< 試管嬰兒補助下：單一胚胎植入的新時代 >
各位好
我是威廉氏後人 – 李毅評醫師
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自從試管嬰兒補助案上路以來
已經有兩個多月的時間
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陸陸續續的
在試管嬰兒補助案的引導之下
我們過去的行醫模式備受挑戰
必須做出諸多因應措施
以面對全新的新時代。
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最大的變化
就是植入顆數的嚴格限制
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依照國健署規範：
35歲(含)以下：最多植入1個胚胎。
36歲至44歲(含)以下：最多植入2個胚胎。
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這樣的顆數限制
當然多胞胎率一定是下降的這我們知道
但下修的植入顆數
究竟對我們的懷孕率有著多大的影響呢？
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這是一位33歲的患者，小焞
備孕超過五年
卵巢功能正常，AMH = 4
精子在及格邊緣，但還算正常
子宮腔正常
但輸卵管攝影顯示：雙側輸卵管水腫。
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由於雙側輸卵管嚴重水腫，
小焞於今年六月下旬，
在疫情逐漸解封的時候
於本院接受腹腔鏡雙側輸卵管切除手術
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完成腹腔鏡手術後
並完成試管嬰兒補助案的申請之後
小焞於今年7月中找我接受試管嬰兒療程
共取卵15顆，共10顆受精。
培養到囊胚的有6顆。
品質分別是：4BB, 4BB, 4BB, 4BC, 4BC, 4CC
品質算是還不錯。
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後來小焞接受一次自然週期解凍植入
當時解凍一顆未切片的4BB
就順利懷孕，
真是可喜可賀、可喜可賀。
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針對第幾天的胚胎植入比較好
以及針對胚胎植入顆數的研究
實在是有如天上星辰一樣多
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為了解決台灣目前因為補助案
導致極度徬徨迷茫的患者們
我找了一篇超大型的單一生殖中心分析研究做為說明
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如此巨型的生殖中心
三年多共收集了2萬4千多例的植入療程
平均每年進行將近八千例的解凍植入
大概也只有中國大陸才有辦法了。
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根據北京大學醫學部附設生殖醫學中心的報告指出
2015年初到2018年中，
一共收集了24,422的植入療程
回歸分析分成四組：
1. D3植1顆，共763人
2. D3植2顆，共13004人
3. D5植1顆，共7913人
4. D5植2顆，共2046人
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根據這個超大規模的回歸分析
我們發現
不分年齡的總懷孕率的結果是這樣的
最好的當然是D5植2顆，平均懷孕率有53%
其次是D5植1顆，平均懷孕率有44.3%
再其次是D3植2顆，平均懷孕率有42.1%
最差的是D3植1顆，平均懷孕率是21.5%
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也就是說
其實D5植一顆，跟D3植兩顆
似乎是差不多的成功率
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根據同一篇論文的各年齡分層的懷孕率報告中顯示
在30-34歲這一個族群
也就是補助案限制只能植一顆的年紀中
D5植一顆，跟D3植兩顆的懷孕率
都是44%
但雙胞胎的比例是20%跟2%。
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也就是說呢
這就是國健署的植入顆數限制的由來
針對年紀不算大的試管嬰兒族群
D5植入一顆，
相對於D3植入兩顆
都可以得到還不錯的懷孕率。
但當然不能跟D5植入兩顆相提並論就是了。
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參考資料：Reprod Sci. 2020 Dec;27(12):2271-2278. Pregnancy Outcomes of Single/Double Blastocysts and Cleavage Embryo Transfers: a Retrospective Cohort Study of 24,422 Frozen-Thawed Cycles
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“我們過去總是習慣了D5植兩顆，懷孕率都有到6成左右。”
“但現在變成D5植一顆，懷孕率始終是得掉到4成左右”
“對於習慣考一百分的我來說，實在是很不適應懷孕率必然得下降這件事。”
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~ 威廉氏後人 – 李毅評醫師 ~
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自然週期第幾天植入 在 Re: [問題] 自然週期約幾天植入？ - 看板GoodPregnan 的必吃
(原文恕刪 文長慎入)
您好 小弟鍵盤婦產科:威廉氏後人-李毅評醫師
小弟發現許多版友不太了解各種植入週期
也因此產生許多的誤解
在此
我很簡單的跟各位說明常用的三種週期
並以及目前的醫學證據跟各位分享
1.新鮮週期 (Fresh cycle)：
指的是刺激排卵、取卵週期同時進行植入。
2.人工週期 (Artificial cycle)：
指接受冷凍胚胎解凍或卵子捐贈的胚胎植入，完全靠藥物調配，無自發性的卵子成熟。
3.自然週期 (Natural cycle)：
指自然週期期間，接受冷凍胚胎解凍或卵子捐贈的胚胎植入。
首先，有做過試管的人應該都知道所謂的新鮮週期，
排卵刺激=>破卵=>取卵=>體外授精(試管或精蟲顯微注射)=>植入
這是最常用的做法之一
成功率也不錯
最大的問題在於卵數多的婦女
容易在新鮮週期植入後
會發生更嚴重的卵巢過度刺激症候群(OHSS)
尤其是順利懷孕之後
更是會加劇卵巢過度刺激的狀況。
因此 對於卵數比較多的族群
現在經常是將所有卵子或受精的胚胎全部冷凍
等排卵刺激的這個週期過去之後
再進行植入
可以有效的減少嚴重的卵巢過度刺激症候群的發生
也就是俗稱的二階段試管。
若是凍胚或接受捐卵者的患者
則進入下兩種週期的二選一：
也常聽到網友詢問
到底是人工週期好？還是自然週期好呢？
先不論那些已經停經的婦女
因為她們一定得使用人工週期
畢竟完全沒有自然週期了
那針對凍胚的解凍植入
究竟應該選擇人工週期還是自然週期呢？
在此我舉一篇2016年刊登在人類生殖(Human Reproduction)的論文跟大家說明
他們找了959個患者
這群人平均的年齡是33.5歲
平均植入時的內膜厚度為9mm
他們將959個患者隨機分成兩組
一組使用人工週期，一組使用自然週期
人工週期的做法是這樣的
先定期追蹤超音波
直到卵泡16-20mm時
再給予破卵針hCG 5000 IU - Pregnyl (保健寧)
無論內膜多厚多薄
都進行植入
另一組在月經一開始就給予雌性素 (Progynova 補佳樂)
利用外來的雌性素抑制自體的排卵
(類似避孕藥的效果)
連續吃12-14天左右
當內膜達到8mm後做植入
植入後再給予黃體素補充
我們來看結果
自然週期 v.s. 人工週期
懷孕率：
19% 比 16% , p=0.25 (自然週期略高)
活產率：
11.5% 比 8.8%, p=0.17 (自然週期略高)
從這次的隨機分組中
看起來似乎是自然週期稍微好一點點
但沒有達到統計顯著意義就是了
不過這也得看患者的狀況而定
對於沒有自然週期(已經停經)或者月經不規則(抓不到排卵日)
這樣的患者使用自然週期會非常困難掌握到適合植入日
因此還是會選用人工週期喔
而且這畢竟只是單一一篇研究而已
還有更多更多的研究正在進行
究竟這三種週期哪一種最好 仍就不得而知
還是端看每個患者的狀況決定喔
參考資料：Hum Reprod. 2016 Jul;31(7):1483-92.
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