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【藥事知多D】胃藥知多D：Bismuth Subsalicylate

根據藥理，常用的胃藥主要可以分為抗酸劑(Antacid)例如鹼鹽和制酸劑例如H2受體拮抗劑(H2 Antagonist)、質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)兩類。

不論是抗酸劑還是制酸劑，最終的目的還是減少胃酸，主要用來治療、預防一些胃病，例如胃痛、胃灼熱、胃潰瘍、胃液倒流。

那市面上又有沒有一些胃藥，既不抗酸又不制酸，既不中和胃酸又不抑制胃酸呢？

哈哈……各位聰明的看倌一定會知道答案當然是「有」，不然這篇文章怎麼能夠繼續寫下去？

對，答案是有的。

這種非典型胃藥便是Bismuth Subsalicylate。

誠如上文所述，在藥理上，Bismuth Subsalicylate既不是抗酸劑，又不是制酸劑，不過偏偏就是一種胃藥。

跟抗酸劑、制酸劑不同，Bismuth Subsalicylate主要有以下四個作用原理：

第一，Bismuth Subsalicylate在酸性的環境下（胃液）便可能會進化成為Bismuth Oxychloride，然後黏附在胃壁上形成一層薄膜，如同「烏蠅紙」一樣吸附胃黏膜主細胞(Gastric Chief Cell)所分泌的胃蛋白酶(Pepsin)，抑制胃蛋白酶的活性。

胃蛋白酶主要負責消化胃裡的蛋白質，固然能夠消化食物裡的蛋白質，更加能夠消化胃壁細胞(Parietal Cells)裡的蛋白質，所以抑制胃蛋白酶的活性，在相當程度上，便可能會減少胃液對胃部的刺激。

第二，Bismuth Subsalicylate可能會黏附在胃潰瘍的傷口上形成一種物理性屏障，如同敷料一樣減少傷口繼續受到胃液的刺激，促進傷口癒合。[1][2]

第三，Bismuth Subsalicylate可能會促進前列腺素(Prostaglandin, PG)的產生，增加胃壁黏液分泌，如同加厚城牆一樣鞏固胃壁黏膜抗衡胃酸。

第四，Bismuth Subsalicylate可能會促進胃壁黏膜分泌重碳酸鹽(Bicarbonate, HCO3-)這種鹼鹽，中和胃酸，從而加強胃壁的自我保護功能。

跟其他胃藥不同，Bismuth Subsalicylate還有一種與眾不同的特性，便是可能會干擾幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, H. pylori)的細胞壁、蛋白質、三磷酸腺苷(Adenosine Triphosphate, ATP)合成，癱瘓幽門螺旋桿菌的新陳代謝，同時干擾細胞膜(Cell Membrane)的滲透功能，誘發幽門螺旋桿菌的體內出現滲漏，殺滅幽門螺旋桿菌。[3]

所以Bismuth Subsalicylate有資格成為四合一療法(Quadruple Therapy)的其中一員，適用於治療對幽門螺旋桿菌呈陽性的腸胃潰瘍(H. pylori-positive Ulcers)。[4]

在副作用上，因為這種胃藥一般採取「無差別」的吸附模式，所以其他藥物同樣可能會被吸附在這張「烏蠅紙」上，便可能會減少藥物的吸收，從而削弱藥效。

所以要是需要服用其他藥物，一般建議至少相隔兩小時服用，盡量減低兩者同時在胃部相遇的機會，避免出現藥物相沖的機會。

除此之外，Bismuth Subsalicylate還可能會在消化道裡跟細菌體內的硫化氫(Hydrogen Sulfide, H2S)產生化學反應轉化成為硫化鉍(Bismuth Sulfide, Bi2S3)，因為硫化鉍是黑色，所以可能會弄污舌頭、染黑大便。

還有因為Bismuth Subsalicylate含有鉍(Bismuth)、水楊酸(Salicylic Acid)這兩種成分，所以還可能會出現兩者所帶來的副作用：

一、鉍

因為鉍主要透過腎臟排出體外，所以要是腎功能不佳，這些重金屬離子便可能會不斷積聚在人體裡面，日積月累，便可能會超標構成毒性，損害神經系統，所以未必適用於對一些腎衰竭(Renal Failure)人士服用。

二、水楊酸

因為Bismuth Subsalicylate可以產生水楊酸，所以不適用於對亞士匹靈(Aspirin)產生過敏的人士服用，同時避免超出建議劑量，減低出現水楊酸中毒的風險。

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Reference:
1. Lambert JR, Way DJ, King RG, Eaves ER, Hansky J. Bismuth pharmacokinetics in the human gastric mucosa. Gastroenterology. 1988;94: A248.
2. Koo J, Ho J, Lam SK, Wong J, Ong GB. Selective coating of gastric ulcer by tripotassium dicitrato-bismuthate in the rat. Gastroenterology. 1982;82:864-70.
3. Lambert JR, Midolo P. The actions of bismuth in the treatment of Helicobacter pylori infection. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11(Suppl 1):27-33.
4. Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet. 2011;377:905.

【藥問 A or B】服胃藥是否一定要咬碎服？

A. 是
B. 否
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一些人可能覺得「胃藥需要咬碎服」所以放進嘴裡後總是要「𡁻」一「𡁻」胃藥才吞進肚裡。

「嗄？不是嗎？」

唔……其實並非所有胃藥都一定要「𡁻」的。

首先常用的胃藥一般主要有三類：

第一，抗酸劑(Antacid)，例如氫氧化鋁(Aluminium Hydroxide)、氫氧化鎂(Magnesium Hydroxide)。

第二，H2受體拮抗劑(H2 Antagonist)，例如Cimetidine、Famotidine、Ranitidine。

第三，質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)，例如Omeprazole。

其中一般只有抗酸劑需要咬碎服。

為什麼？
　　
因為這類胃藥主要用「酸鹼中和」這一招KO胃酸，所以需要咬碎服來增加表面面積，從而加快藥效。

反過來，諷刺的是，質子泵抑制劑自身制酸卻怕酸(Acid Labile)，所以一般會用腸溶片(Enteric-coated Tablets)做劑型，反而不建議咬碎服，避免藥物提早釋放出來而削弱藥效。

所以今期的正確答案是B。

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【藥罐子藥房事件簿】Omeprazole事件

〈胃藥是否需要咬碎服？〉

早陣子，下午時分，一對中學生男女雙雙前來藥房配藥。

甫進藥房後不久，男同學便悄悄問藥罐子：

「請問……你們有沒有胃藥？」

唔……雖說一間藥房不是叮噹這個容量無上限的百寶袋，當然不可能貯存所有藥，不過總會有一些常用藥看門口，例如胃藥。

所以請放心，藥房倒是有很多不同的胃藥，任君選擇。

不過藥罐子相信這只是一種開場白而已。試問如果一間藥房真的連一粒胃藥都沒有的話，你會相信嗎？

於是藥罐子便答道：

「哦，有啊！請問你有沒有指定要什麼成分、牌子？」

對，如果你心目中已經有一種胃藥並想藥房配這種藥的話，自然便需要講清楚成分、牌子。不然的話，如何配藥？

話說回來，據說最近這個男同學的胃有點不舒服，經常吐酸、噯氣，曾經在超級市場裡買過一種胃藥，不過覺得沒什麼效，所以便前來藥房再配多一次藥。

哦，這個男同學原來只是「試藥」，所以沒有要求什麼牌子。當然，不用挑成分、牌子，不代表不用挑。舉例說，相較原裝藥而言，散裝藥便可能是一個較理想的選項，只是配兩、三天的藥量，既不會「嘥」藥，又不會「嘥」錢。

聽罷，藥罐子便從原樽裡倒了十粒藥進一包藥袋裡並建議他餐前服藥，每天一次，每次一粒，看一看今次到底有沒有效。

好喇！不用猜，這種胃藥是Omeprazole。

插播一下：

Omeprazole是一種質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)，主要透過抑制胃壁細胞(Parietal Cells)裡的質子泵(Proton Pump)抑制胃酸分泌。

然後另外這個女同學便搶咪問：

「這種胃藥需不需要咬碎服？」

唔……跟這個女同學一樣，很多用藥者經常會抱著「胃藥需要咬碎服」這種觀念，不論是什麼胃藥，總是認為需要咬碎服。

當然，空穴來風，未必無因，對，一些胃藥的確需要咬碎服，例如抗酸劑(Antacid)，於是人們的腦海裡便開始逐漸建立「咬碎服胃藥」的觀念。

那抗酸劑為什麼需要咬碎服？

因為抗酸劑主要是鹼鹽，例如氫氧化鋁(Aluminium Hydroxide)、氫氧化鎂(Magnesium Hydroxide)，主要透過中和胃酸增加胃部的酸鹼值，所以跟咀嚼食物一樣，便需要咬碎服藥增加藥物的表面面積，加快中和胃酸的速度，加速藥效。

至於所有胃藥是否需要咬碎服？

其實不然，看，眼前這種胃藥便已經不需要咬碎服了。

對，像Omeprazole這種質子泵抑制劑，偏偏就是不需要咬碎服，不僅如此，甚至不建議咬碎服。

因為質子泵抑制劑雖然能夠抑制胃酸，不過自身卻對酸敏感(Acid Labile)，所以一般會用腸溶衣(Enteric Coated)繞過胃部直達腸道上壘，減少藥物受到胃酸的破壞，從而增加藥物的吸收。

這就是說，就算是胃藥，亦不一定需要咬碎服。

慶幸的是，原樽藥的包裝盒盒面上已經清楚說明相關的建議服法。於是藥罐子便乾脆拿這樽原裝藥出來並指著盒面上的藥物標籤跟這個女同學解釋道：

「唔……這種胃藥其實不需要咬碎服，反而需要『將整粒膠囊用水吞服，切勿嚼碎。』」

聽罷，這對中學生男女便雙雙離開藥房了。