代謝性腦病變
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失智症是一種慢性意識障礙,但是不要忘記「絲絲有兩種」,另外一種是急性意識障礙。
我在當年輕主治醫師時,只要遇見病人無法解釋的急性意識障礙,就會照會神經科醫師,結果他們的回答大部分都是「代謝性腦病變」。
當時我們都會嘲笑說這就像一個嚴重蛋白尿的病人照會腎臟科醫師,結果我們的回答是「腎病症候群」一樣。因為二者都沒有鑑別診斷,對照顧病人的醫師一點幫助都沒有。幸好大部分的病人在原來的疾病改善之後就自動恢復了,原來這樣的答覆還是有用的,因為它已經幫助我們排除了神經科的疾病(主要是中風、腦膜炎、腦炎)。
「代謝性腦病變」現在已經改名叫「譫妄」了,這是住院病人中最常見的急性意識障礙:大約佔 10-20% 的老人,尤其是急重症的病人。又稱為急性混亂狀態、急性精神病狀態、加護病房症候群、中毒性腦病變、器質性精神疾病等。其特色是意識障礙、注意力變差、失去定向感、情緒激動或呆滯、睡眠-清醒週期混亂、妄想、幻覺等、病情時好時壞。
譫妄的原因是內/外科疾病、感染、藥物等。它跟失智症最主要的區別是前者主要影響注意力和意識,而且是急性(甚至有明確的發生時間,可持續數天-數週)、可逆的,夜間幾乎都會惡化;後者主要影響(短期)記憶力(注意力和意識只有在末期才會退化),而且是慢性、不可逆的,夜間時常惡化,雖然後者也是前者的一個危險因子。
意識障礙的評分是格拉斯哥昏迷指數(GCS:睜眼「主呼痛」、說話「有無亂聲」、動作「指定避曲伸」),包括 E(睜眼「主呼痛」:主動 4、呼喚 3、疼痛 2、無 1、C 有外力阻止[例如眼皮水腫]),V(說話「有無亂聲」:有條理 5、無條理 4、亂說 3、發聲 2、無 1、T 氣切、E 插管、A 失語症),M(動作「指定避曲伸」:依指令 6、疼痛定位 5、肢體閃避疼痛 4、肢體彎曲迴避疼痛 3、肢體對疼痛伸展 2、無 1。輕度昏迷是 13-15 分,中度昏迷是 9-12 分,重度昏迷是 3-8 分。
意識障礙的鑑別診斷是 AEIOU-TIPS:A(酒精/藥物、酸中毒),E(電解質、內分泌、腦病變、癲癇、環境),I(感染:敗血症、腦膜炎、腦炎),O(器官衰竭、低氧),U(藥物劑量不足、尿毒症),T(外傷、腫瘤)、I(胰島素)、P(精神性),S(中風、休克)。
2015 年發表的研究發現加護病房病人譫妄的預測因子是年老、原來就有意識障礙、酗酒、尿素氮、住院分類(外科 < 內科 < 神經內/外科 < 外傷)、緊急住院、低血壓、使用類固醇、呼吸衰竭等。
以後當你照會神經科醫師得到「代謝性腦病變」的答案時,請不要怪罪他們,因為「譫妄」的鑑別診斷是所有的內/外科疾病。而且「譫妄」只是一個表象,真正應該要治療的是原來的疾病。
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尿毒症指數 在 當張仲景遇上史丹佛 Facebook 的精選貼文
腎衰竭 尿毒症
病人是一位矽谷高科技創新公司的老前輩,已經69歲了,不但沒有退休,還帶領著一百多位工程師努力奮鬥,令人敬佩。去年12月1日第一次來看診,告訴我他剛剛驗血,被認定腎衰竭、尿毒症,得開始洗腎,不然短時期內生命就會有危險。
病人及太太非常不願意洗腎,認為生活品質會大幅下降,同時有許多其它的問題產生,他們希望能靠中醫的幫忙來改善腎功能,以避免洗腎。從中醫辨證論治的治療原則下,我決定加強病人的心臟功能來讓心陽透達下焦、利水來減低腎臟的負擔、溫腎來提高腎臟功能,外加解血毒的中藥。
服用中藥一週,病人及太太就覺得身體有改善,臉上氣色恢復了,不像以前黯淡灰白,手腳轉溫一些,人也比較有精神。然而,病人有一個正在學醫的兒子,知道病人的情況後,堅持要爸爸馬上開始洗腎,為了這件事和病人大吵了好幾次,同時病人的腎臟專科醫師也一直逼病人洗腎,兩頭的壓力讓病人非常不安。病人告訴我,他會服用中藥到十二月底再度驗血的時間,如果驗血的數字有些好轉,他就比較能說服學醫的兒子及他的腎臟醫師,不然他就得開始洗腎。
今天下午來複診,告訴我十二月底的驗血報告出來了,三個決定洗腎與否的數值都有改善,尿毒指數(BUN) 從64降到56,肌酸酐(Creatinine)從5.72 降到 5.28,CFR 從 9 上升到12。雖然這樣的驗血結果,仍代表病人腎臟功能衰竭,仍有不小的風險,服用中藥四週下有這樣的進步,總算讓學醫的兒子願意讓病人再繼續試一試中醫治療,也給了腎臟專科醫師一個機會去了解中醫治療腎衰竭、尿毒症的可能性。
在中醫臨床治療上,被病人「逼著」在短時間內看到西醫數值的改變,對中醫不是一件合理的事情,畢竟中醫有自己一套系統去評估病人病情好轉或惡化,西醫數值的改變不一定立即反應中醫治療的效果。然而,像這個老前輩病人的情況,我們可以理解他兩難的痛苦,知道為什麼他急著想看到驗血數值的進步,這個時候,也只能中醫師自己把壓力承擔下來,盡力去做,畢竟能幫忙到多一個病人不用洗腎,還是很高興的。
(http://andylee.pro/wp/?p=4630)
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