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【心理專業案主的不純粹心理治療】
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● 前言：
沒有寫一篇文章說不清楚的事情，如果有，就寫兩篇，兩篇寫不清楚，就寫三篇，以此類推。上一篇文章「心理師，你有接受心理治療嗎？」主要是在論述當人們用「是否接受過心理治療」來做為評估心理治療師時，會造成的限制與不合理之處。這篇我想要討論的是心理治療專業案主自身接受心理治療的動機目的與其衍伸出的界線議題。
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● 「心理專業案主」與「不純粹心理治療」
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心理專業案主，簡稱「專業案主」。主要是用以指稱在心理治療中本身具有心理專業背景或是具備或正在學習心理治療 / 諮商 / 輔導 相關知識的心理治療個案，他有可能是諮商心理師、臨床心理師、身心科醫師，也有可能是社工專業人員、社工師、輔導老師等。與一般非專業案主不同的是，他們前來接受心理治療，有很多時候並不是純粹想要解決身心困擾，有些人甚至是自覺沒有身心困擾，而他們接受心理治療是有其他目的和意義，尤其是前三者(心理治療師)。也因此，我稱這樣的心理治療為「不純粹心理治療」。
因著這樣的不純粹心理治療，可能會讓專業案主在接受心理治療的目的與其衍伸出來的各種界線，有著各種不同的情況與排列組合。
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● 統整一下，心理治療師接受心理治療，有以下幾種可能的目的：
A. 體驗：知道什麼是心理治療過程、了解案主感受。主要有可能發生在心理相關課程，也有可能是案主自身想要了解體驗。
B. 治療：處理個人議題、身心困擾、心理疾患。
C. 學習：學習典範、模仿資深專業者。
D. 傳承：部份專業社群期待學習者經由心理治療向資深者學習。
E. 門檻：課程、系所、專業社群的門檻。其背後原因可能是前四者。
F. 其他：例如，名牌爸媽效應。(案主希望自己接受具權威性心理治療師的心理治療，獲得該治療師的肯定與某種層面的傳承。) 或其他。
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這些原因有可能是單一的，也可能是複合。就像你到手搖飲料店，可以點純茶，也可點珍波椰奶茶(珍珠+波霸+椰果+牛奶+紅茶)。當然，和買手搖飲料不同的是，這些所謂的「目的」也有可能在治療過程中有著滾動式的修正(就像我們的108課綱一樣(？))。因著不純粹，可能會造成不同的人對於自己接受心理治療有著不同的想像與理解。
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身為心理動力取向心理治療的學習者，我從開始學習心理治療的時候，就不斷有師長表達期待學生接受心理治療，無論是有心理治療督導把督生接受心理治療當作接受他個別督導的必要條件，還是在會議場合聽到某前輩說，所有實習心理師都應當要接受個別心理治療，但又表示如果這樣硬性要求，一定會遭受批評。又或是另一位師長在課堂上大力推薦個別心理治療給研究生，表示每個人都需要個別心理治療，認為學校心輔所應該要規定碩三全職實習之前都要接受過一定次數的心理治療 (雖然這位師長不是走動力的)。
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●「以人為器」的雙重性：心理治療師是自己，也是工具。
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心理治療師(心理師、身心科醫師) 如果接受心理治療是接受「治療」，這是醫療行為，是個人隱私。它的目的照理說是為了要處理與面對心理治療師個人自身的身心困擾與心理議題。
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心理工作者或心理治療師，是一個「以人為器」的行業。就讀心理相關系所時，有些師長會教導：作為一位心理工作者，你應該或說有義務要去梳理自己、透過回顧自己過去的成長經驗，了解過去的(早年)經驗如何影響著現在你的日常言行，更重要的是它如何影響著你的心理專業工作表現。這也是為什麼，大學諮心系部份課程中，課程教師會出許多強調自我省思的報告，目的就是透過這樣的方式來促進學生自我理解。
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的確，不可否認，每個人會選擇什麼系所就讀與從事何種職業，與他的成長與學習背景不會沒有關聯。有部份學生之所以會選擇就讀心理相關系所的原因，是自己過去成長過程中(曾經)經歷身心困擾或心理議題，但這並不是全部的人都如此。需要不斷的強調的是，學習心理學與學習心理治療，並無法取代自己接受心理治療，無論是口語治療還是藥物治療，這是兩件事情。
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但在廣義的心理動力取向心理治療的觀點中，認為「每個人都有個人議題」，因此心理治療師作為心理治療工作者，在「以人為器」的大前提下，理所應當對於自己的心理狀態與情緒穩定度有較高的標準與要求，因此需要接受心理治療。這不僅僅是為了心理治療師自己的身心健康，更是是為了維持心理治療的工作品質。當心理治療師內在有比較大的空間可以涵容案主，你心理治療工作也會比較順利，比較不容易行動化。
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( 溫馨提醒：在這裡需要說明的是，並不是所有心理治療學派或所有心理治療師都抱持此種觀點。)
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那麼，問題來了。
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●心理專業案主的心理治療，屬於隱私還是公眾？
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如果我的觀點是，心理工作者接受心理治療是屬於個人治療，是隱私的，而(準)心理工作者的訓練與教育是屬於公眾的。那麼，心理治療可以同時是(隱私的)個人治療與(公眾的)訓練教育嗎？還是因為心理治療是以人為器，所以(準)心理治療師所接受的「心理治療」也要被視為是公眾的呢？講到這裡，或許有人開始感到困惑。但嚴格來說，這議題會從學習心理治療開始，就以各種隱晦、困難被指認的方式存在著。不過沒有關係，我們可以盡可能地把它想清楚。
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● 如果我們更細緻區分哪些算隱私，可以列出以下五點來討論，這五點我會以我個人主觀認為的隱私程度作為排列順序，最隱私的為5.，輕微隱私的為1.：
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1. 接受心理治療這件事情
2. 接受心理治療的次數、期間、長期還是短期
3. 接受心理治療的地點、哪間心理機構
4. 接受哪位心理治療師(心理師或身心科醫師)的心理治療
5. 心理治療的內容 (這若非案主同意揭露或本人揭露，是違反治療倫理的)
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工作時曾看過實習心理師把自己接受心理治療的經驗與心得寫進履歷中(1. 5則用簡短與隱晦的方式呈現)。也曾聽聞有心理師資深前輩建議學生應徵某單位時，督生自己的心理治療師全名寫進履歷中(1.3.4)。又或是曾聽到其他同儕分享，參加某個專業社群的面試時，面試者直接問他，他是否有接受長期心理治療？如果有，那治療師是誰(1. 2. 3. 4. )。每個人對於心理治療的界線、隱私與敏感度不同，雖然我不太清楚其他人對於這樣經驗的感受為何，但我內心有著不小的震盪。
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● 回歸到自己身上。如果這件事有不同程度上的差別，我想大家可以思考的兩個問題是：
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第一，你可以接受哪幾點被揭露，你的底線在哪裡，上述的1.2.3.4.哪一項被揭露，或被迫揭露會讓你感到被冒犯或不舒服。每個人對於隱私與界線的想法都是不同的，對於接受心理治療的目的也不見得是一樣的。某些心理治療界的前輩、資深心理治療師認為，這些事情沒有什麼好不能被討論的，「接受心理治療的(準)心理師」是很好的事情。也可能有些人認為心理治療師接受心理治療是一種訓練，在這樣的脈絡下，他當然可以問你是接受誰的「訓練」(治療)。
有些學校或訓練單位甚至是在制度上的要求每位準心理師需要接受心理治療。把接受心理治療視為訓練的一環。學習者被要求提出接受心理治療的證明。你如果要就讀這些校系或加入某些訓練，或是選修某些課程，就必須要放棄某種程度的隱私。
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第二，如果你是一位(準)心理師，你是否會為了上某些課程，接受某些訓練，或是機構，或是校系的要求，而改變你對於自己心理治療界線的看法，你會願意退讓一些界線標準來滿足這些專業訓練的要求，師長的期待，校系的規定。或是，你選擇別條路走？
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另一個部分是，訓練單位、校系、師長也需要對於學生、受訓者接受心理治療的必要性給予充分、明確且合理的說明。另一個重點是，這些校系、單位、師長有必要在事前就告知他們對於學習者有這樣的期待與要求，這樣的知情同意，也才符合倫理。最好在簡章上(或初談時)就說明清楚。
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之所以我需要花這樣大的篇幅去說明不純粹心理治療的目的與意義，是希望可以帶到後面對於專業案主心理治療界線的討論。
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● 身為(準)心理治療師的你，接受(不純粹的)心理治療是「前台」還是「後台」？
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我以社會學家高夫曼的「戲劇理論」來看，每個人在社會中的言行舉止都想是在演一場戲，每個人都在扮演一種社會角色，「前台」是演戲的地方，而「後台」是人們可以卸下個人社會角色，把自己內在的感受與想法表達出來的地方，例如：你可以看到在電話中，和客戶輕聲細語，安撫對方情緒的同事，在掛上電話立刻飆罵。這一點也不違和，因為電話中的同事是在扮演好他職場上公司員工的角色，這是「前台」，掛上電話，鬆了口氣，把自己心中的不滿與委屈宣洩出來，那是在「後台」。不過這個前提是，辦公室的氛圍有足夠的安全。讓這位同事願意表達出來。在好的工作氛圍中，其他同事會給予支持與安慰，但若工作氛圍不好，同事間爾虞我詐，這位同事的飆罵就有可能讓他陷入不好的評價，甚至落人把柄。
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如果心理治療對於案主而言是他的「後台」，他在後台被鼓勵自由的聯想，被允許自由的思考與感受，而且在這個過程中可以免於被評價、被取笑、被攻擊，這個環境是足夠安全的。如果今天心理治療不是純粹心理治療，還有訓練、教育的目的與意義在，這樣的狀況下，心理治療師(心理師或身心科醫師)之於專業案主來說不只是心理治療師，還可能是某種典範，甚至是教師的角色。在這種情況下，專業案主還能把心理治療當「後台」，好好的自由聯想嗎？還是他要把心理治療當成一種「前台」，要展現出「好案主」的樣貌，要表現出良好的教養、深度的思考、優秀的言語，壓抑心中對於治療師的攻擊或負向感受，好得到心理治療師的肯定，尤其當心理治療師對案主或是專業領域來說具有某方面的權威性。抑或是，在心理治療過程中，把大量的焦點放在心理治療師身上，努力地向治療師學習，而忘記了自己是來「治療」的。這些都是有可能發生的事情。
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我們也可以說即便是非專業案主，上述狀況也會發生。 心理治療師之於案主來說都可以是一種模範，提供了一種思考的方式或是可能，並將之類化於日常生活中。但對於專業案主來說，這樣的類化與學習多少會影響他的心理專業工作。而這也是心理治療對於專業案主來說的多重性。到底在治療，還是受訓，或是我們可以說是多重目的性，訓練與治療可以在兩者均不受損的狀態下被執行嗎？我提出這個疑問，也期待大家可以思考。雖然這個議題對於每個人來說可能都有不同的見解。
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● 心理治療中的依附關係與權力、界線
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若是走動力取向的長期心理治療，我們很困難不談到治療關係中的依附，動力取向的長期心理治療也會有因人而異，且程度不等的「退化」與「移情」。在這樣的狀況下，心理治療是否是足夠安全的，界線是否是穩固的，心理治療師是否是有足夠的能力去涵容案主，而不會因為內在的焦慮而行動化。這樣的行動化有可能是因為治療師擔心自己無法在治療關係中成為夠好的照顧者，或是個人的自戀特質，而給予案主治療室外的益處。也有可能是治療師因為治療關係中，個人的焦慮或憤怒，把治療內容、治療關係透露給治療室外的他人，也或者發生其他各式各樣不同的狀況。
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因此，案主在治療關係中必然冒著某種程度的「風險」和「誘惑」，而專業案主更是如此，因為這位坐在你對面的心理治療師，出了治療室這個空間就是同業、是前輩(資深)心理治療師，甚至有可能是某某人的某某人(心理專業圈就是這樣小，小到隨便轉個身都有可能撞到認識的人(這是譬喻))。
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無論我們稱這是「心理治療關係」、還是治療室中的「依附關係」、「移情關係」，都無法避免權力與界線的議題。專業案主的個別治療對於專業案主來說提供了一個強烈的個人經驗的可能、學習某種典範( 就算是負向的經驗或遇到沒倫理的治療師都可以帶給我們反思 ) 。
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但需要注意的是「強制心理治療」這件事情所帶來的限制，也就是為什麼我並不支持鼓吹案主將「治療師是否(曾)接受個人心理治療」作為評估心理治療師的一個項目。當我們將心理治療作為強制，而忽略每個人的差異，那就有可能造成壓迫，有可能為了交「證明」(準)心理工作者只是花錢花時間坐在案主的位置上，沉默個幾次好交證明。又或是假裝扮演一個好案主，而非真正有在投入在心理治療當中。當我們期待案主在心理治療過程中，可以自由，那麼(準)心理治療師強制性的心理治療，就無法掩飾其弔詭的成份。
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● 結語：
將不純粹心理治療中的矛盾與弔詭性提出來討論，目的是期待可以有更清晰的思考，另一部份是當(準)心理師在接受心理治療前，有更細緻的思考與討論，那麼，我們可以有更多的選擇，首先，知道自己怎麼想、自己的期待為何，有機會向自己的治療師討論，找一個對於關係和界線有共識的心理治療師。需要提醒的是，謹慎戒備對那些不尊重你界線，或老是冒犯你界線的同儕與師長。以上討論，謝謝願意閱讀完這樣落落長文章的你。

#魚泡泡 謝謝吳醫師的分享，安樂死究竟是什麼？需要哪些評估才能進行？讓我們繼續看下去

之前在謝金魚的粉絲頁上看到一個調查：「如果你是立法委員的話，你最想通過什麼法案？」我看到300多則留言，有將近1/3到一半，都是希望「通過安樂死」。看來，這應該是未來幾年大家會面臨到，也想積極討論的議題。可是，大家真的對「安樂死」有足夠且正確的瞭解嗎？

先來做個小測驗好了，以下是幾題是非題：

1.只要我活膩了，不想再活了，隨時可以請醫生幫我安樂死。
2.家屬如果經濟負擔太大，沒有能力照顧，可以申請幫臥床、昏迷沒有意識的病人安樂死，來減輕負擔。
3.可以把殺人犯、精神病患送去安樂死，以免再危害別人。

如果上面的問題，你有任何一個答案是「⭕️」，那麼，你應該好好看完以下的內容。因為即便是現在安樂死合法化的國家或地區，都不會允許上面講的情況發生。

因為不管是安樂死（euthansia), 醫師打一針讓病人死，或是醫師協助自殺(physician assisted suicide, PAS), 醫師開立致命的藥物，讓病人自行注射或服用。都必須遵循以下的倫理原則：

1.病人本人意識一定要清楚，有完全行為能力。（才可以確認他是自己想死，不是被逼死或殺死的）

2.病人必須罹患重症，以目前的醫療技術無法治癒，而且造成的身心痛苦無法控制。（除了一死以求解脫之外沒有別的辦法了）

3.病人不可以是因為社會、經濟因素而選擇安樂死。（例如付不出醫藥費、為了早點領保險或分配遺產）

請大家一定要先搞清楚這三件事，才有辦法進行後續的討論。

接下來一系列的文，會先介紹這兩種「積極安樂死」的差異，還有各方可能的問題。

喔，對了。傅達仁去瑞士接受「醫師協助自殺」不含旅費住宿，光是付給那個「尊嚴」協會的規費，包套下來大概30-50萬台幣。

所以請不要再說：「沒錢，我就要去安樂死」了。

#安寧緩和

【心理專業工作的人際界線】天啊，這個忙我該不該幫？
'
心理工作者、心理師在日常生活中偶爾會遇到一下狀況，諸如親戚知道你念心理相關科系，希望你輔導一下他家困難溝通的青少年。或是大學時期的朋友長期情緒憂鬱，在知道你研究所念心理後，開始把你當成他的情緒垃圾桶。在面對周遭的人需要幫助的時候，這個時候你該怎麼做？
’
類似的問題很難有固定答案。但有可能需要考量下列幾點：
１．你和對方關係上的親密度為何？
２．對方的求助是單一偶發事件還是需要長期介入？
３．你有多少時間與精力處理這件事？
’
在心理師的專業訓練中，治療倫理有一項很重要的是「避免雙重關係」，意思是心理師不能治療自己的家人、朋友、老闆、同事，以及有日常社交關係的人，以維護心理治療的品質與個案權益。雙重關係對於心理治療品質和社交關係的傷害這個議題很複雜，足以讓我再多寫篇文章來說明。不過如果直接把雙重關係議題搬出來或許會有很多人認為不近人情。只是陪著說話而已啊，怎麼這樣不夠朋友？不是說念心理的嗎？怎麼連家人都不願意幫？真的好傷感情呀。而某些心理工作者或許也會覺得，我是相關專業工作者有某種義務要把和自己有關的人照顧到好。
’
但我們需要知道的是，即便這位擁有心理師證照或心理專業能力的親友給予再多的關心、支持與陪伴，他永遠只是一個朋友或家人的角色，無法取代真正的治療關係，心理諮商、治療沒有那種「幫個忙」這種事。最多就是陪伴、支持與諮詢。
’
那有哪些是心理師、心理工作者可以做的事呢？
’
１．評估當事人的狀況，狀況是一般心情不好、還是已經到需要看心理師的地步，或是建議找身心科醫師。
２．提供適當的訊息與資源，介紹適合的醫療機構與心理諮商所。
３．支持與陪伴（時間與頻率視狀況而定）。
’
當事人寧可找認識的心理工作者親友「聊聊」也不願意尋求相關資源的原因有很多，有可能覺得反正認識找這個人比較方便，也有一定程度的信任關係，有時是不知道怎麼找心理相關的資源，有時會對於就醫或是尋求心理專業的幫助有抗拒，心理還沒準備好要面對自己的議題，當然也有可能有極少數人是為了「省錢」，想說就請人幫個忙，沒什麼（嗯？）。
’
但如果求助的頻率頻繁或耗時很長，也有可能讓心理工作者、心理師自己感覺到有負擔，或是因為知道太多當事人個人的私密的資訊而損傷了彼此之間的社交關係。當然，也阻礙了當事人進一步找心理師、就醫，在心理治療關係中處理自己議題或創傷經驗的可能。而這些都不是令人樂見的結果。
’
因此心理師需要知道自己的有限性，我們無法同時扮演很多角色，即便有時想要照顧好每位身邊的親友，但轉介、建立適當的人際界線也是一種保護對方、保護雙方關係的方式。身為心理師、心理工作者親朋好友的我們也要知道，要尋求心理專業協助是不容易的，但也是重要的，唯有尋求專業，才有機會好好的處理個人面對的生命困境。
’
註：心理工作者包含精神科護理師、身心科醫師、社工、社工師、各級學校的輔導老師、心理相關科系的學生等。