關於 靜脈麻醉監察麻醉 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

偶然看到台聯釋出的柯文哲於監察院的兩小時訪談，實在讓人倒吁一口涼氣．
　
首先不得不佩服台聯，可以找到這段影片，而且還做了完整的逐字稿：
　
https://drive.google.com/file/d/1mNN8gD8VoXKDBZZTQ840qKjzuaL0k181/view
　
聲音不大，不過仔細聽可以聽得清楚，柯文哲的器官案，其實可以分為兩部分，一個是到中國，葛特曼所指控的中間人，第二個部分，就是無心跳器捐的加工死亡爭議，這是發生在國內的．
　
從這個訪談可以聽出，當初無心跳器捐的爭議，質疑的人多半說的沒錯，不過當時很少聽到柯文哲本人的說法，這次由他親口說出，實在讓人震撼，這個訪談也透露出其他新的問題，這可能不只柯文哲，而是當時整個器官移植體制的粗糙性，他釀的後果可能令人難以想像．
　
首先，我想減輕一下讀者的恐慌，那就是２０１７年衛福部開放無心跳器捐，但不得使用葉克膜等侵入式設備，而這段訪談所提到的事情，是過去遊走灰色地帶，將葉克膜運用在器官移植，也就是保持鮮度的事情．
　
普遍對於無心跳器捐爭議的認知是「加工死亡」，參照台權會懶人包：
　
https://www.tahr.org.tw/news/2406
　
「病人還有心跳時，停止維生醫療，打入可能導致心臟提早停止的藥劑．」
　
「用葉克膜代替心臟帶動血液循環，讓器官不會衰敗，救器官、而不是救人」
　
「將葉克膜流至心臟的血管堵住，以免心臟又動起來，病人心跳有可能會恢復，卻被以人為方式堵住．」
　
而這個訪談的爭議在於以下幾點：
　
１.　死亡狀態疑慮．
２.　判定死亡確認的檢察官、法醫角色的缺失．
３.　心電圖停掉的時候把它關掉．
４.　施打Ｐａｖｕｌｏｎ的原因
５.　家屬無法得知真正的手術程序
６.　關掉監視器．
　
茲把幾個啟人疑竇的點整理如下，
　
01:10:25
問：在你的研究裡面，葉克膜本來是在幫心肺困難，可是因為你的研發，一個目的就是要幫助器官如果要捐的話，那個新鮮度，在這種情形的話，本來是要救這個捐的人，他本來不是捐的人，他裝了葉克膜保護他的心肺．
　
柯：所以這一條，醫生判定不會活以後，才會轉成這個。這條就是…，所以我才問朱樹勳什麼叫死亡？我説他死了就死了，我說朱教授怎麼是這樣，所以判定死亡是醫生的責任，你認為他有救，就要救他，你認為他沒有救XXXX，答案是我們在當上帝，這是醫學倫理學，你認為他有救，那就是要救他，那如果他沒有救。
　
問：這個判定很困難。
　
柯：所以後來我們只有做臨床上我們認定腦死，那一條未達腦死階段XXX，一直沒有人敢做這個，因為後來我們有遇到過幾次，但是要做的時候，絕大多數的醫師還是不敢用，所以後來這一條一直沒有用，判定他未活，但未達腦死．
　
問：所以你那26個實際上有用這個嗎？
　
柯：沒有，都是第一個，很少。
　
問：但是你這一篇第三頁…，non-brain death…
　
柯：XXX這個很少，應該紀錄都是錯的，還有一個是家屬希望死了再捐這個有遇到過，做二的厚，應該要調看看，印象中未達腦死階段但不會活的，好像只有一例是那種大出血的，這一條很少，但是有些是其他醫院做，在台大幾乎都是沒有，因為那個爭議太大沒有人做，台大內部也沒有人敢做。
　
－－－
　
這個「未達腦死階段但判斷不會活的」是什麼樣的狀態？訪談中有提到有一例是用這個，而且其他醫院有做．
　
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01:22:25
問：那我們再看下面，接著按照你的程序裡面，就會去開右股動脈，右靜脈，要做那個，那時候血還會噴嗎?
　
柯：一般心跳停止的話，這個又分兩個，有的是完全停止後才去插管，有的是先前管子插好了，那要等心電圖停才開機。
　
問：本來就插了，是本來就在救他的心臟?
　
柯：大部分沒有…，因為器官捐贈者很少，他是腦死，它不是心肺衰竭，所以事先會裝葉克膜不多，幾乎沒有。這個血會不會噴？這個對外科醫生來講不是問題，這個本來就會用血管夾夾著，所以不會流血，他們可以控制。
　
問：所以你剛剛講說，有些先裝，是他已經，家屬原則上已經接受了?
　
柯：我跟你講，大部份都是拒絕急救DNR簽下來，器官同意捐贈簽完，都講完了，才會去處理，但是不見得，我們理論上我們是心跳停止後才開始插葉克膜，因為要確定他，外科醫生他們不是那麼有把握，他怕時間太短，他技術沒那麼好，他就先開始弄，先切開在那邊等。
　
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這段訪談，似乎表示有些醫生沒照ＳＯＰ走？有的是先插管子，等心電圖停開機，正常程序應該是等心跳完全停止才能插管．
　
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問：所以這個非常實務，好，那檢察官在不在場?什麼時候你希望他應該在那裡?
　
柯：我們通常會在把檢查官約什麼時候，在那之前把強心劑關掉，所以通常都是檢察官來的時候，他確保說這個人是不是心電圖是平的，是死的狀態，大部份檢察官到加護病房，醫生說他死了，檢察官也不敢多說什麼。
　
01:19:42
問：檢察官是到加護病房，還是?
　
柯：他一定要到加護病房，絕大多數的檢察官還是會到加護病房，很少檢察官不看的，但是很少檢察官敢在bed-side站太久。他來看說，我跟他講說他死了，他們看一看就知道，就簽了。
　
問：因為他要帶他的助理嘛。
　
問：你們那時有沒有法醫在？法醫會不會跟你們討論？
　
柯：法醫都會帶來阿，法醫絕大數來，跟他說死了，他也不會講什麼，醫生說他死了，法醫來XXX，檢察官來法醫都有來。
　
問：所以這個過程也問檢察官，他們也是跟你描述，他們也是這樣講，不好意思就簽了。所以檢察官在現場進來，就是要看到心電圖停？
　
柯：我跟你講，有時候有，有時候沒有。
　
問：他沒有看？但不過你有紀錄嘛?有script給他看。
　
柯：有，我們有紀錄，因為會紀錄幾點幾分死，幾點幾分調心電圖給他看，但是那一定要超過兩分鐘，停到XXXX，其實應該寫的更清楚，要錄完以後才可以關，要錄完心電圖停了，才可以關機，確定他死亡了，才可以。
　
01:35:48
問：那下面一點，就幾題再最後請教市長，OK，好…那談到，我們跳到第16，那會有XXX，大概你也能了解，知情同意下，可以做無心跳器捐，這些情形家屬跟檢察官知不知道?包括給他打Ｐａｖｕｌｏｎ　ｏｏ拿掉啦..
　
柯：家屬知道，我們沒辦法跟他解釋說所以手術的程序，我們在講說這個沒有救一定會死掉，那你要不要捐器官，就是這樣而已。
　
問：萬一有的家屬說，沒想到他要吃這麼多苦，走的時候不平順。
　
柯：這就是當時的爭議，有人說你就等他全部死了以後，但是從心跳停止到開刀，要超過一小時，如果按照台灣的現行規定，應該那個腎臟XXX。
　
問：這個可以跟病人講，既然你要捐，那我們要給你做一些程序，讓你的捐的心願會達成。
　
柯：我們沒有跟家屬解釋這麼多，我們給他簽手術同意書，但是沒有跟他這個要怎麼做。
　
問：你會介意，如果有機會。
　
柯：後來台灣爭議太大就沒有用葉克膜，因為那時候我已經離開醫界了，就是不用葉克膜，所以台灣這個技術就沒了，這個技術反而就只有在美國用。
　
問：那檢察官恐怕也不知道？

柯：檢察官聽不懂．
　
問：檢察官聽不懂．
　
柯：費用就是醫院出的，這個沒問題，後來就健保給付，這個沒問題。還沒健保給付的時候是醫院出的，後來健保給付就算醫療費用。
　
02:29:45
問：再來就是這個可能是地檢署檢查官的時候，台大有6例NHBD，我們也問了幾位檢察官，它是由地檢署檢察官出具同意書，那麼當初台大醫院在通報給地檢署，出具這個，當時有沒有腦死判定的資料?
　
柯：沒有啦，那如果是走無心跳器官捐贈，那個腦死判定就就不會走這一條了。
　
問：可是我們問檢察官是說，一定要醫院有兩次腦死判定，他們才受理。
　
柯：這分兩種，如果是腦死判定的，那就走腦死判定，阿如果沒有的話，就沒有走腦死判定，就走死亡，所以我跟你講，那些檢察官根本搞不清楚狀況。他們都不知道，
　
問：他們都不知道來做non-heart beating。
　
柯：他們搞不清楚啦。
　
問：我們後來也確定他們搞不清楚，他們都說，醫院叫我們來都是要做腦死判定的阿。
　
柯：他們搞不清楚，所以檢察官就呆呆的簽字，一直都這樣。
　
問：所以檢察官相驗的程序是怎樣？
　
柯：他們來是，台灣要器官移植，要分兩種，車禍死亡的還是要檢察官同意，如果是非車禍死亡的就不用。
　
問：他的法律叫非病死或可疑非病死。
　
柯：就要檢察官同意，所以檢察官是因為那個來的。我知道很多檢察官也搞不清楚什麼是腦死的，因為那就醫生跟他講怎樣他就怎樣。
　
問：檢察官來背書就是，他怎麼樣來背書你NHBD的程序，有沒有明確告知檢察官說，這個時候是NHBD尚未完成。
　
柯：那我跟你講，因為台大NHBD都是腦死但無法判定，所以我們沒有告訴他無法進行腦死判定的原因，有的沒有跟他講，還有一點是這樣，protocol是我寫的，不是每個檢察官來都是我去解釋的，那有的檢察官也沒有看過我阿。
　
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這邊比較令人驚訝的地方是，應該要確認死亡的檢察官、法醫，照理說檢察官應該要看心電圖，但「有時候有、有時候沒有」，而他們確認死亡皆是以醫生為準，法醫「跟他說死了，他也不會講什麼」檢察官「醫生說他死了，檢察官也不敢多說什麼。」而且很多檢察官甚至搞不清楚什麼是腦死的，缺乏相關醫療知識．
　
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01:13:01
問：所以這個厚，是這樣的，真的困難，但是我們又必須做這個事情，所以我現在問說，為什麼當初你要特別寫說，心電圖停掉的時候把它關掉？因為你可以不寫阿。
　
柯：因為不關掉厚，大家心情就不安。
　
問：為什麼呢，就要死了，會再回來嗎?
　
柯：我跟你講厚，它那個如果balloon沒有打緊的話，把它堵死的話，有時候血液逆流回來，心臟會重跳，當時他們每個，大家都很喜歡做移植的醫生，大家都不願意做摘取的醫生，所以按奈那些人的話，就是把它關掉。
　
問：所以這個非常實務嘛，因為你就是做實務的，但是在法律上解讀你的葉克膜這個手冊就會說，醫生怕人家知道，因為有個醫界的大佬，我沒講名字，他就說，對啦，因為怕，因為怕心電圖在跳。
　
柯：因為大家怕說又跳回來什麼，所以後來說大家如果都怕，那關掉算了，所以當時為什麼要確定兩分鐘，當時要用最低標準，它有兩分鐘、五分鐘、十分鐘，那這樣我們採用最低標準，確定他真的沒有跳了，就關掉了，那你們就安心開刀吧，就這樣，這就叫實務。
　
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這邊可以看出這個ｓｏｐ最大的問題，那就是「心電圖停掉的時候把它關掉」而理由是「心臟會重跳」，這顯示前頭所質疑的，安裝葉克膜有可能會使心跳重跳，而ｓｏｐ的處理方式居然是根據「醫生的恐慌」，為了讓他們安心的開刀．
　
這個「醫生的恐慌」是什麼？如果心跳重跳，那就有可能是重回活著的狀態，病患可能有知覺，關上心電圖，其實就是在阻止接下來任何生命反應的探定－換句話說，這個ｓｏｐ沒有解決問題，而是阻止其他人去感知，然後當作接下來的情況一律是「沒有心跳」的狀態．
　
換句話說，真的在實務上，開啟葉克膜和移植手術進行時，在心電圖被關閉的情況下，被當作已經死的病人，是不是有些人其實是「心跳重跳」的狀態？
　
這可能會有「假定死亡」的疑慮，尤其前頭又說，檢察官、法醫以醫生為準，檢察官不懂，甚至有時候連心電圖都沒看，那麼，令人感到奇怪的就在後面了，就是蘇上豪醫師不斷質疑的，為什麼要打Ｐａｖｕｌｏｎ．
　
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01:34:31　
問：接著就給他打pavulon、heparin這些，就按照你給他裝氣球的，
　
問：為什麼打pavulon?
　
柯：因為spinal reflex，因為我們標準是要麻醉的，可是屍體沒有有感到麻醉，所以為什麼會打pavulon呢？因為電刀一下去會動，所以外科醫生會嚇到，後來我再加了這一條進去。
　
問：所以是因為實務上再把它加上去。
　
柯：因為spinal reflex，因為標準的開刀是這些全部都要打，麻醉要打，肌肉鬆弛要打，而那個沒有麻醉，連麻醉都沒有，只要電刀一燒電他就脊椎反射，外科醫生就嚇到了，事實上開刀也以困難，因為他一直在動，你沒辦法開刀，死了還有脊椎反射。

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這邊的逐字稿有點不太完全，而逐字稿原本寫的，「因為標準的開刀是這些全部都要打，連沒有麻醉」實際上有缺漏，原段聆聽應是「因為標準的開刀是這些全部都要打，麻醉要打，肌肉鬆弛要打，而那個沒有麻醉，連麻醉都沒有」可以清楚聆聽到「連麻醉都沒有」，所以到底有沒有麻醉？
　
而pavulon則是蘇醫師所稱：
　
「二、調查報告必須要討論到柯醫師為何要用『pavulon』加速器官捐贈患者的死亡？因為『pavulon』這種藥，是全身麻醉要插管前的『肌肉鬆弛劑』，也是國外利用『化學藥劑』執行死刑時，重要的輔助藥劑。」
　
這個關節點啟人疑竇的地方在於，雖然解釋這個病人在動的行為為spinal reflex（脊椎反射），不過脊椎反射有可能「一直在動」動到醫生無法開刀，開刀困難，這個情況正常嗎？
　
如果加pavulon的目的只是怕醫生嚇到沒法開刀，這種制定ｓｏｐ的方式也太奇怪了吧？前面心電圖關閉的原因也是怕「大家心情都不安」，後頭的監視器，也是要安醫生的心然後關掉．
　
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02:33
問：那裡面有一個步驟10。
　
柯：為什麼關掉監視器，這個就是安醫生的心，他們大家覺得這樣開刀怪怪，不要看好了就關掉了。
　
－－－　

到底執刀醫生恐懼的來源是什麼？這種僅只是為了以執刀方便為主要目的，單邊為醫生設想，能驅使他們順利作業，卻沒考慮到病人的感知和倫理問題，只消除恐懼治標不治本的鴕鳥心態，也反應在柯文哲政治的態度上，這種「簡化」的思維，恐怕才是問題的原因之一吧．
　
要記得，死者的尊嚴是他們本來就應該要擁有的，至於生者重新獲得的生命，則是多給予的，若用功利的想法去調校這樣的等差，則多給的，變成我理所當然應該要有的，失去的，變成應該要失去的更多－我的不能完整成就你的增添，而你的缺陷卻連結到我的滿目瘡痍．
　
我們可以給生者帶來有形之物，但更應該為人間帶來無形無上的東西，
　　　
我們歌詠生命，但不能不吶喊自主與自由，　
　
那無形無上的東西，就是去聽見每個人心跳的聲音．　
　
ｂｒｏｔｈｅｒ．
　
　
完整原文： 　
　
【無心跳器捐爭議】 https://g6m3kimo.blogspot.com/2019/12/NHBDWHAT.html

< 夕陽無限好 >

「叔叔~ 我地幫你係個口度擺返條喉仔，等你唞氣唞得舒服啲好唔好呀？」
「哦，好呀... 」他虛弱地答道。

這是我們在插喉前，和叔叔的對話。
只是那時候，我們誰也沒有想過，這會是他在世上留下的最後一句話。

- - -

身患胃癌的查理叔叔（化名），這次入院是為了進行胃部全切除術 (total gastrectomy)，以切除胃部腫瘤。
術後來到深切治療部後，查理叔叔的情況並不嚴重，
只是腎功能稍差，沒有尿液排出；另外常說傷口和左邊肩膀都很痛呢。
幽默又愛談笑風生的他，把同事們都逗得很快樂呀。

那天早上，我們如常為查理叔叔清潔身體。
只是把床頭輕輕降下，他已經痛得面容扭曲，忍不住叫起來了呢。

「哈哈唔好意思呀... 男人老狗仲咁鬼怕痛 😅」
「唔緊要啦我都好怕痛架🙈 你已經好叻架啦👍 」小護回答道。
在那短短的抹身時段，我們一起說著他年輕時在劍橋讀書、到後來回港發展事業的故事呢。

- - -

那個晚上，查理叔叔是小護主責的病人之一。

「唉... 呢個炸彈黎架！你今晚應該有排忙...」
下午的主責同事一邊在忙碌，一邊向前來「接更」的我說。

看著資深同事們推動著機器，打算為查理開始血液透析；
他鼻子上，掛著的高流量鼻導管 (High Flow Nasal Cannula, HFNC)；
在附近徘徊的當值 ICU 醫生；
大概也不難猜想，這個下午發生了的故事。

下午，查理叔叔的血壓下降，心率亦上升，肚子也越來越痛。
醫生同事為他置了中央靜脈導管，並給予低劑量的強心藥。
心臟超聲波顯示，查理出現心臟衰竭，心臟功能只餘正常人的一半。

有見查理呼吸困難，血氧含量處於邊緣水平，故開始使用高流量鼻導管。
同時亦懷疑查理出現敗血症，同事留取了痰液及血液樣本作化驗，並使用廣效性抗生素以控制感染。

和外科醫生商討後，ICU 醫生決定為查理進行腹部電腦掃描，以找出感染源頭。
電腦掃描顯示，查理叔叔出現腹腔積氣 (pneumoperitonium)，胃部附近亦出現腹腔積血 (haemoperitonium)。

與此同時，他一直也未能排出尿液，腎功能也愈見低下，故 ICU 醫生決定為查理開始進行血液透析。

- - -

小護和同事完成交接後，走到床邊為查理叔叔進行基本檢查。
叔叔看起來比早上虛弱，呼吸亦略為辛苦，但神智亦十分清醒，仍能繼續和我說笑呢。

“ What is your English name ? "
" I’m Charlie ~~~ How about you ?"
" I'm little nurse ~”
“ Oh little nurse ~ nice to meet you XDDD “
看著曾在外國留學的叔叔操得一口流利英語，小護忍不住用自己蹩腳的英語，和查理展開了無聊的對話。

為查理進行手術的外科醫生 P，剛好在這夜當值 - 滿頭大汗的她，才剛完成手術，便直接從手術室衝來深切治療病房，看起來很擔心叔叔的情況呢。
查理叔叔雖然虛弱，但仍然幽默風趣；讓一臉愁容的 P 醫生，終於展現了微笑。
她為查理作出了詳細的檢查，並把連接著叔叔腹腔的喉管調整一番後，千叮萬囑小護：如果病人情況變差，在通知深切治療部醫生的同時，一定一定要通知她呀。

帶領著手術團隊的副顧問醫生 K，下班後特意回來評估叔叔的情況以後，半夜還是不放心地打電話回病房，問小護病人最新的情況。

- - -

看著滿頭大汗的查理叔叔，呼吸越來越辛苦，簡單的一呼一吸，也幾乎用盡了全部力氣；
監察機器上顯示著的血氧含度，雖然沒有繼續轉差，卻還是一直處於邊緣水平；
眼前氣喘如牛、呼吸困難的叔叔，讓我實在很擔心。

「喂，小護呀～ B8 7號個 total gastrectomy, 聞緊 HFNC 個呀叔越唞越辛苦，RR上到40，saturation一路都係得 ~90-93%，不如你過黎睇睇？」
(*RR: Respiratory Rate)

我拿起電話，致電給那夜當值的 D 醫生 - 他是小護早在學生年代在急症室實習時認識的朋友，現正在 ICU 受訓中。
D 醫生隨即抵達，為叔叔作出檢查。

小護在較早時間順道通知較資深的 ICU E 醫生，她亦同時出現作出評估。

經過評估後，有見叔叔呼吸困難，他們決定為叔叔進行氣管插管 (Endotracheal Intubation)。
小護靜靜地走出病格，推動著我們插管專用的小手推車和藥物 - 裡面放置了所有插喉需要的物品，和面對困難插管時的專門用具。
同事們看見小護推動著插管小車，也心領神會地，紛紛走到床邊幫助。
大家平靜且有默契地，快速準備插管工具、抽取藥物、把病床推出、拿開床頭板等等。

D 醫生站在床頭，指示我們注入鎮靜劑和肌肉鬆弛劑，然後輕鬆地插入氣管内管後，我們隨即為查理連上呼吸機。

當一切安頓下來後，我致電給外科 P 醫生，告之病人情況變差：呼吸衰竭需要插管、心率越跳越快、並正在加大強心藥的分量，敗血症似乎不受控制。

- - -

我們原來的計劃，是明早由放射科醫生，透過電腦素描的影像，為叔叔放入喉管進行引流，把腹腔積液排出。
但由於叔叔情況變差，P 醫生和副顧問醫生 K 商討後，決定進行緊急開腹手術。

同時，當值深切治療部 E 醫生也處方了新的抗生素，以控制敗血症。

麻醉科醫生在收到緊急手術預約後，隨即抵達病房進行術前檢查，並寫下一連串術前醫囑。

安排緊急手術，是一件複雜、趕急、但不能錯漏的事情 - 你要在一小時內，處理好一切和手術有關的文件和醫囑，並和多個單位作出協調，把病人送到手術室。

在半夜進行手術，是件尤其困難的事。
需要在深夜緊急進行手術的病人，情況勢必危急；需要處理的醫囑和相關文件，也因而變多；夜間各單位人手短缺，很多時候也會面對一點小障礙。

作為主責護士的小護，那刻恨不得自己可以成為千手觀音 --- 執行麻醉科醫生、深切治療部醫生和外科醫生的醫囑；準備並檢查好一切和手術有關的文件；和藥房、手術室、血庫等單位作出聯絡；請同事為我暫停血液透析、並把輸液泵和監察儀器連上床上；讓家人入内陪伴叔叔，並處理好她們的情緒；聯絡當值醫生，一同接送病人前往手術室等等。

一邊聽著來自不同單位的電話，一邊回頭看看在床邊努力幫助的大家，突然覺得這個畫面真的很有愛 ---
小伙伴 S 不停的在給藥，同事 Z 和資深護師在處理血液透析機，剛接收新病人、同樣忙碌的同事 C 在床邊連接儀器，資深同事 W 在我身旁和我一起檢查所有文件；
D 醫生走到我身旁，問我有沒有甚麼他可以幫上忙，E 醫生在我身旁的電腦默默地預留血製品。

眼前看見的，讓人感動；耳朵聽見的，同樣有愛。
藥房同事聽到小護的電話後，十萬火急地處理好一連串的抗生素，然後送上病房；
血庫同事在短時間確認好所需血製品，並致電我們，告知可以隨時來血庫取血；
手術室同事在趕忙準備緊急手術的同事，也能互相體諒大家預上的困難；
Operator（電話接線員）長期溫柔的聲線，為你接駁著不同的電話和傳召不同的醫生；
管事部同事為你預留前往手術室的升降機。

拯救生命，從來也不只是主責醫生和護士的事。
還有太多看不見的英雄，在大家都在安眠的晚上，守護著無數的生命。

- - -

和 D 醫生推著病床踏出病房，便看見心急如焚的太太和女兒在門外等候，希望在手術前可以多見他一面。
除了告訴她們「我地去做手術啦，我地會盡力幫佢」，並請她們到手術室門外等候外，
我發覺，其實自己沒有能力為她們多做一點甚麼...

這夜一切的事，來得太快速也太危急。
危急得，讓我完全沒有時間停下來，仔細看看眼前的查理叔叔。
當然，也沒有太多時間，好好照顧查理的太太和女兒呢。

在狹小的升降機裡，我看著他嘴角伸出來的透明軟管、和螢光幕上閃爍著的數字，觸摸著他那變得很冰冷的手，想起了哭成淚人的她和她；
不禁在想，為什麼數小時前還在說笑的叔叔，會快速轉差變成這樣呢...

「叔叔... 你要加油呀，你老婆同你個女係度等緊你架 :( 」
小護在升降機裡面，對已經昏迷的查理叔叔說。
我當然知道他聽不見 - 但這卻是我，打從心底裡最卑微的願望。

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「哈哈，又半夜 EOT*… 跟住落黎辛苦你地啦，唔該晒 🙈」(*EOT: Emergency Operation)
「大家咁話啦 😅 你地都辛苦啦！」

小護把查理叔叔帶到手術室，向手術室護士和麻醉科醫生交接時，向她們說道。

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回到病房，請助理同事為我到血庫拿取血製品、並處理好所有相關的護理紀錄，打算休息之際，已經是深夜二時。

本來約定了小伙伴，在休息時間一起吃宵夜；可惜因為我太忙碌，一切都泡湯了。
我發現我已經累得吃不下任何東西。但，這只是上半場呢。
稍後還是要把危殆的叔叔從手術室接回來，然後繼續努力救命救急。

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「喂 anaes (麻醉科醫生，anaesthesiologist) 呀... 你個 case 玻璃肚* 喎，都幾差下要 double inotrope，你準備定啲野先啦，我地ready會call ICU醫生落黎接架啦...」

休息過後回到工作，我接聽了來自麻醉科醫生的電話，說病人術中情況急劇轉差，需要高劑量的強心藥，腹部傷口亦腫脹得未能縫合（*別名玻璃肚，大概是因為肚子脆弱得像玻璃一樣？）。

當病人完成手術，平常會由手術室護士直接通知當值 ICU 醫生，再和主責護士一起到手術室接回病人。只是這次，來自麻醉科醫生的事先來電，讓我有點擔心。

D 醫生致電小護，約好待會兒一起接查理叔叔回到病房。
在我們帶着累意，走向手術室那時候，我們都不知道，他的病況竟變得如此不可挽回…

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「嗱，比你地上路旁身架… 😅」
看起來像剛打完仗、疲累不堪的 S 醫生，向我們遞上盛着透明液體的針筒。
小護接過來，看看針筒上的標貼，原來是「大A」呢。

「大A」(Adrenaline) ，是在病人心跳停頓時，我們開始心肺復甦法之餘，也必需注射的強心藥物。
麻醉科醫生遞上藥物，其實是在暗指查理叔叔有機會隨時心跳停頓。

麻醉科醫生、手術室護士和外科醫生，分別向我和 D 醫生交接了術中的情況：

查理叔叔的血氧含度，因休克導致皮膚太冰冷，而不能量度。
隨後進行的血液氣體分析，亦顯示他的血氧只有 75%（正常人為 95% 或以上），把呼吸機的氧氣濃度調至 100% 後亦無改善。
凝血指數過長、血小板和血色素過低，為他輸了共十多包的血製品。
手術途中也呈現了嚴重休克，心率越跳越快，血壓一直在掉；強心藥從術前的 Noradrenaline 12ml/hr，加大至兩倍濃度的 Noradrenaline 20ml/hr、及 Adrenaline 20ml/hr。

看著隨時心跳停頓的查理叔叔，我和 D 醫生分別交接完畢後，隨即離開手術室趕回病房 - 萬一途中心跳停頓需要搶救，在缺乏人手、藥物和資源情況下，會是很麻煩的事情。
盡早趕回我們熟悉的地方、有著熟悉的同事，搶救時才較有系統呢。

離開手術室的片刻，我看見外科醫生正拿著手術的繪圖，向家人解釋著手術情況。

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回到病房，好同事們紛紛上前為我處理病人、重新開始血液透析、和各式各樣的瑣碎事，好讓主責的我，能專心處理手術後的醫囑和其他事情。

血氧含度還是依舊的量度不了；
血液報告顯示著越來越嚴重的代謝性酸中毒 (metabolic acidosis)，pH值竟然只有 6.89 （正常值為 7.35 - 7.45）；
心臟超聲波顯示，心臟輸出功率只餘正常人的不足五分一；
隨著血壓的急劇下滑，強心藥也被我們加大變成八倍濃度的 Noradrenaline。

查理叔叔的面孔，在短短數小時間，從粉紅變為像瘀血一樣的紫色。
雖然沒有說出口，但我們心裡其實都知道，

一切已經不可挽回了。

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當我們把較緊急的事情處理好後，我走出病房門外，請守候了整夜的太太和女兒入內探訪。
簡單說了幾句，讓她們好好陪伴著叔叔，便繼續處理剩下來的瑣碎事情。
一邊整理著文件、輸入著護理記錄，一邊抬頭望向床前的他們仨，我心裡不禁覺得很難過。

明明大家真的已經很努力了... 但為什麼最後的結局，會變成這樣的呢？
數小時內，看著生命快速流逝；他和她們，卻來不及再說一聲再見。
我心痛，因為我作為主責小護，最後幫助不了查理叔叔；也因為所有事情來得太危急，不能讓家人多進來看看他。

還有些甚麼可以為他做的嗎？有沒有遺漏了些甚麼呢？
那是別人的丈夫和爸爸呀...

「噹！噹！噹！噹！」
紅色的警號高聲作響，打斷了我的思緒。
抬頭一看，查理叔叔的血壓，再次掉進危險水平。

小護一邊按著輸液泵的按鈕、加大強心藥的分量；一邊看著顯示屏上的實時血壓，打算致電予當值醫生。

「姑娘你撳緊啲咩？」已經哭成淚人的女兒問道。
「爸爸佢血壓有啲低，所以我啱啱加大左強心藥嘅分量，我地會儘快請醫生同事過黎睇睇...」小護回答。
「可唔可以唔好再加？我地想佢去得舒服啲，呢個都係佢本人嘅願望...」

小護沉默了片刻。在短短十數秒中，我想起了很多很多。

我想起牌板上的術後醫囑，寫著 "continue active resuscitation / for maximal medical support" 的斗大字體；
我想起那個數小時前還在說笑的叔叔；
我想起了術後不停告訴我「佢就黎 arrest（心跳停頓）啦」的不同聲音；
我想起那張放在桌上，卻沒有醫生願意簽署的「不作心肺復甦法」表格；

我在想，在查理叔叔心跳停頓時，我們真的要在他的胸骨上按下去嗎？
查理叔叔真的希望我們這樣做嗎？
這樣對他來說，真的能幫助他嗎？

在小護工作的地方，很少會遇見主動要求紓緩治療的家人。
這裡有的，大多也是最危殆的病人，和希望我們全力搶救的家人；
卻很少會遇上，主動希望我們好好放手的她。

而我，卻是這樣的無能為力和無可奈何。
我只能開口對女兒說，會把她們的意願，明確轉達予外科醫生和深切治療部醫療團隊。

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說起來，查理叔叔是我照顧過最危殆的病人之一。
記得那個早上，我足足遲了兩個多小時才能下班離開。
是我在短短兩年的護理生涯當中，最遲離開的一次。

換過便服離開病房，看見她倆坐在走廊的一旁。
徹夜未眠的小護，其實很想回家休息 - 但我還是選擇走向同樣徹夜未眠的她們身邊，獻上微不足道的關心。

聽著太太說著她和查理年輕時相識的經過；
新婚的女兒說，查理是如何的希望能看見他的孫兒出生；
她倆說沒有想過查理這次入院，卻回不了家；查理叔叔其實還有很多想要完成的事情。
小護一邊拍拍她們的肩膀，卻說不出任何安慰的說話。

主責的小護在這個夜晚，也同樣心痛。
何況是和他共處了數十年的她們呢？

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後來，小護和 D 醫生說起那夜，那些我們也許做得不太完美的地方。
他說，也許在插喉之前，我們應該讓家屬入內看一看查理叔叔。
結果，誰也沒有預到，他們再也沒有說再見的機會了。

我們都知道自己作為醫護，已經盡了自己最大的能力。
只是每次，看著病人轉差，我還是會覺得好婉惜。

對我們來說，病人看起來都好像差不多；但對家人來說，他們卻是獨一無二最心愛的一個。
我們常常會問自己，是不是可以為他／她做更多。

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後來我打開電腦系統，看看查理叔叔後來的遭遇。

最後的結局是，後來經過一番討論後，外科團隊、深切治療部團隊和家人終於取得共識：
不作心肺復甦法，不再做手術，不加大強心藥分量、且慢慢地減低劑量，不加大呼吸機的設定，不作血液透析；並容許彈性探訪時間。

查理叔叔於三日後安詳離世。

一名38歲，懷孕22週的女士被發現血小板低。除此之外沒有其他症狀，診斷是甚麼？
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懷孕女士如果單獨出現血小板低而沒有其他症狀，最常見的兩個病因是妊娠性血小板減少症（Gestational thrombocytopenia）及特發性血小板減少性紫癜（ITP）。妊娠性血小板減少症是由於孕婦的血漿的容量上升，稀釋了血小板的濃度，加上細胞的代謝加快，令血小板下降。有約70%的懷孕時期血小板下降都是由妊娠性血小板減少症引起的。它一般在第二妊娠期的中末段出現，之後血小板會隨著妊娠期再慢慢下跌，但絕少低於50，而且在生產後血小板會完全回復正常。

至於ITP，之前已經介紹過它的成因。它可以在妊娠期的任何時間出現，而且血小板可以跌得很低。血小板在ITP的病人中也會隨著妊娠期而下跌，而且在生產後可能有改善，但不一定會回復正常。

但不論是妊娠性血小板減少症或ITP都好，對我們處理病人的影響不大。如果病人的血小板不低於30，都不需要接受治療，只需定期抽血監察，及避免服用影響血小板功能的藥物即可。但如果血小板低於30，則需要使用類固醇或靜脈注射免疫球蛋白作治療。類固醇對胎兒沒有直接的毒性，但有機會增加病人患有妊娠性糖尿病及妊娠高血壓的風險。

至於在生產的時候，我們希望病人的血小板水平達到50。血小板的數量不影響生產的方式，使用自然分娩及剖腹分娩皆可。但如果血小板低於100，應避免使用硬膜外麻醉術（Epidural anaeathesia）作無痛分娩。