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💉雙和醫院AZ疫苗殘劑
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💉亞東醫院AZ疫苗殘劑
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💉 樹林念生耳鼻喉科疫苗殘劑
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COVID-19 #疫苗殘劑候補登記
▪️即日起開放新北27家醫院、29區衛生所及177家合約診所殘劑由各醫療院所進行候補登記
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雙 和 醫院 小兒骨科 在 孔繁錦醫師 Facebook 的精選貼文
《二○三○ 健保大限》
2020保費若沒加倍
2030健保自動崩潰
文:張鴻仁
「退休潮:
我生於1956年,剛好是戰後嬰兒潮的中間,我的前輩1955年以前出生的,都已屆退休年齡,通常外科要體力,所以封刀早,退休後看診的當然不少,但是許多名醫去了像「醫者診所」一樣只有自費,脫離健保體系的醫院。我60歲之後,班上同學已經有一些人退休,開始雲遊天下,明年65歲,在公立醫院會全數退下,十年後,我相信我的同學,如果還在看診,應該是極少數。
而戰後嬰兒潮的最後一班1965年出生者,2030年剛好屆齡退休,我們以那年為基準,說明這二十年間出生的世代最具生產力的醫師,大部分已經退出市場。
我說「最具生產力」不是說我們的下一代沒有生產力,而是這一個世代早就不跟社會計較,不計較超低診察費,所以用性價比而言,這是最具生產力的一代。而這一代奉獻完了,接下來就沒有了,沒有願意用這種低價奉獻的好醫師?當然不是,永遠有「笨蛋」願意犧牲奉獻,但是一個制度不能靠少數人的犧牲與奉獻。
2020年全民健保大漲
戰後嬰兒潮的最後一代醫師,在2030年滿65歲都會退出江湖,所以「二百元醫師診察費」必須結束。這個道理很簡單,怎麼可能一個被社會認為是菁英的這一群,每天做牛做馬,犧牲奉獻,卻連房子都買不起,然後社會期待他們安心看病,開刀不出錯!所以我鐵口直斷2030年健保大漲,在這之前大約還剩幾年的好光景。
如果這次財務危機,在處理的過程中,社會上主流的民意對醫界是正面的,那麼危機可能暫時不會來到;如果不幸又重演過去「逢漲必反」的戲碼,那麼,還在醫學院或剛出道的醫師會接受到一個過去二十年來醫學院的「反健保」傳統訊息,就是健保其實是個爛制度,政治人物用這樣的制度來壓榨醫護人員,然後製造健保便宜又好的假象,這個看法有沒有道理?當然有,尤其對年輕醫生……醫學生非常有說服力,只是在醫師用腳投票之前,在戰後二十年內出生的這個世代,還是看病主力時,問題是被掩蓋住的。其實年輕一代已經開始出走,第一波就是放棄大科,造成「五大皆空」,第二波是飛往對岸,第三波走向產業,第四波天下何處無芳草,走向全世界。
十年後的世界會非常不一樣,沒有公平合理的待遇,要求醫護人員做牛做馬,一定不可能,這是我的預測。能考上醫學院的人,頭腦都很好,沒有生存問題,只有選擇做什麼的問題,而最容易用腳投票的,當然愈年輕愈好。所以我們愈早打破他們「診察費」有一天會合理化的美夢,愈有利於他們做「出走」的決定。同樣是開刀,不能領美元,至少領人民幣,怎麼會有很多人只領台幣還要受氣?我講的太直接嗎?一個高級知識分子,社會長期壓低他們的價值,而希望這群人永遠當大家的僕人?您真的覺得這是合理的期望?
看一次病應該付多少錢?
很多醫師一個診次(三小時),可以看五十個病患,有人犧牲吃飯時間看到午餐後,可以超過百人,這其中,最多是拿藥,非常簡單的診療,這是簡單型;在基層,感冒、腸胃不舒服最常見,流感流行,內兒科、耳鼻喉科擠滿病人,一個晚上,幾十個上百個病人不少見,但是2020的武漢肺炎一流行,大家突然都不敢隨便上醫院,感冒自己處理不是壞事,全世界大部分地方皆如此。所以如果未來,大部分醫生看診,複雜型例如:不明胸痛、腹痛、慢性肝炎、心肌梗塞、小兒過敏性疾病、老人各種慢性病夾攻,看診時平均要二十至三十分鐘,那麼一個診次,十個人就很多了,這時候,難道診察費不應是一千元以上?
醫護人員這些主要成本都是倍數起跳,健保費當然要加倍!不過,漲一倍聽起來很可怕,但是漲價之後,台灣依舊全球最便宜,那麼到底是哪裡出錯?
健保費率為什麼需要加倍?
首先,未來的醫師需要兩倍的預算以上,才能滿足民眾的基本需求,第一,醫師已經開始通用《勞基法》,所以到了時間,不是加班費加倍,就是人力加倍,其次,醫師診察費,不可能還是二百多元,我估計,至少漲五倍,但未來看診將區隔簡單和複雜。
未來如果有下一代的醫師,要追隨許金川醫師做超音波,難道超音波的健保給付不該漲幾千元?魏福全院士是個特例,但是接生、手術,我們還有可能用現在全世界都視為不可思議的超低價?
所以說,光是醫師的成本就至少要好幾倍,那護理人員呢?護理人員的問題主要是護病比太低,也就是一個護士要照顧的病人太多,我去年接受了一個小手術,住了三天,仔細觀察了護理人員的辛苦,她們一接班就像作戰一般,八個小時一分鐘都無法休息,還要交接班、寫病歷、做報告,到了小夜……大夜,大家都希望平安,只要一、兩床病患有狀況或急診轉來一個病患,人手馬上就人仰馬翻。
台灣的護病比太低,所以有陪病文化,人手不足靠家屬、靠外勞,歐美國家那種不准陪病的制度一旦全面施行,人力也是兩倍以上起跳。除了護病比,我認為護理人員的薪水太低,低多少?新進人員至少要調百分之五十,有經驗的資深同仁應該加倍,還有全球超低的病房費,一天五百多元,用美元算也不貴。其他各種手術,需專業人員操作的檢查,沒有多少是合理的,所以,成本增加超過一倍,健保費當然要漲一倍。
我們在前面的一章節分析過,全民健保的便宜,是來自於贏在起跑點,在上世紀開辦時,沒有多花錢就完成全民納保,同時領先全球採用大數據管理,每年省數百億至千億,加上總額預算的管制,二十年下來,基期加上成長率的複利率,雙重效應下,我們少花了幾兆元。單以今年來看,用韓國為標桿GDP八.一%左右,2020年我們應該多支出九千億,那要漲多少才夠,我認為五年要多花一兆以上,健保費率要翻倍,您一定想,這怎麼可能?漲個五%、十%就吵翻天,怎麼有可能翻兩倍?我同意,所以我說2030健保大限,因為要說服國人接受漲價,難上加難,所以嘜憨了!子孫自有子孫福!
漲多少才叫做大漲?
這個世代的台灣人,沒有經歷過健保費大漲,所以我們先來看看美國,下圖(請詳見原書)是美國1999年到2018年這二十年間的平均醫療保險費的增加情形,以家庭費率為例,1999年大約六千美元,2018年已逼近兩萬美元,如果用台美國民所得和物價指數來調整,以五比一來看台灣,根據中央健保署的統計2018年,受雇者平均投保薪資四萬三千左右,雇主負擔70%,受雇者負擔30%,如以一家四口計算,每年大約三萬也就是約一千美元。
許多有在海外就醫經驗的人都知道,台灣醫療費用的便宜,不是算百分比的,而是算倍的,同樣的金額,在海外就是用美元、歐元、英鎊計算,這麼大的差距,十年後要補足缺口,基本上健保費至少要漲一倍以上!您一定說:「有沒有開玩笑?漲百分之五就幾萬人上街頭,所有Call-in罵翻,怎麼可能漲一倍?」
我今天寫這段話,並不是要教政府如何漲價,而是說從了2020年,保費沒有加倍,到了2030年會找不到醫生和護士,到時全民健保自動崩潰,大家回到上世紀的八○年代,自己吃自己!或是健保「勞保化」。
公立醫院崩解
長期缺乏足夠資金挹注的系統會先在哪裡出問題?首先是公立醫療體系,上世紀的一九七、八○年代,我們曾經迎來公立醫院崩壞的時代。我的好友在二十年前被榮總派去宜蘭醫院當院長的唐高駿醫師,分享過一個有名的故事,他本身是急重診的專科,長年服務在台北榮總,他說:「從實習醫師到主任數十年如一日,救護車的聲音只有一種,由遠而近,然後停止,然後聽到救護員推床進急診室。」他到宜蘭的第一天,救護車由遠而近,然後呼嘯而過,逐漸遠去。他說:「這一輩子,沒有感覺更大的挫折,空有一身功夫,病人過門不入。」這是因為這間日據時代宜蘭人眼中的大病院,到了1980年代已經爛到不行,其中最重要的原因是長期缺乏資金的投入。要把醫院轉虧為盈,需要先投資要買新設備,請來好的醫生,所以要先虧,做出名聲之後,病患回流,醫院做起來了才開始賺錢。最有名的例子是上世紀九○年代的台南的奇美醫院。但是公立醫院很難,政府不會先給一大筆錢,不過,長話短說,唐院長由於急重診的能力,加上管理的天分,在短短的幾年內,把宜蘭醫院起死回生,現在是陽明大學的附設醫院,是守護蘭陽地區健康的重要中心。
我舉這個例子是說,曾經有大約二十年的時間,公立醫院都很爛,原因是「低薪,缺乏投資」,那個時代是私人醫院大幅成長的時代,因為台灣開始經濟成長,需求就上來,供不應求,民間自然會投資來滿足市場需求。勞保當年給低價,所以那個時代的醫療就「兩級化」。
兩級化
各位有沒有發覺,過去十年來,自費項目愈來愈多?這兩年有一種很夯的血糖測量儀,亞培的瞬感(Freestyle Libre),可以連續測十四天,用貼的,不必扎針,全亞洲只有台灣買不到。這一個大約三千元台幣,可以用十四天的產品,在電子業非常流行,大家都是去日本或香港帶回來的,這只是冰山一角。台灣長期被國際藥廠定位為「低價、規模小」的市場,所以新產品先在中日韓星港上市,東南亞經濟起飛之後,我們還要排在後面,而更大的影響是「健保勞保化」。
勞保化,這是什麼意思?就是未來全民健保會變成「次級保險」的代名詞,很像當年的勞保單,要開好一點的藥都要自費。
或許大家比較喜歡這樣的制度,就是大鍋飯,菜不要太好,餓不死就好,想吃好的自己加菜。我個人認為一個社會的高度,在於分享,然而民主國家,人民當家作主,我只有一票,花了這麻多篇幅在說明一件事,就是未來如果長期營養不良,那麼整個健保體系就會如同1980年代的公立醫院一樣,房舍老舊、人才出走,以保險的角度看,就是勞保化,這個名詞是形容如同1980年代勞保時期,許多私人醫院都會對病患說:「勞保的用藥比較不好,你要不要自費?」
侯署長愛說笑
曾任衛生署署長,現任新光醫院院長,骨科聖手侯勝茂醫師喜歡說一個笑話:「有一個病患去就診減肥,醫師開了藥之後,他每天作夢,都夢見在追美女,幾個星期下來就瘦了!這個病患的朋友聽到這麼有效,也去求診,但是作的夢不一樣,他每天夢見被怪獸追,幾個星期下來,也瘦了!第二個病患就問醫師,為什麼和他朋友作的夢不同?醫師回答他說:『你的朋友用的是自費,你的是健保,效果雖然相同,但是感覺差很多!』」
不過如果不只是感覺差一點呢?大家知道到今天,健保只給付傳統鼻胃管,材質好一點的要自費?這才多少錢?我們摳了二十幾年,什麼現象都有,未來醫師在手術室還要備電鍋,所有口罩重複使用,比較省?別說笑了。
我的結論是,全民健保不會倒,但是會勞保化,台灣未來變成兩級化,有錢人自費用好的藥、好的材料,付不起的用次級品,一樣有效,維持低保費,如果輕病看診再管制的嚴一點,會比較像「台式的新加坡制」,優點是抱怨浪費的聲音會愈來愈少,因為大部分花自己的錢。
戰爭尚未結束
這不是結局,也不是結局的序幕,或許是序幕的結束---溫斯頓.邱吉爾
(This is not the end, this is not even the beginning of the end, perhaps it’s the end of the beginning.—Winston Churchill)」
本文摘錄自《二○三○ 健保大限》
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世界必不可少
愛的力量
Love&Peace
消弭歧視
世界更美好
■那年德國醫學生流著淚教我的事:關於歧視、仇恨、反省、原諒和愛(版權沒有,隨意分享)
我想跟你借幾分鐘,分享這個影響我一輩子的故事。
很多年前,我還是一個菜逼八的醫學生,有幸甄選上世界醫學生聯盟的計畫,到德國漢堡大學附設醫院骨科交換一個月。大四才剛結束基礎醫學的訓練,臨床醫學完全還沒接觸,人生第一次上刀就要進德國人的刀房,為了不讓台灣人丟臉,出國之前我把骨科的共筆(醫學院的特有文化,共同筆記)狠狠念了三遍,再揹上一本厚厚的解剖圖譜,一個人搭了飛機前往法蘭克福,再搭鐵路到德國北部港口大城漢堡市,開始一個月的臨床交換生活。
負責接待我的是一位漢堡大學的醫學生,看起來古錐古錐的德國男生。我和其他一些交換學生一起被安排住在漢堡大學校園附近的學生宿舍,一排紅色建築、公寓形式,旁邊就是可以划船到漢堡市中心的運河。
和我同住的有一位俄羅斯辣妹,身高 180,是商學研究所的博士生。
一位土耳其女醫學生,黑人,回教徒,人生目標是離開土耳其到美國當醫生。
一位以色列巴勒斯坦人,男性,回教徒。
還有一位以色列猶太人,女性,基督教徒,已經結婚有小孩,還荷槍實彈當過三年女兵。
樓上住了一位瑞士醫學生,很可愛很健美,雙性戀,無神論者,熱愛登山跟滑雪,每次我們去划船都看不到她的船尾燈。
樓下則是一個德國醫學生,因為失戀所以上學期被當,暑假決定痛定思痛留下來唸書,會至少十種開啤酒罐的花招,想當小兒科醫師。
他的室友則是一個西班牙醫學生,熱愛大麻,每天都快中午才到醫院,四點就溜回宿舍或去市區玩耍。
至於我,是一個國際不承認的國家的男性,當大家抱著來增廣見聞交朋友的心理到德國時,當時的我只想證明 I’m Taiwanese, I’m second to none. (我是台灣人,我不輸給任何其他國家的人)
從學校宿舍到醫院要轉兩趟公車。我被安排的工作是「見習醫師」,所以我應該早上八點到醫院就好。但為了證明自己,我主動要求做實習醫師的工作,因此每天六點我就跟著德國的實習醫師一起抽血、查房看病人,為了趕在六點到醫院,每天我搭五點的第一班公車出門。每天從第一台刀跟到最後一台刀,一個禮拜過去後,骨科的主任以為我是台灣來的住院醫師,聽到我其實是見習醫師的時候非常驚訝,在會議上說台灣人真的很認真!我得承認,當下我心底小小驕傲了一下,覺得自己沒給台灣人丟臉。
不過會議後,主任找我一起吃飯。他說,你現在看到的這些手術,對你來說可能都很新奇,但等你真的當醫師之後,這一點都沒什麼。看看那個西班牙同學,你不用跟他一樣混,但都來德國了,好好過一下德國人的生活。
主任說的沒錯。現在對於那些手術,我只記得把手伸進去一個超胖的中年男性屁股裡挖出一塊超大血腫的溼熱感,還有一台膝關節置換手術開得不是很順利,抬腿抬了半天,其他的細節還真的忘了。但印象深刻的,都是那些夏天的夜裡,我們在宿舍客廳、某人的寢室、還有漢堡大學的湖邊交換的生命經驗。
那些故事太多了,今天就說說德國人的部分吧。某個週末晚上,我們在大學的湖邊野餐,喝著啤酒。酒過三巡,大家紛紛開始亂開玩笑。因為大家感情不錯,所以玩笑也就葷素不忌,在一般人聽來可能真的會打架的話,我們彼此都能一笑置之。
以色列猶太人說:「大家應該喝喝我們的啤酒,我們猶太人受了太多的苦,所以釀出最棒的啤酒。」
我說:「我們是有台灣啤酒啦,但是我們的國家不被承認啊!你們都應該來品嚐一下那種不被承認的苦(the bitter of being unrecognized)」
以色列巴勒斯坦人挖苦說:「我們巴勒斯坦人被轟炸到連住的地方都沒有,所以真的釀不出啤酒。」
猶太人說:「不要這樣酸我,我們也是被屠殺,之後才到以色列建國啊~不然我爸媽原本也都在美國住得好好的,我也是高中才回去當以色列人的。」
德國人說:「好好好,今天啤酒我請,我們屠殺猶太人,害猶太人去以色列建國,又害到巴勒斯坦人,都是我們的錯,我道歉!」
大家一邊喝著啤酒,一邊聊著自己的國家。我忍不住問了德國人一個問題:「在納粹屠殺的時候,你的祖父母在做什麼?」
「他們是納粹黨人。」當他說完這句話,大家突然都靜默了。
「當時的年輕男生,幾乎都加入了納粹青年團。成年之後,就成為納粹黨人。」
「你的祖父是怎麼樣的人呢?」我問。
「他很安靜。就我有印象以來,他都是很安靜的。在大戰之後,他被審判,但是因為納粹青年團的人多數是在未成年的時候自願或半強迫加入,所以他們沒有被判刑。後來一直在汽車工廠工作到退休。他是很善良的人,信仰很虔誠,常常捐款、常常在當義工,但是話不多。我一直到高中,才知道他當過納粹黨人。」
「你是怎麼問他的?他怎麼跟你說的呢?」
「學校會告訴我們,日耳曼人在二次大戰的時候做錯了事情,所以我們要記取教訓,不要再犯同樣的錯誤。那時候我看到書上說,當時的德國年輕人,幾乎都加入了納粹青年團,所以我就回去問我爺爺。」
時間是 1934 年,他的爺爺當年 16 歲,住在慕尼黑(巴伐利亞邦),日耳曼人,生長在一個中學教師家庭。當時國家經濟狀況不好,在希特勒的煽動下,許多人把經濟與各種問題怪罪在共產黨人、工會人士以及猶太人的身上。在這樣的情勢下,不少年輕人認為,要讓德意志重返光榮,必須要靠日耳曼人的優秀、勤奮、努力和愛國的精神,因此他的爺爺加入了納粹青年團。在成年之後就加入黨衛軍。
「所以你的爺爺歧視猶太人?」
「歧視永遠不會完全消失的。但必須被阻止、被弭平。」他說。
許多日耳曼人對猶太人的歧視是確實存在的,但平常不會有人真的做出什麼行為。這就像是一些美國白人對有色人種的歧視確實存在,但在多數狀況下不敢做出什麼真的傷害人的動作。但在某些情境下,就會。
他爺爺小時候也跟猶太人一起上學,當朋友,但當希特勒開始鼓吹各類歧視的言論時,納粹開始對在猶太人家庭門口貼上歧視猶太人的標語。猶太人不敢反抗,接下來開始有猶太人在路上被人毆打,但猶太人還是不敢反抗,接下來就是大家都知道的種族屠殺。而學生在加入納粹青年團後,開始被灌輸納粹主義的思想,自然就覺得,歧視猶太人沒有什麼不對。
大家都知道納粹屠殺猶太人,但他們從來不是只有針對猶太人。納粹主義是德文「民族社會主義」的縮寫,主張「國家至上」、「民族至上」。所以「個人」在這樣的主義下,並不重要。每一個人的生存如果對於「國家」、「民族」沒有幫助,就沒有意義。
他們主張「社會達爾文主義」,覺得社會競爭就是「天擇」,優勝劣敗,所以青年團內甚至是「鼓勵」彼此鬥毆的,輸了就是弱者,被淘汰就是剛好。而女性在這個架構下,「生育純種的日耳曼人」是她們讓日耳曼民族強盛的「天職」。
對於肢體殘障、智能障礙者,納粹黨人當然也不會有任何同情。當然啊,在納粹眼裡,這些人怎麼會讓民族強盛呢?對於同性戀,沒什麼好講的,不生育的人對國家民族有什麼幫助?當然要歧視啊!希特勒也鼓吹工會、社會民主黨、共產黨人這些人的思想,都是拖累國家民族發展的絆腳石,必須剷除。
「你的爺爺有後悔嗎?」我問。
「當然。只是什麼都來不及了。在戰後,他背負著納粹戰犯的身份活了一輩子,雖然努力工作,盡力做好事,但彌補不了那些錯事。」
「那不全都是你爺爺的錯,我代表猶太人原諒他!」猶太女生拍拍他的肩膀。
「我爺爺說,如果當時有人敢阻止那些貼歧視字眼在猶太家庭門口的人,如果有人制止那些毆打同性戀的人,如果有人防堵希特勒這樣的人出現,那他的一生會完全改變。但很可惜的是,曾經有過想阻止的人,但他們人不夠多,多數也不夠勇敢。大多數的人就像我曾祖父一樣,覺得我安安穩穩當中學老師,我們努力為社會貢獻,為了民族強大奉獻,我們是好人,我們有什麼錯?但其實每一個默許的人,都犯了錯。如同我沒做錯過什麼,但我永遠都會背負日日耳曼人在歷史上屠殺的罪名。」德國醫學生默默流著眼淚。「我爺爺真的是好人,但沒有人會相信有一個好人同時也可以是納粹黨人。但真的可以是。」
那一夜,我們在湖邊聊到日出,聊彼此的生命歷程。我們從哪裡來?我們為什麼在這裡?我們將來要往哪裡去?我記得那晚我們互相拍肩擁抱,感謝緣份讓我們相聚,豐富彼此的生命。
後來見習結束後,我去了慕尼黑的達豪集中營。它不是最大、死最多人的地方,但他是納粹建立的第一個集中營。除了大家都知道的那些事情以外,有兩件事特別讓我震撼。
有統計指出在集中營裡面,同性戀的死亡率大概是 60%,比其他非同性戀的族群還高。有人認為這可能跟他們被管理員特別虐待,甚至是遭到其他囚犯虐待所致。人可以弱弱相殘到這樣的程度,讓我對人性感到害怕。
但紀錄中也看到有醫師為了保護民眾不被送入集中營,努力在體檢過程中作假,最後被納粹發現,遭到槍斃。還有護士為了保護孩童,謊稱孩子得了傷寒,再將孩子偷偷送走,後來被蓋世太保發現,打斷雙腿,也沒有供出孩子的下落。
上個週末上街反同志婚姻的人們,我相信多數都是好人,我也不覺得自己比他們高尚。多數人可能就真的只是覺得這場抗議,可以捍衛他們想像中期待的傳統家庭價值,且這些主張都可被討論。
但我們可以看到裡面的「某些人」,確實就利用了人多的狀態下,去毆打、侮辱跟他不同主張者。而可怕的是,在場居然「沒有人」願意阻止這種暴行。
這讓我感到由衷的害怕。這個打人的人,平常會在路上毆打同志嗎?為什麼他在那一天敢?可能因為當他覺得自己人多,覺得自己真的有比他歧視的對象更優越,更大的權力的時候,他暴力的本質就展現了。
上週的凱道上,充斥很多以下的說法:
留下一個「乾淨」的中華民國給下一代。
如果大家都變同性戀,沒有人生兒育女,國家就會衰弱、滅亡。
同性戀是天生的「問題」,我們不應該讓他們結婚,那等於在「鼓勵」問題。
聖經說婚姻就是一男一女,神不會祝福的婚姻,我們必須阻止它發生。
這些「民族」、「國家」、「生育」、「問題」的論點,每一句都讓我發自內心感到害怕。
我們都有罪,我們心中可能都有歧視,但我相信,就像這位德國朋友告訴我的,「歧視永遠不會完全消失的。但必須被阻止、被弭平。」
當年來自七個不同國家,八個不同民族的我們,都能夠如此互相欣賞,一起生活了,我不相信在這個島上的我們,有任何理由不行。不管你是否支持同志婚姻,希望你在 12/10 一起去凱道看看。你可以去感受、認識這群同志朋友。希望更多的理解,可以消彌社會上的歧視跟誤解。
上個禮拜上街的人,應該許多都是好人。但我們要讓某些心中真的存著歧視、暴力的人知道,這個社會不允許他們這麼做。你站出來,也不只是為了同志,而是為了「每一個人」。因為每一個人一定都有脆弱的部分,每一個人都可能是少數,所以我們要互相關心,互相保護。每個人都應該在愛與包容下,活出自己的形狀。
如果你覺得這篇文觸動了你什麼,請把它分享出去吧。希望這個週末,台北街頭有滿滿的愛、同理和接納。