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洗腎病人的心房顫動與口服抗凝血劑
在治療病人時，醫生應該要睜開眼睛，看清楚病人的病情、權衡治療的好處/壞處比例。但是有時候醫生卻被迫要閉上眼睛治療病人，例如：在選擇是否要用口服抗凝血劑（OAC）治療洗腎病人的心房顫動（af）時，醫生是閉上眼睛的，就像古希臘神話中的正義女神一樣：她矇著眼睛，一手持天平，一手握劍。當 OAC 放在正義女神的天平上時，天平的一邊是預防缺血性中風，另外一邊是主要出血。
因為腎臟科是內科中擁有最少隨機分配對照臨床試驗（RCT）的科別（心臟科最多），而且幾乎所有的 OAC 臨床試驗都排除了CCr < 30 mL/min 以及洗腎病人。偏偏這一些病人比較容易流血（因為血小板功能異常），只有 apixaban 可能可以減量用在嚴重慢性腎臟病（CKD）或是洗腎的病人。偏偏只有 RCT 能證明因果關係（OAC 的效果），觀察性研究則不能，因為它無法排除與暴露（使用 OAC）及結局都有相關的因素。
要注意的是用腎功能調整藥物的劑量時，請用 Cockcroft-Gault 公式計算的 CCr，而不是 MDRD 或是 CKD-EPI 公式計算的 eGFR，因為幾乎所有的藥物試驗都是用 CCr 的。
臨床指引建議 af 的病人可以用 CHA2DS2VASc 分數（心衰竭、高血壓、年紀 ≥ 75 歲、糖尿病、中風/暫時性腦缺血/血管栓塞、心血管疾病《AMI, PAD, 主動脈硬化》、年紀 65-74 歲、女性）≥ 2 來選擇需要用 OAC 來預防缺血性中風者。
OAC 最大的副作用是主要出血：顱內出血、各部位出血（腹膜後、消化道、泌尿道、呼吸道）致血比容下降 ≥ 12％。維生素 K 抑制劑（VKA）可以用 INR 來評估劑量是否適當，NOAC不需要（也無法）評估劑量是否適當（這是好處，也是壞處）。Coumadin 過量能用維生素 K 來逆轉，（除了 dabigatron 以外）NOAC 過量卻無任何拮抗劑。OAC 造成主要出血的風險可以用 HAS-BLED （高血壓、肝/腎功能異常、中風、流血、INR 不穩定、年紀 > 65 歲、藥物/喝酒）分數來評估，一般說來 NOAC 造成主要出血的機率比 VKA 更低。
CKD 的病人比較容易有心血管疾病和 af，反之，有心血管疾病和 af的病人也比較容易併發 CKD。CKD 病人比較容易有缺血性中風，也比較容易有出血性中風。因此有 af 的 CKD 病人就像戰場上的英雄一樣，隨時都要面對生命的威脅。
那麽為了換取最美好的事（預防中風），最深沈的創痛（主要出血）是否值得呢？「有一種鳥，一生都在尋找一棵長滿尖刺的樹，找到後便將牠的胸膛撞去，在臨死前會唱出連雲雀與夜鶯都黯然失色的天籟。牠以生命作為代價，只換得一首動聽的歌。整個世界都在悄然聆聽，連神也在天國裡微笑。因為唯有最深沈的創痛，才能換取最美好的事」（「刺鳥」）。
2020 年發表的 16 個觀察性研究文獻回顧（N = 71877）發現洗腎病人使用 OAC 不能降低缺血性中風，雖然 apixaban 與coumadin/不使用 OAC 者比較能降低死亡率。Warfarin, dabigatran, rivaroxaban 則比 apixaban 更會造成出血。2020 年的觀察性研究則發現洗腎病人使用左心耳封堵手術（N = 92）在 2 年後的出血率比使用 OAC 者（N = 114）更低，死亡率也更低。
2020 年發表的 RCT（RENAL-AF，N = 132）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 與 coumadin 的病人在 1 年後有相同的主要終點（出血）和次要終點（中風、主要出血、心血管疾病死亡率），雖然在使用 coumadin 者中，只有 44% 的時間是在治療範圍（INR 2-3）內。可惜本試驗本來預計收納 760 個病人，卻由於缺乏資助而中途停止。亦即本試驗缺乏統計檢定力，比較容易有假陽性和假陰性的結果。
2020 年發表的 RCT（Valkyries，女武神，N = 154）發現在有 af 的洗腎病人中，apixaban 比 coumadin 更不會造成危急生命的出血，雖然兩組病人在心血管疾病、出血、死亡率上沒有差別。可惜本研究並沒有安慰劑當成對照組，因此我們並不知道 apixaban、coumadin 是否能改善 af 洗腎病人的預後（心血管疾病、缺血性中風、死亡率）。
「女武神的騎行」是華格納歌劇「女武神」中的歌曲，美國的越戰電影「現代啟示錄」曾以此曲作為片中直升機飛行中的配樂。女武神是眾神之王沃坦所生的九個女兒，她們騎著飛馬將在戰場上死去的英雄抬到盾牌上帶回天宮復活。
在正在進行中的 RCT 中，DANWARD（N = 718）要研究 coumadin 對中風的效果，AXADIA-AFNET 8（N = 222）要研究 apixaban 對出血、中風、死亡率的效果。
且讓我們閉上眼睛，期待這些新的女武神能拯救戰場上的英雄吧！
pad 夜女神 在 [閒聊] 搬運5月Lv15 普雷那Loop - 看板PuzzleDragon 的必吃
5月月任難度跟3月和4月有點落差
都有種組的出來就能通關的感覺
明明隊員沒有差多少
雖然不知道是不是經過億兆的洗禮
其他關卡都變得很嫩= =
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原文來自はいじー様
原文編成
但請直接參考我通關過的組合
第2隊或第3隊來做調整
組隊說明
1.R17接R18有可能都要解禁消珠
所以火力提升幅度不大的GEARSTEP武器
(因為裝沒裝都快到頂)
不如拿來繼承配套的10抽龍解禁消
2.貿易商也不要繼承鋼鐵人裝了
原因是貿易商本身技能有可能卡彈
沒辦法道中空發調整技能
可以的話直接繼承作用一樣的次代鋼彈武器
解雙吸收的效果在這關影響微乎其微
3.根據普雷那2號代用哪隻
組隊需求及駕駛手感略有差異
普雷那2號→傷害是最高的(牽涉到拉比增傷)
轉版Loop沒有副作用
獵魔鋼彈→本身有大墨鏡 可以解放艾克索迪亞
並血量有夠高
組隊應該5隊伍HP即可
道中一直被綁很煩
異色雷神→有回復強化覺醒
可以無視道中出現的幾次降回復及王關荊棘珠
也是會被綁很煩
4.承2.3.
SB要壓在20-21避免貿易商開場跳二技
並普雷那2號代用不一定要加速
(但用雷神別忘了要機械附魔)
並艾克索迪亞武器的墨鏡
在配套螞蟻人武器(墨鏡3)的情況下
其實可以發包給別人處理
(e.g.第3隊採用系列神光埃武器
(e.g.系列神?貂蟬武器
5.貿易商和拉比無論如何別忘了要機械附魔
操作說明
1.拉比盾沒了記得開
2. 死點 R11 火天沒能天使
死點 R11火天遺言先制落火珠 斷盾 接亂入
3.R8日女神 R15夜女神 R21 光精靈王
這三隻其實不開貿易商也可以
就是靠能天使打點4回殺這樣
畢竟開貿易商也有可能傷害不夠= =
- - - -題外話
上圖是原作者4月Lv15的影片封面
下圖是原作者5月Lv15的影片封面
我懷疑他懶得調整隊伍
而且我有證據= =
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※ 發信站: 批踢踢實業坊(ptt.cc), 來自: 39.14.42.17 (臺灣)
※ 文章網址: https://www.ptt.cc/bbs/PuzzleDragon/M.1683609322.A.231.html
但還是說一下好了
1.機操完全不是死點
2.我開頭就說了請參考我第2隊或第3隊來調整
這隊的死點就我所知只有R11火天沒能天使及R11火天接R12肥金
※ 編輯: xxakigo (39.14.42.17 臺灣), 05/09/2023 13:43:49
本週衰鬼就是你了= =
何時復刻高達都不奇怪(?
※ 編輯: xxakigo (39.14.42.17 臺灣), 05/09/2023 14:30:10
建議換一隊打
雖然有人用聖誕貿易商通關
但那個覺醒我覺得太拼了
※ 編輯: xxakigo (39.14.42.17 臺灣), 05/09/2023 22:31:40
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