道。或普吉特海灣──你也可以在海面上降落。
> Rich：你和那裡的人說了嗎？我可不想把那弄得一團糟。
> 塔台：說了。我，還有我們，所有人都不希望你或者任何其他人受傷。如果你想降落──
> Rich：但我想知道那條虎鯨的位置。你知道嗎？就是那條背著她的寶寶的虎鯨。我想去看看那傢伙。
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數學課堂上，11歲少女Shepresa就此得知了Richard Russell與母鯨J35的故事。據報導，在這長達一千六百公里的哀悼之旅結束後，研究人員原本對母鯨J35的健康狀況感到憂慮，但隨即發現牠看似活動如常，並未過渡自溺於喪子的哀傷中。那是二百多年的21世紀初葉，理論上，人類對此類海洋動物的了解與現在完全不可同日而語；然而Shepresa不厭其煩描述此事對她幼小心靈的震撼──教室中她將這則故事看進眼底，四下無聲，淚水暈開了光線，周遭景物如鉛筆素描般無限退遠，然而視網膜上的幻影卻無比清晰，彷彿心象，彷彿有人在她腦內深海中對她低語。許多年來她在公開場合多次引述此則古老報導中一位網友的短評──「我們總有未竟的夢想，無法付出的愛」───「我可以確定就是這樣......」於Labyrinthos專訪中，Shepresa強調：「對，就是如此。**未境的夢想，無法付出的愛**──我完全認同。不，那不是悲傷......那不純然只是劫機者Richard Russell對母鯨的憐惜或同情，不是；至少不僅僅是共感於牠失去幼子的傷痛......不是。那是某種快樂，某種寧靜，某種幸福。我不知道人何時會有這樣的情感......」畫面中，海風吹起了她厚厚的黑髮，無數稜角分明的沙粒自她語音中剝落。「我們總在生命歷程中面臨各式各樣的傷害：生老病死，情感的無償，內疚、罪惡感，心懷不平，孤單面對際遇的隨機、凶暴與無理......我們總難免悲傷、憤懣、徬徨、恐懼；或者相反，因這些負面情境的消解而暫時感到喜悅......當然了，我必須說，動物同樣也會──許多人遲遲不肯承認這點；但我知道那不是這樣......」她稍停。「Rich......Richard Russell並非因為痛苦或恐慌的暫時解除而感到喜悅。那太淺薄了。那不一樣。我知道他的墜毀是世上最美麗幸福的死亡......然而正因為人類的妄自尊大、自以為是，我們不肯正面承認這樣的情感，不肯承認那其實暗示了人類或動物心智最好的可能性，最後的歸宿......」
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何為「最好的可能性」、「心智最後的歸宿」？對此，小女孩Shepresa似乎從未懷疑。許多嚴謹的科學家主張不應率爾將動物的某些儀式性行為（例如母鯨J35長達一千六百公里的哀傷巡遊；例如象群們對死去母象遺體的「瞻仰」）視為動物具有意識或情感的證據，因為其間難免存在太多尚待實證的環節。然而針對此類說法，Shepresa 向來嗤之以鼻。「我不是說他們的『嚴謹』是錯的。不是。」她在各種場合重複強調：「科學原本必須嚴謹。但這件事與其說是個科學上的爭論，不如說根本是個語言問題。動物當然有意識、有情感──幾千年來人類親眼目睹這麼多證據還不夠嗎？我們頂多能說：對的，動物所擁有的意識或情感，不見得與人類『近似』或『相同』......所以說，我們確實不宜直接斷定牠們擁有**同於**人類的情感──在這層面上，這句話是正確的。但即使是在那時，在我們對動物遠不如今日了解時，我們也早該承認，動物毫無疑問擁有牠們自己的心智......」
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「像──維根斯坦討論過的語言問題？」2269年，Shepresa 63歲冥誕後不久，距她首次發表那五篇震驚世界的論文整整22年後，德國柏林近郊，我首次與Shepresa 的獨生子Mike Morant會晤，聽他轉述他母親此一早年看法時，我如此提問。「她的意思是，類似維根斯坦的概念──許多哲學問題，其實只是語言問題？」
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「對，就是維根斯坦。就像維根斯坦說的那樣。有些科學問題，本質上也只是語言問題。」Mike笑得爽朗。「你的反應居然和我完全一樣......」
「嗯？」
「我的意思是，我曾向我母親提出過一模一樣的疑問。她的回答是，她小學時就想過了；然後她接著說，你想想，維根斯坦多久以前的人了？居然有那麼多人到現在還在爭論這個問題......」Mike稍停，看了我一眼。「她說，你看，人類就是這麼笨，怎麼可能會比鯨豚聰明？」
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我想到了濠梁之辯。那是中國古代哲學家莊子與好基友惠施之間的爭論。是啊，你不是魚，你怎麼知道魚很快樂呢？你不是我，你怎麼知道我不知道魚的快樂呢？你不是動物，你怎麼知道動物有沒有屬於牠們自己的「心智」呢？但我想有許多事本質皆是如此──例如，如何令加害者等量承受被害者的痛苦？是的，時至今日，我們必須承認，許多時候，人類文明社會的基礎共識依舊不出「以牙還牙，殺人償命」的範圍；我們與西元前二千年漢摩拉比法典的時代其實相去不遠。那或許正是人類此一社會性物種的基本規則吧？如此大腦，這樣的中樞神經系統，搭配群居性文明，為了維持群體秩序，必然形成以「以牙還牙」為思想核心的律法。聖多瑪斯‧阿奎那（St. Thomas Aquinas）筆下的**自然法原則**，或許是數學上、文明結構上的必然？問題在於，如何「以牙還牙」？如何於兇手身上產製同於受害者所承受的，**等量的痛苦**？
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答案很明顯：事實上，等量的痛苦從未真實存在，因為對任一相異個體而言，痛苦與快樂必然是客製化的。個體們終究擁有彼此相異的，無法與他人共享的感官強度與個人體驗；而更為巨大的鴻溝則存在於人與動物之間。事實如此斬釘截鐵：因為我們並非動物，是以我們原本便無法體會動物的感覺；同樣地，我們永遠難以確證動物是否擁有所謂「心智」──至少我本以為如此。
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我本以為如此。我們都曾誤以為如此。然而我們全都錯了。一整個時代的人，全都錯了。但請容我為自己辯護：這是非戰之罪；未能親訪Shepresa本人並非我個人失誤──這顯然牽涉某些不可抗力因素。作為一位鯨豚生物學家，她原本不應如此聲名大噪。2223年，17歲的Shepresa 考入麻省理工學院，主修動物科學；2229年，年僅23歲的她以海豚中樞神經系統演化史相關研究獲博士學位。她的求學生涯堪稱一帆風順──除了因天賦極佳而深受師長賞識之外，她的人際關係似乎也極為圓滿。她待人有禮，親切熱情，不吝於與他人分享資源，對一切挫折皆樂觀以對。幾乎所有曾與她共事的人都對她持正面看法。說她是動物科學界的「零負評女神」，亦不為過。就我們所知，至少在當時，童年裡那長達七個月的沉默失語似乎沒有在她往後的人生中留下任何痕跡。（啊，這像不像是母鯨J35在那一千六百公里遠的，漫長哀悼後的奇蹟復原呢？）然而詭異的是，這何其類似於當年啟發她親近鯨豚、走向海洋的Richard Russell──毫無疑問，劫機者兼自殺者Richard Russell在各方面都是個一般意義上的「好人」──他待人溫柔和善，熱心助人，擁有再正常不過的社會連結；同事們公認他為人善良正直，工作認真負責，且事發前未曾表露任何負面情緒，也未有任何相關蛛絲馬跡。他的家人則表示他與妻子感情親密和睦，婚姻美滿，既不憤世嫉俗亦無憂鬱徵候。他是忠誠而負責的丈夫，關心父母的兒子，溫暖慷慨的友人，鄰里街坊的好鄰居......然而所有這些，都未能阻止他浪漫絕決的自毀；一如無人能阻止Shepresa對鯨豚的偏執與愛。2234年她與Bertrand Morant結褵；2236年，30歲的她生下長子Mike Morant，同時自伊利諾州羅德理格茲學院（Rodríguez College）轉職至美國西岸西雅圖華盛頓大學（University of Washington）任教。十年後，2246年，時年未滿四十的鯨豚科學家Shepresa發表了她生命中第一個震驚世界的研究成果──**她宣稱她破解了虎鯨的語言**。
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「**母愛**是個令我感覺非常矛盾的概念......」首次採訪中，Shepresa的獨子Mike Morant（他長年旅居德國柏林，於市郊Sachsenhausen納粹集中營遺址附近一所中學擔任英語教師）如此向我談及他母親。「對， 我小時候不常見到她。她確實就是一般人知道的那種工作狂的樣子......每日早出晚歸；許多時候她必須出海追蹤鯨豚，一去至少幾個月。」Mike的眼睛黯淡下來。他身材清瘦，長手長腳，一頭淡黃色茂密鬈髮，嶙峋的臉和顴骨，一雙神經質的眼睛。他說話時似乎總有些習慣性傴僂，帶著曖昧的憂傷。「她沒有花太多時間在我身上......」他苦笑。我們正漫步於Sachsenhausen集中營外的鄉間道路上，鐵絲網於灰色石牆上攀行，腳下礫石摩擦，冰冷透明的光線自周遭穿行而過。
「你恨她嗎？」我說：「就你的感覺而言──」
「對。我當然恨過她。」Mike Morant凝望著遠方正隱沒入暮色的天際線。「她對婚姻也並不用心。她和我父親的婚姻失敗，我想多數責任在她身上。但我知道她是個『好人』......她的研究夥伴、實驗室團隊、她的學術界好友、她的學生們，全都愛她。」他稍停半晌。「當然了，我相信那些鯨豚們──她其他的『孩子』們；也都愛她.....」
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一位母親能否真正讀懂自己的孩子？對Shepresa 與她的虎鯨寶寶們而言，這完全不是問題。她關於虎鯨語言的論文共計五篇，於2246至2247年間陸續發表於包括《自然》、《細胞》在內的三種權威期刊上。這是史上首次有人宣稱成功破譯其他物種的語言。不意外地，虎鯨語言以波形與頻率之排列組合呈現意義；但令人印象深刻的是，Shepresa先是細膩區分了虎鯨的**歌唱**與**日常語言**，接著又在日常語言中解析出了明確的文法規則。這原已前所未見；但更令人驚異的是，這套文法規則中，居然包含了海水溫度與海流速度的變項。
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「乍聽之下，這完全匪夷所思──」於2261年首播的世界國家地理頻道（WNGC）紀錄片《聲與愛之形》中，時任中國北京師範大學講座教授的動物學家黎玉臨如此表示：「是啊......我記得第一時間裡學界其實非常懷疑。打個比方，這相當於告訴你，人類說話時，可以因應空氣濕度與溫度之變化而改變發音，以求傳達精準。這怎麼可能呢？」訪談中，這位中國演化生物學泰斗如此回憶這位他執教於麻省理工學院時的得意門生。「但當解剖學證據出現後，科學界由懷疑轉為驚嘆。這成就太不可思議了。太驚人了。」
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關鍵的解剖學證據於第五篇論文中出現。Shepresa與廠商合作，以訂製的**研究用類神經生物**植入虎鯨之中樞神經，成功截獲關鍵證據──當虎鯨發聲時，其大腦語言區神經細胞與職司海流偵測之部位有著固定模式的連動。Shepresa將此固定模式歸納為39種，並逐一指出這39種模式如何與語音的波形、頻率和文法產生關聯。結論是：一頭成年虎鯨的語言複雜度，約略等同於一15歲人類青少年；而在某些特定方面（例如對海洋環境、洋流、水溫與色彩的理解與辨識，以及**某些謎樣的、人類並不熟悉且未獲實證的情緒反應**，其語言程度則可被確證為超越人類甚多。「請看看你的手。」她甚至在論文註解中語帶譏誚：「請寶愛、珍惜你的手，這雙拇指與其餘四指可對握持物、可勞作的手──要不是這雙手，要是虎鯨擁有的是手而不是鰭，人類幾乎確定無法稱霸地球；因為一頭虎鯨的心智能力很可能超越你甚多。牠們比我們更高等。」
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一夕之間，Shepresa 聲名大噪。無數邀約如雪片般飛來，而她的後續舉動則將她推向一難以測知且無比凶險的未來。這確實令人意外，因為此前從未有人將她定位為「激進動保人士」或「激進素食主義者」；而事實上，她也未曾公開提出任何與此有關的政治倡議。「對，所有人都嚇呆了。」Shepresa的獨生子Mike Morant如此描述：「包括我的父親。後來他告訴我，在此之前，他唯一聽她提起過的相關說法，也只是輕描淡寫地說『鯨豚確實比人類聰明』而已......」
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那時獨子Mike Morant年僅九歲。他始終清楚記得母親以他完全陌生的形象於媒體全像畫面中現身的情景。由於缺乏陪伴，他與母親從來並不親密；即便如此年幼，敏感的他早已察覺自己與母親之間的鴻溝。「我後來有種說法，」Mike Morant自我解嘲：「我說，我和她的關係要不就是『溫柔的疏離』，要不就是『彬彬有禮的親密』......」
「是嗎？你還那麼小......你小時候就對你那麼冷淡嗎？」社區球場邊，孩子們嬉鬧著彼此推擠，一顆足球跳呀跳地滾到我們面前。
「噢不，沒有。沒有。那時候......嗯......」他遲疑起來。「對，嚴格來說，我們不親，但那並不代表我對她有什麼嚴重的負面觀感。負面情緒是後來的事了。」Mike解釋，當時的他對母親孺慕依舊；然而母親的公開說法卻完全把他給嚇傻了。「我和父親在家裡看她上電視受訪。她居然說，人類這種肉食者社會根本徹底養壞了所有小孩，而人類文明本該受到大屠殺或種族滅絕這樣的懲罰......」
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何以人類需要受罰？因為懲罰人類對文明有益，對地球有益；而被這低素質文明養壞的小孩們則一點也不值得同情──這是Shepresa的基本論點。平心而論，她的某些論述並不新鮮──例如她主張人類食肉是極不文明的殘忍行為，其罪堪比納粹大屠殺。「動物們當然擁有心智。我就不再重複那些一百年前老掉牙的論點了。」Shepresa 如此強調：「我要說的是，第一，現在，就是現在，我們已然聽懂了虎鯨的語言，我們可以，也應該和牠們溝通。第二，我們用在虎鯨身上的那些研究用類神經生物，其構造、其運作機制根本和人類大腦非常類似。那實質上就是以人類大腦為模版──而現在這些類神經生物能幫助我們理解動物。一些非我族類的動物。」攝影棚白色燈光下，Shepresa的表情扁平而嚴厲。「所謂『非我族類』。你知道這什麼意思嗎？意思就是說，我們和牠們的中樞神經樣態非常類似，甚至能透過這些類神經生物彼此互通。告訴我──對，看著我的眼睛：你認為我們真有權利圈養牠們、屠殺牠們，然後若無其事把牠們的屍體吃掉？」
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Shepresa 的尖銳毫無意外引起軒然大波；但她並未就此退卻。數月間，她持續發聲，起手無回，變本加厲，且對動物的同情似乎漸漸延伸為對人類的憎惡。「有些人認為蜥蜴的中樞神經構造極其粗陋，魚、豬和雞的中樞神經也太過簡單，簡單到僅具備求生與繁殖功能，不可能有所謂情感或意識......」2248年3月，於接受英國BBC《世界大運算》新聞節目直播訪談時，Shepresa 再度語出驚人（顯然令主持人尷尬不已）：「我也不再重複批評這種看法多麼自我中心了。我要說的是，人類嬰兒或胚胎的中樞神經根本就比太多動物還要簡陋，事實上，他們比豬更缺乏『意識』。然而殺豬被視為理所當然，殺嬰卻是文明中最大的禁忌。為什麼？很簡單，那只是人類這個物種的**自我保護**而已。人類竟發展出了如此自私自利的文化......」
「那......殺狗呢？」被嚇壞的主持人勉強擠出一句話。「人類真那麼自私？但那些虐狗虐貓的傢伙同樣受到大眾譴責......」
「殺蟑螂呢？殺蚊子呢？」Shepresa很快反駁。「殺蟑螂、殺蚊子也受大眾譴責嗎？你覺得呢？說來說去，一切無非以人的喜好為唯一標準。貓貓狗狗長得可愛，所以人類放他們一馬。蟑螂蚊子長得醜，惹人厭，所以人類毫不留情。豬呢？牠對人類有用，所以留著殺來吃。
「但從另一方面來說，人類的惡劣也並不意外──記得佛洛伊德的《圖騰與禁忌》嗎？」她進一步挑釁。「當然，這樣的黑暗與自私同樣存在於人類群體內部。記得上次被同事陷害的感覺嗎？記得那些明爭暗鬥、巧取豪奪，因蠅頭私利而毫不在意傷害他人的人嗎？記得那些以羞辱、貶低、霸凌無辜他人為樂的嗜血者嗎？記得那些發起戰爭、策動種族屠殺，摧毀一整個世代文明的魔頭們嗎？人類根本是咎由自取。這種文明，這種低級文化，如果有一天被滅絕，我一定會額手稱慶......」
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如前所述，Shepresa 原本恰恰是個在人際關係與社會連結上極為成功圓滿的人；也正因如此，她對人類偏激的敵視更令人意外。她迅速爆紅，瞬間毀譽參半；而她的言行則將周遭較親近者全數捲入一場始料未及的風暴中──當然，包括丈夫Bertrand Morant與兒子Mike在內。「我們開始察覺，總有人在監視著我們。」Mike Morant回憶，當時除了狗仔隊明目張膽於住家附近守候外，他也開始察覺周遭人異樣的目光。這令幼小的他既害怕又困惑。也正是在那時，他與母親的關係急速惡化──因為母親未曾帶給他任何受保護的感覺。
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「我想我是太脆弱了......」Mike Morant眼眶泛紅。「對，我太脆弱了。我很害怕。但我的個性使我也沒向父親求助太多。我太壓抑了。但我畢竟還是個小孩子啊......」他提到，母親和從前同樣忙於工作，早出晚歸；新開的戰場（動物權利）更嚴重壓縮了他們相處的時間。他感覺自己像一艘暴風雨中的孤單小船，慘遭遺棄。某次，一夜凌晨，惡夢襲擊，他驚醒下床，推開房門正巧撞見母親回來。他已超過三個月未見到她，怯怯喊了聲媽（惡夢的寒意猶在，母親竟已令他感到陌生不已）；而母親儘管臉上盡是疲態，意識卻依舊不知神遊何處，僅僅看了他一眼便不發一語轉身回房。
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「我知道某些更激烈的母親。我知道。」2269年12月，德國柏林Tempo e amore咖啡館，Mike Morant眼眶含淚，窗外側光的暗影正蝕刻著他臉上的紋路，幻變著深淺不一的痛苦。「比如那些蓬亂著頭髮，滿臉淚痕向孩子們嘶吼『都是你們，是你們在吸我的血』的母親。比如那些因過度疲累而心不在焉，將幼兒禁鎖於密閉車輛中轉身離去的母親。比如那些情緒失控，無來由搧孩子巴掌、扯孩子頭髮、拿菸頭燙他們、拿髮夾或筷子戳他們的母親......我知道她不是那種母親。現在的我也早已不再恨她。但那時，不知為何......我想她那時的態度更令我難受......」Mike哽咽起來，嘴唇顫抖，毫無血色。「我寧可她激烈斥責我或體罰我......在她轉身離去的那一刻，我想我已經知道，在我與她之間，所有的親密都結束了。」
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當然，始終懷抱著巨大使命感的Shepresa 並未停下腳步。2248年11月，她召開記者會，宣布啟動「忒瑞西阿斯計畫」（Tiresias Project），宣稱研究團隊將以五年為期，分階段達成**與虎鯨對話**的目標。忒瑞西阿斯是古希臘神話人物，天神宙斯賜予他聽懂鳥語的能力，他也因之而能預見未來。「我說過：我們已經聽懂了牠們的語言。」Shepresa 強調：「那接下來呢？答案是，接下來就是和牠們說話的時候了。這將是對虎鯨語言相關論述的再次檢證。在演化史上，自百萬年至數十萬年前，我們的祖先連續滅絕了直立人（Homo erectus）與尼安德塔人（Homo neanderthalensis）等其他類似人種，在地球上建立了智人（Homo sapiens）唯我獨尊的霸權，延續至今。如果人類與動物、與其他物種之間的藩籬能被撤除，我必須說，那必然是人類文明史上嶄新的一頁......」
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時至今日，歷史終究證明，Shepresa 所言非虛。「忒瑞希阿斯計畫」的結果幾乎撼動了整個人類文明；說無人能置身事外，並不誇大。歷史學者、哲學家、文化研究學者等人文學界知識份子對此多所討論，生物學界、演化學學者等科學家社群內部亦對此熱議不斷；後續則進一步啟發了人工智慧與數學、邏輯學、量子力學等領域連篇累牘的研究與討論。量子力學？是的，關於「觀測者」之意識：一頭虎鯨算是有意識嗎？如果虎鯨伸出牠的鰭打開了箱門，看見了內部，那麼箱子裡薛丁格的貓是生是死？抑或依舊「既生又死」？
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以上種種自不待言。然而在此一後續效應徹底發酵之前，令Shepresa 再度攻佔媒體版面的，卻是一場離奇刑案。2250年，於忒瑞希阿斯計畫期間，44歲的Shepresa結束了維持16年的婚姻，由獨子Mike的父親Bertrand Morant取得監護權。即便已極盡低調，媒體依舊發現了此事並追蹤報導。然而始料未及的是，這竟使她被捲入一樁神秘又荒謬的連續殺人案之中。
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「我還真沒想到......」2270年3月，我在紐約布魯克林與美國聯邦調查局退休探員 K. Fortress會面，20年前他正是此一「殺手T案」的主要負責人。「對，這殺手T就是那種囂張的『預告犯』。他自居正義，專殺名人，而且習慣通知媒體事先放話預告。但說真的，這種狀況我們相對輕鬆；因為你好歹有個明確的保護目標......」所以最初的目標就是棒球明星S.D.和食品商Schmitz?「沒錯。S.D.是涉嫌賭球，收錢放水性招待，但最終因罪證不足而被判無罪。」受訪時已67歲，一頭白髮的K. Fortress如此回憶往事：「食品集團大亨P. Schmitz你一定也清楚。他用可疑的、簡化的基因組合法孵育劣質生物做高級人造肉，獲取暴利；結果也無罪。我們原本以為殺手T選的都會是這種人人厭惡且逍遙法外的目標，沒想到第三個預告，赫然就是Shepresa ......」
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即使單就殺手T事件而言，在當時即已引起軒然大波。棒球明星S.D.於馬里蘭州住家附近被發現遭人以球棒毆擊致死，而食品大亨P. Schmitz則因嚴密保護而逃過一劫。「S.D.是第一位死者，但並不是『被預告』的死者。」透過酒吧玻璃窗，深夜街燈與霓虹照拂著K. Fortress阡陌縱橫的臉。「殺手T是在殺死S.D.死後才公開投書媒體，承認犯行；接著預告他將懲罰P. Schmitz，執行正義。但這回他就沒得手了。」K. Fortress探員皺眉苦笑。「所以我說這種張揚的『預告犯』反而好對付。對，破案壓力超大；但媽的，至少在保護當事人時容易多了。」
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一無例外，眾人對於鯨豚科學家Shepresa居然成為獵殺目標都感到訝異萬分。然而，對於Shepresa與Mike Morant母子而言，那卻是一次意外的契機。「這好像有點奇怪......但事實是，知道母親正遭受著生命威脅，我感覺自己與她的距離反而拉近了。」Mike似乎有些羞赧。「對，我領悟到，這同樣是她為個人信念做出的犧牲。父母離婚後，我和母親已不住在一起，而是跟著父親住；但警方依舊派出了編制人員保護我們。發生這種事，我和父親當然也受影響；雖然殺手T的威脅明顯並不直接針對我們......」
「壓力很大吧？」
「相當大。現在回想，還真不知道自己怎麼挺過來的。」
「真是辛苦你了......」
「嗯，但說真的，或許也不比更早之前來得嚴重。能是因為我已經習慣了？......對吧？大概就是這樣。」Mike平靜下來。「從母親破解虎鯨語言、投身動物權利運動開始......你知道網路上總是各種奇奇怪怪的臆測和傷人的不實謾罵。罵她、罵我的父親，莫名其妙地罵，天花亂墜地罵。那當然也影響到我。我可能在那時就已經被徹底『訓練』過了？」Mike苦笑。咖啡館中燈光昏暗，植栽枝葉扶疏，鄰座原本埋首書頁的灰髮平頭青年突然抬頭看了我們一眼，右手指腹於頰側下顎骨處摸索捏弄，不知是否正嘗試調整植入的類神經通話器。
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「那時我突然就理解了一件事：我的母親是位不折不扣的勇者。」Mike Morant聲音沙啞。「對。她是勇者。當然，直到現在我依舊這麼認為......原本在父母離婚後，我幾乎已和母親形同陌路。他們剛分開的一段時間裡，因應她提出的會面要求，我們甚至曾見過幾次面，但──」他欲言又止。
「怎麼？感覺如何？」
「呃......我只能說，非常，非常彆扭。」晦暗的光度中，Mike Morant凝視著自己的掌紋，彷彿此刻長在他手上的是一張張陌生的臉。「我不自在，她也不自在。我能感覺她的歉疚，但歉意反而令彼此神經緊張。我尷尬起來，不再答應會面。」他稍停。「我想這也讓她鬆了一口氣吧？但後來發生了殺手T的那件事......我記得，至少在一段時間內，我似乎更能理解母親的言行作為......」
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正如探員探員K. Fortress所言，事件以一種令眾人難以索解的樣貌「進場」。2250年10月26日，署名為「殺手T」的嫌犯投書媒體，公開承認棒球明星S.D.命案為其所為。2250年11月16日，S.D.死後三週，食品集團大亨P. Schmitz遭到殺手T公開點名。12月10日，時年61歲的P. Schmitz於視察工廠時遭到狙擊，幸而子彈並未擊中要害，僅輕微損及其小腿，表皮與肌肉擦傷；凶器疑為一類神經生物無人機。12月14日，殺手T承認自己對P. Schmitz「行刑失敗」，但強調不會就此善罷甘休。但兩天後，12月16日，殺手T卻突然再次宣告，接下來的處決對象為「**反人類份子Shepresa**」。在一段向媒體與警方投遞的錄像中，一名背對鏡頭，頭戴黑色頭套、著深藍大衣，背景畫面與語音皆經亂數運算變化處理的殺手T宣示，Shepresa是數十年來僅見的極端反人類者，卻以科學家、動保人士與素食主義者等虛假形象作為包裝，「看似對動物充滿溫情，卻對家人冷漠以對」、「這樣的虛假、狡猾與殘忍，理應遭到身為萬物之靈的所有人類唾棄」，因此宣告將對Shepresa實施懲戒。
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「第一時間，整個城市都炸了。」探員K. Fortress點起一支菸。「我們內部輿情單位做了數據分析。結果不意外：Shepresa 的公眾形象雖然難免爭議，但畢竟與棒球明星 S.D. 與 P. Schmitz這類人相差十萬八千里。像P. Schmitz這種人如果遭到『處刑』，我們可以確定必然有許多人認為他罪有應得；但說要『懲戒』Shepresa──」
「太誇張了？」
「當然。一定的。不就是個主張動物權利的傢伙嘛？還是個有貢獻的科學家......再怎麼不喜歡她的言論，也不該說要殺她呀？更何況她的知名度和S.D.或P. Schmitz這些人也根本不屬於同一個量級......」
「確實奇怪......」
「沒錯。所以更多揣測就來了。」微光中，菸頭明滅，酒吧內螢幕上的無聲球賽像一場荒謬的偶戲，K. Fortress的臉隱沒入煙霧繚繞的藍色暗影中。「媽的，你也知道這個世界，神神秘密的......許多人，包括我們內部人員，開始懷疑殺手T的精神狀態......」
「嗯？精神狀態？什麼精神狀態？」
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「是這樣：我們懷疑，或許他比我們原先所想像的更**瘋**、更不合邏輯？」他摸摸臉。「我記得當時也有線報說殺手T根本和Shepresa素有私怨，只是藉機報復。這當然從各方面說也都站不住腳。接著沒過幾天，又開始有人把矛頭指向媒體，因為Shepresa正好也就是當時新聞圈的焦點人物──」
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「焦點人物？」我追問：「什麼意思？和媒體有什麼關係？」
「意思是，說不定殺手T的選擇根本非常『隨興』？」K. Fortress稍停。「說不定他其實只是想到什麼幹什麼，想到誰就殺誰？他其實根本像一組想殺人的**亂數程式**？畢竟Shepresa根本和P. Schmitz一夥完全不一樣啊。所以，或許T原先壓根沒想要殺她；純粹只是因為那陣子，她離婚的消息傳出，引來許多八卦媒體開始報導，說她對待家人並不親切──」
「所以才想到她？」
「對。T可能就是看了媒體報導才想到她？或許T本人對家庭關係這點有些什麼嚴重的心理創傷？或許他是個自小受到母親冷落的小孩？否則就常理而言，我相信多數人不會認為Shepresa是個『夠格』的獵殺對象......」
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事後諸葛，K. Fortress提及的猜想或許正確。而當時Shepresa採取一極尖銳之方式應對來自T的「獵殺令」──她召開記者會公開反擊，態度強硬。「對，我從來就不是個合格的母親、合格的妻子。」她坦承：「我從不否認這點。但那並不代表我沒有資格對我的主張負責，更不代表任何人有資格以這樣下三濫的手段威脅我。」她咬牙切齒，近乎挑釁。「對，我早就說過，人類的文明就是如此品格低劣；而我現在知道，你本人，殺手T，你本人，就是這種低劣最完美的證據。」
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原本警方十分擔心此舉將激化殺手T的行動，然而結果卻急轉直下。事件以一莫名其妙的方式意外結束：殺手T居然未有任何反應，就此銷聲匿跡。我們必須承認，這可能驗證了某些揣測──T的行為完全缺乏邏輯與一致性；他是無法預測的。「對，居然沒有後續。」K. Fortress似乎有些赧然。「或許T還真是個精神失常的傢伙？......這說來還真沒面子；S.D.和P. Schmitz的案子也跟著T的消失而石沈大海，沒能查出什麼結果。媽的這根本是丟我的臉......」
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然而恰如前述，這場不了了之的刑案卻意外為Shepresa與Mike Morant的母子關係帶來新生的契機。Mike主動與母親聯繫，二人試圖修補親情。
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「現在想起來，我還是太天真了......」Mike Morant苦笑。「我想，我的母親終究也是常人無法理解的。為什麼我會有這樣的母親呢？又為何，有這樣的母親的我，竟會如此平凡呢？」他臉上淚痕縱橫。我幾乎能感覺那淚水的鹹腥與冰冷。「開始時她給我的感覺也很好。她有誠意，我感受得到。但後來卻又逐漸疏於聯絡......不，不是，我不會期待能和她彼此享有真正的親密；我們從未擁有過那樣的時刻，即使在我幼年時也是如此。我沒有不切實際的期望。但這是怎麼回事？後來我想，我自己也有部分責任，因為我長大了，我也有自己的事要忙......我並沒有認真思考過她的期待。我原本以為她也就是在忙著做研究，忙她的忒瑞西阿斯計畫......」Mike雙手掩面，終究抽泣起來。「她寧願試著去和她的殺人鯨講話，卻不願意跟我講話嗎？......我想要的，不過就是......就是......」
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Mike Morant表示，Shepresa顯然愈來愈忙於研究工作，消失的時間愈來愈長，即使他嘗試與她聯繫，卻總是找不到人。這使他修補母子關係的希望再次落空。當然，當時他完全不可能知道，母親竟是獨自身陷於那樣的「狀態」之中。Shepresa已騎虎難下，她的忒瑞西阿斯計畫誘使她隻身涉險，而她的熱情與偏執則使她做出了難以想像的極端行動，甚至蓄意欺騙了整個研究團隊。事實上，當時她並不僅僅是透過發聲器以波形、頻率等變項試圖模仿，或再製虎鯨的語音而已──2251年，她首次秘密訂製了以虎鯨大腦語言區為藍本的類神經生物，將之**植入自己的中樞神經**，並輔以特製神經元連接自己的聲帶、耳內聽細胞與大腦聽覺區。
**她自己當了白老鼠。她打算親自和虎鯨說話。**
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沒有人真正知道她決定這麼做的原因。起初，也沒有任何人發現此事。「那年冬天我和初戀女友分了手。」Mike Morant接續述說：「聖誕夜我喝得爛醉，福至心靈撥了通電話給母親，居然接通了。她說她可以給我20分鐘。
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「我就這麼巴巴跑到她的實驗室。一個街區外尚且亮著兩棵大聖誕樹，無數閃亮的全像投影如雪花般漂浮在空氣中，路邊一隊隊笑鬧著的年輕人和唱聖歌報福音的小朋友們......但不知為何，實驗室門口一片漆黑，街燈故障，青白色微光彷彿一場將散未散的霧。
「我的母親在黑暗中向我走來，她看著我，視線卻閃爍不定，彷彿穿透了我的臉、我的眼睛。我第一次在她面前失控，質問她為何忙著和她的動物溝通卻不想跟我說話。我崩潰大吼，說，我知道那些虎鯨是你的孩子，但我同樣也是你的孩子、你的親人啊......
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「她說了些很奇怪的話......」2270年2月，我陪同Mike Morant重回現場，於事件過後整整19年再訪Shepresa團隊位於美國西岸華盛頓州橡港（Oak Harbor）的實驗室。實驗室建築本身已遭廢棄，原先屬於虎鯨、連通著北太平洋的大池已被抽乾，自上方俯視，落葉與塵土於其中靜止，細雪正緩緩沉降，像一個因過度清寂而橫遭中止的妄夢。
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「她似乎心不在焉。她喃喃說，說話對人很重要嗎？愛或親密，對人類而言很重要嗎？......**人們一直在索求著的，到底是什麼呢？**......」四下寂靜，我們空洞的腳步迴盪於空間中，水光在Mike Morant的瞳孔中無聲明滅。「然後，就在那彷彿籠罩著全世界所有暗影的街邊，她伸出手撫摸我的臉。但我幾乎打了個寒顫，因為那指尖如此冰冷，全無體溫，幾乎完全不像人類......」
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紙包不住火。半年後事實遭到揭發。Shepresa 已完全變了一個人。她的外在形體維持原貌，但長期植入的，仿虎鯨大腦的類神經生物顯然已侵入並重組了她原本的中樞神經。她已離人類愈來愈遠。她能發聲，但語音或句法本身已無意義；她能說話，但說出的卻已不再是人類的語言。再沒有人能聽懂她、真正辨識她的語意。少數時候她或許能說正確的英文或中文，然而僅限隻字片語。但當研究夥伴以先前的「虎鯨39種語言基本模式」為藍本試圖逆向理解她時，卻也並不成功。（弔詭的是，那不正是Shepresa本人的研究成果嗎？）已無法與人溝通的她無疑已完全失去了領導團隊的可能性。然而研究人員卻發現，Shepresa顯然與她的虎鯨寶寶更親密了──她時常在船上，在大池岸邊，或貼近池底連通道玻璃凝視著牠們，透過擴音器對牠們發出既尖銳又溫柔的吟唱。而虎鯨們也明顯有所回應：牠們或者群聚在她面前，或者在船舷旁迴游繞圈，或者以規律的噴氣與跳躍譜出節奏、海水與浪花的鼓點；或者應答以同樣溫柔而聒噪的語音......
沒有任何人類能再和Shepresa說話。但也沒有任何人類會懷疑，她正在與虎鯨們說話。
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無人預料，當初被眾人寄予厚望的**忒瑞西阿斯計畫**竟會以此種方式收場。2252年9月，Shepresa 與虎鯨「交談」的畫面正式曝光，立刻引起轟動，躍登全球頭條。全世界為此陷入混亂與瘋狂。媒體逕以「瘋人科學家」、「鯨女」、「能和鯨豚說話的人」稱之；談話性節目全炸了鍋，社群網站沸騰熱議，評論家與學者們紛紛發表長文，而各國領袖則在輿論壓力下被迫回應。「這是斬釘截鐵的重大事件。」精神分析學者、哲學家兼文化評論人 A. Chufurst如此述寫：「七百年前，哥白尼將地球從宇宙中心的神壇上踢下；三百多年前佛洛依德則摧毀了人以自己的理性與意識為絕對中心的錯覺。這是人類史上的兩次重大認知革命。而現在，Shepresa 跟隨達爾文的腳步，再次無情毀棄了『人類為地球中心、萬物之靈』的妄想，接力完成了人類史上第三次認知革命。身處於一鉅變時代，歷史巨輪轟然前進，所有合格的文化與政治領袖，都必須對此做出回應......」
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這算是忒瑞西阿斯計畫的成功嗎？客觀上我們很難如此認定。然而時至今日，我們也不再能知曉Shepresa心中的真正看法了。她拒絕受訪，同樣拒絕與任何人溝通（一如她童年裡那長達七個月的沉默？）──事實上，這兩項任務對她而言已力有未逮。她和她的鯨寶寶們的親密時光也並不長久──侵入的類神經生物很快開始破壞她中樞神經的其餘部分；病症以一種類似漸凍人混合阿茲海默症的方式蠶食了她的生命。2252至2254年間，逐漸喪失記憶、失去生活自理能力的Shepresa接受了共計八次奈米機器人手術，試圖清除在她體內與其自身中樞神經嚴重沾黏、綰合，爬藤般交纏共生的仿虎鯨類神經生物，然而終究失敗了。2255年4月，Shepresa 死於西雅圖華盛頓大學附設醫院，得年僅49歲。而陪伴她走過最後時日的，依舊是她的兒子Mike Morant。
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「我最遺憾的是沒有再和她說話的機會......」Mike Morant哽咽起來。「但無論如何，我感激那段最後的日子。我甚至不曾認真考慮過她疾病的進程。我有點逃避吧？但......那算是疾病嗎？不，那是她的瘋狂、她的偏執、她的信仰，她自己的選擇。她沒有病，她只是做了和一般人不一樣的決定。而且我們當然也不會知道接下來會怎麼發展......這世界上還沒人得過這種病不是嗎？」無疑，在這位傳奇科學家與她的獨子Mike Morant的最後時光裡，外界的紛擾對他們已不再具有意義。熱議持續經年，討論方興未艾；學術界與科學界姑且不論，因應此一事件而生的社會運動、政治倡議，甚至新興宗教如雨後春筍般出現。隨時有人為此自殺，隨時有人因此獲得重生的勇氣；甚至有激進倡議團體主張，動物與人類心智的混種結合才是人類心智演化的必然道路，是最終且必然的結果。然而喧囂之間，我們甚至無法確認，在生命中的最後時光裡，Shepresa是否真正「知道」這些因她而起的「後果」。
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「我還記得那天......」2270年2月，北太平洋東岸，橡港冬季，我與Mike Morant已漫步至海邊。潮浪來回，狂風呼嘯，暴雨般嘈噪的回音，水與浪在近處粉身碎骨，而遠處，隱沒於無光中的夜海正以純粹無雜質的聽覺向我們展示著大自然龐巨的力量。「那天清晨時分，我似乎心有所感，突然驚醒，發現病床上的母親已自行坐起身來，空洞的眼瞳正凝視著窗外某處。我感覺她似乎想看看外面的什麼，於是慢慢扶著她走過長廊，來到盡頭面光的落地窗前......」Mike Morant形容，那是個清冷一如夢境的清晨，窗外雲層高而厚重，然而天光雪白明亮，樹與樹的枯枝構成了美麗的抽象圖案。他攙扶著母親蹣跚步行至窗前，看她側臉將耳朵貼上窗玻璃，像是在專心傾聽著什麼......
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「原本沒有任何聲音。但我隨即知道了答案──那是一架孤伶伶的飛機。
「很奇怪，我已經看見了那架飛機，但我的母親似乎並不想**看**。」夜海轟鳴中，Mike Morant呶呶述說。「她只是持續在聽著它。聽著那些我不可能聽得見、不可能聽得懂的。我心裡想，難道那和虎鯨的語言類似嗎？我看見她臉上露出微笑，雙頰酡紅，如癡如醉；像是被某種此生從未親歷的，無比巨大的寧靜與幸福感所淹沒......我忽然想起了她一提再提的，那位兩百多年前的劫機犯，那曾經『啟發』了她的Richard Russell......」
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> Rich：我準備降落了。我會先翻滾幾下。成功的話我就會開始下降。今晚就這樣了吧。
> 塔台：Rich，如果可以，請儘量把飛機貼近水面。
> Rich：我有點頭暈。哥們，景色變化得太快了；我想好好看看它們，享受這一刻。一切都很美，但如果從另一個角度看，它們就更美了。
> 塔台：你能看清楚周遭嗎？能見度還好吧？
> Rich：很好，沒問題，一切都非常清楚。我剛才還繞著雷尼爾山飛了一圈。太美了。我想剩下的油還夠我飛到奧林匹克山去看看。
> Rich：我不知道該怎麼降落。其實我根本就沒打算降落（I wasn’t really planning on landing it）──
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那正是29歲劫機者Richard Russell最後的遺言。250年前，於黃昏的天空中獨自漫遊75分鐘後，西元2018年8月10日夜間約9點20分，Richard Russell與他的螺旋槳小客機於西雅圖近海普吉特灣海域一荒島上墜毀。該小島全無人煙，是以除了駕駛者本人如願喪生之外，並無任何人員傷亡。那是北太平洋東岸的夏季，西雅圖的黃昏時間漫長，於白日與黑夜間曖昧的交接地帶，空氣與流動的雲彩折射了高緯度地區的稀薄陽光，致使天色絢麗多變一如一場未境的幻夢。Richard Russell不會知道他此生最後的航行如何影響了一位生於二百多年後的小女孩，更不會知道這位特立獨行的小女孩如何改變了人類的文明發展。「飛機消失後，像是過了很久很久......」Mike Morant說：「她回過頭來，對我說了此生最後一句話......」
「她說什麼？」
「我當然聽不懂。」Mike Morant微笑，無限神往。「但她重複說了好幾次，所以我手忙腳亂把它錄了下來......」
「那是什麼？」
「我愛你。」
「什麼？」
「『我愛你』。意思是『我愛你』。」海水在遠處轟擊著礫石海岸。Mike Morant已熱淚盈眶。我看見無數細小的雪花，或雪花的幻影在他眼中緩慢融化。「那居然有意義......我事後把錄音拿給研究人員聽......他們查了論文，告訴我，那是虎鯨語言裡的『我愛你』......」
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那也是Shepresa最後的遺言。2255年4月18日，在說出那句話之後，一代傳奇科學家、鯨豚專家兼動保人士Shepresa 面帶微笑，平靜中止了呼吸。說話對人很重要嗎？愛或親密，對人類而言很重要嗎？人們持續在索求著的，究竟是什麼呢？我不知道；我相信古往今來許許多多人們，也不曾知道。然而我似乎能夠親見那個場景：醫院窗前，雪白的寂靜，一架不知何來的飛機，一段失去了終點的漫長航行。「**未境的夢想，無法付出的愛**」。我彷彿看見她心中那位在西雅圖絢麗多變的黃昏中孤獨遨翔的青年。青年未曾死去，他以另一種方式活了下來；而我們終將在這個被Shepresa改變了的世界裡繼續自己的生命之旅，像一隻永不落地的鳥，像一架孤獨的飛機。
#再說一次我愛你
#零度分離
【書介】
「人，真是一種對神蹟成癮的生物嗎？」
華文版《黑鏡》，AI末世的「類神經生物龐克」
一部盪氣迴腸，重新劃定小說疆界的小說
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《零度分離》以探索將「類神經生物」植入人體改變行為模式、與「愛」相關的思索辯證為兩大主軸，敘寫人類（或非人類，或其他物種，或AI）置身於時間洪流中，如何解剖自我與存在的虛妄性。整部小說讀來既是溫柔旖旎，又見深刻荒涼。
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小說中虛構一名為Adelia Seyfried的未來作者。
她精選議題，深入調查採訪，撰寫了六則深度報導，收入一名為「零度分離」的訪談錄中。
書中不但置入虛構的未來名人推薦序，更虛構後記、虛構作者與其他未來人的對談；形式特殊。
〈再說一次我愛你〉中，沉迷鯨豚研究的專家Shepresa裝置類神經生物，蛻變為人／鯨混合體；
〈夢境播放器AI 反人類叛變事件〉則講述夢境播放器Phantom以不可思議的方式發動人工智能叛變，事敗被剝奪高階運算，永遠深埋地下。
〈來自夢中的暗殺者〉敘及醫師陳立博偵知一患者夢境中的不法企圖而先發制人，以夢剋夢，成為「史上最後一位良心犯」；
〈餘生〉裡台灣影星郭詠詩與日本導演松山慎二陷入愛河，入戲太深，不知所終。
而〈二階堂雅紀虛擬偶像詐騙事件〉則描述日本婦女癡戀虛擬偶像不能自拔，甚至拋夫棄子；
還有〈霧中燈火〉述寫發生於二十一世紀中葉的一場神秘邪教集體自殺案件，並延伸至對靈魂的質疑與叩問。
全書銳意創新，張力十足，情節曲折，敘寫流暢，允為科幻小說里程碑之作。
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神秘的事件、難以靠近的心智、不可思議的犯罪（不可思議到，連「罪行」究竟為何都是個難題），而總是停留在那個不可能處。他走到想像力的邊界，邊界之外了。這一直不是容易的事，猶如潛進了無意識的領域，回返，並記得且說出，他做到了。
──朱嘉漢（小說家）
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什麼力量能打破人心與心之間的距離，讓六度分離成為零度分離呢？從六到零的距離，是不是就是一整個宇宙？還是其實，只是我們意識的幻象？
伊格言在《零度分離》一書中，實現的就是這樣的，創造的力量。
此書終將在歷史留名。
──黃健瑋（演員）
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這是繼《噬夢人》之後的野心之作。私心認為，入選二○一九年年度小說選的書中首章〈再說一次我愛你〉是台灣當年最好的短篇小說......《零度分離》最後，那位神祕的Adelia Seyfried像一個埋伏暗處已久的殺手，身份揭露時，幾乎給了我致命一擊。我知道這本書還有後續，如此，更令人拭目以待了。
──張貴興（小說家）

《久病良醫》

承前幾天講志穎中醫那篇，我講一下自己這幾年看病的經驗，應該對一些朋友有幫助。

我在27歲之前，一直都蠻健康的，是班上的運動健將，大隊接力倒數第二棒，班際籃球賽的冠軍主將，一堆女同學尖叫那種。問題大概只有腸胃不好，總是軟便，還有常難入睡，因為腦子總是一直轉，睡前若亢奮跟焦慮都會躺一兩個小時。

一直到27歲，某天開始喉嚨痛。
看了各大醫院的耳鼻喉科，都說我咽喉炎，開消炎藥，但我都吃不好。

我開始看中醫，吃了幾家的中藥，每家都說的不一樣，肝、腎、腸、心...都被說過，我被搞的很糊塗，也治不好，喉嚨依然很痛。

一直到遇見振興醫院的張學逸教授，專長咽喉胃酸逆流，我才知道，操，原來是胃酸跑上來燒我喉嚨...之前很難發現是因為我的胃和食道完全不會痛，食道對胃酸有點抵抗力，但喉嚨完全沒有。

張教授的絕招是脂肪注射，從我肚子抽一點脂肪，打到我聲帶，讓聲帶復原。

但這招沒法治本，只要胃酸一直上來，那我喉嚨就會一直被燒。張教授會開一些最新的胃藥，但最好的胃藥我都吃了，沒效。

關鍵是賁門。
胃酸逆流很大的原因是賁門鬆了，所以當你吃太飽、吃到不對的東西、還有吃飽躺著，都會讓賁門鬆弛，胃酸衝上來。

據我所知，西醫目前只有手術可以讓賁門緊，但這有不少副作用，我不敢。

上述過程我大概被折騰了四年，看了10幾家中西醫，花了超過50萬，沒輒，有點絕望，當時我很久沒社交生活，因為講話就痛，聚會別人以為我很難搞，都不講話。前女友們都常不爽，以為我很冷淡。

一直到遇見新店的楊龍駿醫師，才有明顯好轉。楊醫師是婦產科醫師，但大學就對頭皮針很有興趣，頭皮針是將針插在頭跟耳朵的穴道，每個穴道會對應到身體不同的器官，讓器官自己修復，這樣就沒有中藥西藥的副作用。

我試了幾次，明顯好轉，超開心...被折磨了多年，我一度以為這輩子不會好了。

在我自以為完全恢復之際，我跑去學高爾夫，飯後不斷甩腹肌，結果復發...

再回去插針，已經效果沒那麼好了，狀況起起伏伏...

雖然都還是有用，但因為很花時間（每次都在那待一兩個小時），也蠻花錢（每次1200）。所以我慢慢就少去了。

過了一陣子，有朋友介紹我去台南的晟欣診所。王鋕清醫生過去我記得是台大精神科醫師，但對營養品很有研究，後來就自己出來專攻營養品組合，特別專治我這種自律神經失調的病人。

吃了一下立即有感，變得好睡和放鬆，過了兩個月，我的賁門就緊了，曾讓我視為夢魘的胃酸，不再來搞我喉嚨了。

——-
以上是我這幾年的看病征途，過程非常辛苦，很多食物都不能吃，晚上也只能半躺睡，也影響了社交。好在現在幾乎已康復，喉嚨也不太痛了，我才有辦法當個Podcaster。

因為曾看了很多醫生，自己也有些心得。
和我是多年麻吉的汪醫師，他是我們這屆台大醫科榜首畢業，他自己的胃酸逆流嚴重程度不輸我，也是各種中西醫跑遍了但沒輒，不像許多醫生派別會彼此相輕，他的心態很開放。

他說過一個不錯概念，西醫因為訓練的過程很SOP，所以大部分的西醫程度在60～80分，不會爛到哪，但也因為西醫的思考方式，很多慢性病無法治本。例如我看了耳鼻喉科、胃腸科權威，卻無法解決我的問題，每個醫生只學到他專長的器官，其他地方就不一定熟，所以也難以出現超過95分的神醫。

偏偏很多病都是環環相扣，A器官影響B，B影響C，所以如果只知道減輕C的症狀，那永遠只能治標。

而中醫的問題是訓練和考核過程的門檻低很多，所以爛的中醫分數會低到0，少數一直專研改進的強者，知道要找源頭病因，就有辦法做到西醫做不到的治療效果。

講到這個，一位台大電機的學長讓我印象深刻。他畢業後去念中醫，後來成為一個收入前1%的名醫。他說他就是很認真的針對病人做很多配方的嘗試，例如書上說壯陽要吃這個草藥，但如果這個病人有糖尿病，可能就需要再加上別的配方，效果才會好。這些書上都沒寫，必須自己試。試病人也很難，母數要夠大，病人沒回診也要想辦法追蹤，然後做好紀錄，不斷改良。學長很喜歡打電動，當他找到某個病的完美配方，他就會說他把這個病破台了，他總是一直想辦法破台很多難以解決的問題。

包含我上述說的楊龍駿和王鋕清，他們也是在各自領域不斷進步，楊龍駿跟我說頭皮針有六大派，他每個派別都認真研究，試病人，再根據回饋不斷改良，才有現在的成果。

總之，有了這幾年的看病經驗，我大概知道神醫的樣子，都不是什麼天生神力，而是多年臨床經驗，不斷精進。反之，只懂得按照學生時期學的教科書，一招打天下，不懂質疑或進步，也聽不進別人的想法，那就淪為庸醫。

這跟投資也蠻像的，神人們都是不斷根據市場變化，改良招式，才能一年又一年維持高報酬。

身為病人的我們，雖然沒有能力治療自己，但可以想辦法嗅出神醫跟庸醫的差異，他是個不斷追求進步的人，還是固執死腦筋，這都能從問話中，盡可能探出他的思路。

Intel的傳奇CEO葛洛夫，就是這麼做的，他得了嚴重的癌症，但不慌，跟很多醫生討論，最後選一個適合自己的治療方式。

最後和各位補充一句，預防永遠勝於治療，小症狀治療起來恢復很快，嚴重起來就會搞很久，所以不管是健康或亞健康的朋友，都要好好注意自己的身體，作息、飲食、運動、心情，都要調整在好的狀態。

有了健康的身體，我們追求複利才有意義。

註：上述所提醫生皆非業配，僅我本人如實紀錄，以及提供給需要的朋友。

無論是穿高跟鞋還是運動打球，很常發生的一件事情就是：腳踝扭傷！不分性別與年齡，幾乎所有人都有過這樣的經驗。而像是知名的NBA球員－Stephen Curry就是「翻腳刀」的常客。究竟腳踝扭傷的高危險群是哪些人？受傷後的正確處置又是什麼呢？學善治療體系顧問蔡永裕主任治療師一次解答！

腳踝扭傷如何發生？高危險群是哪些人？
蔡永裕主任指出，腳踝扭傷是發生在腳落地的瞬間，差不多0.3∼0.4秒之間。「因為落地時不穩，導致腳掌外側著地，而產生所謂翻腳刀的現象。」他說明，通常好發的高危險群多以「扁平足」為主。

腳踝扭傷正確的處置方式

1、冰敷
腳踝扭到時，我們常常會拿冰袋冰敷患部，蔡永裕主任指出，冰敷能讓腫脹得到適度的控制，同時可以降低疼痛的感覺，所以若有上述症狀，都會建議先冰敷。建議以冰：水＝1：1（包）的方式使用。

2、觀察患部是否持續腫脹
3、注意能否踏地：無法踏地則可能是骨折。

錯誤的處置方式：放血
放血的同時會傷害到其他軟組織，反而無法達到消腫的目的。

腳踝扭傷能根治嗎？
蔡永裕主任提及，腳踝扭傷是發生在瞬間的意外。一般約7∼10天就可痊癒。若超過這個時間還沒有好，就建議就醫治療。若腳踝有腫脹症狀，復原時間則會拉長，大概需要4∼6周。

若超過4∼6周都還沒痊癒，腳踝仍持續腫脹，可能就需要就醫進行手術。?腫脹會讓腳踝不穩定，因此需要外科開刀處理。」

腳踝扭傷能使用護具嗎？
蔡永裕主任表示，腳踝腫脹的時期會建議使用「加壓式護具」，減輕腫脹現象，同時配合適度運動，通常復原情形都十分良好。


腳踝扭傷緩解運動

短足運動
1、將腳掌置於平面。
2、腳踝置於膝蓋正下方，患者站坐皆可。
3、將大腳趾朝跟骨方向移動，此時可看到足弓增高。
4、放開回復原狀，來回重複10次即可。

腓腸肌運動
1、身體向右旋轉90度，此時右腳大腳趾會微微抬高。
2、將右腳大腳趾往下壓，訓練右側的腓骨腸肌。
3、身體向左旋轉90度，此時換左腳大腳趾微微抬高。
4、再將左腳大腳趾往下壓，訓練左側的腓骨腸肌。
5、恢復原本姿勢，每天、每小時做10次即可。

踮腳尖運動
1、站姿，雙腳及膝蓋朝前方。
2、雙腳與肩同寬
3、雙手肘成90度置於牆面。
4、開始踮腳尖，來回10次即可。

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#蔡永裕 #扭傷 #腳踝
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