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#救護E起來－混成 急教教育課程發表暨論壇
CPR幾乎是我在台大醫院30年每天的日常。今天立法院厚生會舉辦了一場「救護E 起來－混成 急教教育課程發表暨論壇」，讓我有幾會再次重溫CPR，平均「1秒鐘2下」的急救速度，在這麼熱的天氣，其實是會滿頭大汗的。
所以，在這裡我要向消防局的緊急救護人員致敬，這麼熱的天氣，要再穿上防疫重裝備，包括：N95、防水隔離衣及全面罩，之後才能出勤。
也因為這樣，從「接獲報案」到「接觸病人」的時間往後遞延，而實證指出，每延遲1 分鐘介入急救，病人的存活率就會下降7~10%。
但是，「叫叫C A B D」可以有效增加病人的存活率，這個口訣很重要，必須牢記，至少學會CPR，急救人人可上手，而且你不孤單！會有一群穩定的力量支撐著你
#COVID19患者院內心臟驟停(IHCA)的分析
美國及澳洲醫師根據PubMed, EMBASE等資料，分析COVID 19病患者院內心臟驟停(IHCA, Intra-Hospital Cardiac Arrest)的發生率、特徵和結果，並與非ICU住院患者相比，發表於6月的美國重症醫學會期刊Critical Care Medicine (2021)
數據收集期間：
2020年1月1日至2020年12月10日期間
研究對象：
COVID 19患者IHCA並接受復甦急救的病人
數據分析：
使用Newcastle-Ottawa Scale評估研究質量。數據合成是根據系統評估指引的Preferred Reporting Items
各項數據結果：
#總共IHCA病人：847例
#IHCA發生率: 1.5%至5.8%之間，
#ICU 患者的IHCA發生率: 8.0%至11.4%之間
#常見於老年男性患者。
#大多數發生時的心律是非電擊的(PEA, Asystole): 83.9%，其中
Asystole : 36.4%，
PEA: 47.6%。
恢復自主循環(ROSC): 33.3%，
#院內死亡率為 91.7%。
與 #非ICU的IHCA相比：
#ICU的IHCA有 #較高的自主循環恢復發生率（36.6% vs 18.7%；p < 0.001）和#較低的死亡率（88.7% vs 98.1%；p< 0.001) 。
#60歲或以上的患者的住院死亡率顯著高於小於60歲的患者（93.1% vs 87.9%；p = 0.019）。
#非ICU的癌症，哮喘／COPD發生IHCA比ICU多，而發生致命性心律比較少。
結論：
＃大約每20位冠狀病毒病住院患者，有一位因IHCA而接受復甦急救。
＃ICU的IHCA住院存活率高於非 ICU，與疫情大流行前非電擊心律前存活率類似。
#IHCA後，CPR + ACLS是關鍵要素，目的是實現自主循環 (ROSC) 恢復 。不幸的是，#ROSC後的結果通常很差，#只有三分之一的肺炎或敗血症重症患者能存活出院。由於工作人員需要穿戴個人防護裝備，並且由於患者人數較多造成資源限制，因此對 COVID-19 患者進行復甦急救更為複雜。
資料來源：
Critical Care Medicine 49(6): 901, 2021
重回公共交通工具，過度活躍的我只好寫寫文章分享一下最近遇到的病人
米高是我在腫瘤科照顧的其中一位晚期癌症病人，七十歲的米高早前不斷出現吞嚥困難、常常因進食是不慎把食物吞到氣管內而患上吸入性肺炎。
米高因大量嘔血（Hemetamesis） 而入院進行治療。外科醫生為米高照胃鏡時發現食道有一顆頗大的惡性腫瘤，似乎已入侵到附近組織，造成氣管食道瘻管(Tracheoesophageal fistula，TEF)。
大概這顆腫瘤是令米高吞嚥困難和多次吸入性肺炎的原因吧。
每當有病人被診斷患上癌症的話，一般來說都會有MDT（Multidisciplinary Team），由外科、腫瘤科、放射科和病理科醫生一起開會商討病人的治療方案。視乎病人的年齡、健康狀況、癌症期數和癌症種類而決定到底是手術治療、藥物治療還是放射治療或其他治療。
可惜的是米高年紀太大同時患上多種長期疾病而癌症亦已入侵太多的組織，並不適合以手術治療，只能透過紓緩治療減輕病人的症狀讓他好好走完餘下的人生路。
外科醫生替米高置入了紓緩治療目的性的食道支架（Palliative esophageal stent）以確保食道的暢通，同時讓病人可以盡量進食他們喜歡的食物。
由於米高同時因食道不斷產生大量分泌物而常常嚥到，在大氣氧氣下他的血液氧分飽和度只在85%需要額外氧氣支援。為了讓米高能好好的回家跟家人渡過餘下的日子，我們安排了在家氧氣裝置給他（Home O2）
正當我們準備讓米高出院回家時，我的Call機響起，Medical Emergency，看到是米高病床號碼時，便想到大概是Desaturation吧。
到達病床時發現米高血含氧量跌至50%，不過由於米高還能跟我有講有笑，我想大概是儀器的誤讀吧。正當我想調整他的藥物和氧氣供應時，他的氣道突然出現一股受阻的噪音，我想大概是食道的分泌物卡住了氣道。
護士趕緊拿來抽痰用導管試圖抽走分泌物，怎料他卻突然停止呼吸。雖然米高生前已簽寫了不作心肺復蘇治療（DNR）同意書，但條件反射下，不作CPR我可以幫他開airway吧？我試圖為米高進行airway maneuver去確保氣道暢通，但馬上被高級醫生阻止了。
高級醫生跟我說，就算現在開氣道抽分泌物把他救回來，他大概很快也會再次死亡。airway maneuver是很不適和很辛苦的，我們不必讓米高在最後的日子經歷這些痛苦，他現在很安詳，就讓他這樣去吧。
再者，把他救回來他也未必會醒來，這樣對家屬來說是很不知所措的過程，還不如讓家屬好好跟他道別吧。
回想過來，驚覺原來我們醫學院教學都把我們訓練成條件反射的醫護人員。無他，在急救的情況下，時間就是生命，愈快進行急救程序愈能提升病人存活率。
但這些條件反射在晚期疾病病人身上並不管用，他們需要的或許並不是生命的延伸或存活率的提升，而是舒服地走完最後的一段路，從他獨一無二的人生中畢業。
最後我們把米高移至單人房，讓家人能好好的逐一跟他道別。
DNR是一個非常複雜的概念，很多病人和家屬都以為醫護是為了省功夫做少點事情而勸病人簽署DNR文件。其實DNR並不代表醫護會完全放棄病人不作任何治療，而是不為他們提供futile的治療。
醫療不少的治療和程序其實涉及一定程度的入侵性和痛楚。當這些治療或程序無助改善病人病程時，我們不應該為了滿足大家對「希望」的執著而強行繼續無效的治療。
不同的病人、不同的病情，DNR可以有很大的分別，要不要laryngeal suction, O2 supplementation, NIV, BVM, regular obs, clinical review or medical emergency review等等，都視乎病人的情況和期望而決定，沒有絕對的定律。
生命盡頭前的一段路並不容易，但別怯慌，這段路你並非自己一人孤單的走。
