<劉真的困境-醫療抉擇的兩難>
大家喜歡的劉真安靜的離開她先生、女兒以及粉絲，再多的靈堂獻花與弔殤也無法彌補她的來不及說再見。
人生的幸福是健康與財富的相乘數，失去健康就一切歸零。但生病無法避免，人生最困難的決定之中，醫療抉擇絕對名列前矛。當自己或家人生病時，要開刀嗎?要插管嗎? 要化療嗎?要截肢嗎?要換肝嗎?to be or not to be?絕多數人陷入生死相煎左右為難的困境。要訴之理性?醫學太專業資訊又不足，要訴之直覺?直覺如求神問卜買彩券豈能盡信?碰到這種情況，人們要如何做出聰明無悔的決定來降低不測的風險呢?
(一)有科技才有選擇
首先，病家有選擇是因為醫學的進步，一個心臟衰竭的病人考慮是否做心臟移植是因為有換心的技術，主動脈狹窄在過去只能任它惡化，但現在有了瓣膜置換術的選擇。有積極的治療選擇就一定更好嗎?不知道，這是另一個議題，我們在下段討論，但絕大多時候有選擇才有機會，才有希望，病家當然可以選擇「維持現狀」 status quo，以劉真事件看這是更聰明的選擇，但這是事後之明，人生最大的無奈就是無法早知道，下注離手，機會與風險並存。
(二)希望與權衡取輕
病家因此選擇有風險的手術是基於「希望」，期望一牢永逸的擺脫病纏，但醫師選擇風險較高的手術可不是基於「希望」，而是依據「權衡取輕」trade-off，「權衡取輕」就是為病人找出傷害較小利益較大的治療方法。生病無全順，通常只剩壞與次壞的選項，醫師的職責就是協助病家做出較好的抉擇。
(三) 風險無所不在
即使走路也可能車禍，人生的風險無所不在，所以說「醫師不是神，沒有零風險的手術。」醫療的風險可以分成兩方面-一是病人端，病人是否太衰老，有嚴重共病(如糖尿病心臟病肝腎病)，有免疫過敏血液問題等等，這決定病人是否支撐得過麻醉手術過程及術後恢復。另一則是醫療端，醫療端包括醫院醫療團隊的整個系統。因為人就可能犯錯，醫療是人的行為，無論多小心還是可能有誤，統稱為「醫療錯誤」(醫誤)medical error，這並不表示一定是醫療團隊的錯誤。手術的醫誤最多也最嚴重，尤其是心臟與大腦手術。
(四) 醫誤的來源
醫療的副作用造成新的疾病稱為「醫源性疾病iatrogenic disease」，舉例來說，病人術後感染肺炎就是。醫源性疾病通常不是醫師的錯，而是治療本身的副作用。即使是醫學最進步的美國，統計一年因為「醫誤」損失的性命達10萬人浪費171億美元。(Van Den Bos, 2011) 像「壓瘡」、「術後感染」就是醫誤前二名。舉我較熟的脊椎手術為例，平均每個手術犯2.2個醫誤。進一步分析原因有四分之一是由於醫師的技術，另四分之一是由於醫師的判斷與處理失誤，其他50%則是醫師外的原因如麻醉、護理、設備、延遲等等。(Rolston JD, 2014)可見手術風險高，即使你到最好的醫院，拜託到從不犯錯的神醫為你手術，還是有另外50%的參與者系統環節可能出差錯，更何況絕沒有零失球的神醫。事實是當病家起心動念簽了手術同意書，排定開刀時間後，就已經在「手術賽局」裏，風險無法全知，不能完全避免，病家必須有這種心理準備。
(五)手術分成三種
首先需瞭解手術可以分成三類，第一類是「緊急手術」，不手術馬上有生命危險如內出血癌症或槍擊，第二類是「選擇性手術」elective surgery，能夠改善疾病與生活品質的手術如椎間盤突出，白內障或痔瘡手術。第三類是「改善形象及功能手術」如整型隆乳近視手術。第一類手術不需考慮，風險再高也要做，至於第二類與第三類則值得好好考慮，因為病家的期望中絕不包括死亡或終身殘障。
(六) 保守療法
人有兩種。「風險趨向者」與「風險趨避者」，醫療的選擇常與個性有關。此二者醫師病人都有，自覺藝高膽大醫師為高齡多病十分嚴重病人手術，病人為整型接受削骨隆鼻等多次手術。但面對醫療風險，保守點可能更好。天下文化有一本書「一位外科醫師的修練」，作者是美國哈佛大學的阿圖葛文德醫師，此書英文直譯應該叫「併發症」complication。作者說：「醫學沒有那麼完美，也沒有那麼神奇。病人抱持過多的期待常要失望，因為即使是最簡單的手術，也不能保證病人術後一定會好。」
病家常不瞭解「併發症」，對手術抱持不切實際及一廂情願的想法，醫師不僅不該因利益推波助瀾陷病人於險境，反而該堅持立場，不必開刀的要說服病人不要手術。前台大朱樹勳教授稱讚神經外科黃勝堅醫師是好榜樣，他立場堅定很少讓步，總是勸退病人能不開刀儘量不開。他說：「愈早跟病人解釋手術風險，提供的資訊愈豐富，病人通常會打退堂鼓。」黃勝堅醫師經常拿自己的「腰椎滑脫」來規勸病人，雖然下背疼痛影響走路，但他從來不想開刀，而且照常打網球。「手術若不具有急迫性，可以與它共存，試著去忍受它。」
像黃醫師這種自己不開刀也勸病人不要開刀的醫師少之有少。大多數外科醫師是力勸病人開刀，但自己有問題時卻變鴕鳥。德國有一項研究，調查醫師自己生病時是否願意手術?結果發現多數外科醫師都不願接受手術，83％醫師認為治療椎間盤突出或慢性背痛，手術是多餘的。其他疼痛的髖關節壞死疾病，74％醫師也不開刀；64％醫師不修補受傷韌帶；57％拒絕網球肘手術。這些外科醫師似乎寧可相信「憑藉自已與自然的康復方式，才是上策。」(朱樹勳, 2008)外科醫師天天開刀當然比別人更深切體會手術的利弊得失，他們採取保守療法不願手術更值得深思。
(七) 醫師的道德風險
病家還需提防醫師的道德風險，醫師的道德風險是什麼?那就是為了業績壓力與個人利益的過度或不必要手術。天下雜誌曾做過一專集「過度醫療誰的錯?」指出台灣過度醫療的推手有三：第一是扭曲的健保總額制度，使得每家醫院都拼命衝營業量與自費醫療；第二是以業績計算醫師的薪資與獎金，許多醫院甚至沒有給醫師底薪，純粹以營業額的比例當醫師業績獎金，這使得內科醫師有明顯誘因多開藥與多做檢查，而外科醫師則是多開刀及多使用自費器材；第三是醫院、醫師與藥商、儀器商互相結合謀利的共生結構，如多開藥賺藥價差、多開有器材的手術賺器材佣金。(黃靖萱, 2011)我一位學弟在某醫院骨科，他的業績壓力是每個月500萬，這使得他必須抓住每個可以手術的機會。或許多數外科醫師不是如此，但聽憑片面之詞就去開刀絕非明智，在拙著「背痛怎麼辦要手術嗎?」我建議要找第二意見，但同一科醫師們很難直接去講得罪同儕的意見，所以第二意見應該要包括內科醫師，第二外科醫師意見則需要問話技巧及聽懂弦外之音。
網球手護肘 在 [心得] 運動傷害簡介：網球肘- 看板MuscleBeach 的必吃
大家好，最近剛好有時間整理關於上肢的運動傷害
想先和大家分享一下關於網球肘的一些表現、診斷、復健與治療原則
之後會陸續介紹肩膀、手腕以及手掌的部分
上肢的運動傷害主 要可以分為肩膀、手肘與手腕
在手肘的部分以橈側的疼痛最常見
在所有橈側疼痛的病灶中，網球肘又屬其中的大宗
在一般大眾中網球肘發生的比例約為 1-3 %不等
在業餘的網球選手中大約 40 - 50% 的人會面臨到網球肘的問題
幾乎不會發生在職業網球身上
以健身族群來說，過度的使用腕伸肌也有可能造成網球肘的產生
另外，網球肘比較常見的是過度使用的問題
所以如果平常工作上會使用到一些抓握或是手腕伸展，又有在做一些重量訓練
也是有可能產生網球肘這樣的症狀
同樣附上部落格的連結，後半部有比較多的圖片與影片，部落格可能比較方便閱讀
https://reurl.cc/WdXXM9
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名詞解釋（Terminology）
其實網球肘這個名字並不是特別好，因為這個名字本身並沒有給我們太多關於病灶的線索
而且，網球肘最好發的其實不是在網球選手身上
職業的網球選手一般是不太會遇到網球肘的問題
在英文中常常有幾個不同的名詞：
1. Lateral epicondylitis
2. Lateral epicondylosis
3. Lateral tendinopathy
4. Lateral epicondylagia/Lateral elbow pain
在上面四個不同的名詞中，第一個 Epicondylitis 不太適合因為 itis 結尾通常代表發炎
而網球肘其實不太常會看到嚴重的發炎反應
第二個 Epicondylosis 也不適合因為 osis 結尾通常代表退化性的病變
但是並非所有的網球肘都會看到退化性的改變
因此，比較適合的說法應該是最後兩者
前者代表手肘外側的肌腱病變，後者就單純代表肱骨外上髁的疼痛
為了下面論述的方便起見，我們還是以大家熟悉的網球肘稱之
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成因（Pathophysiology）
網球肘的最主要原因是來自伸腕肌腱病變
其中最常受到影響的肌腱是橈側伸腕短肌（Extensor carpi radialis brevis，ECRB）
伸指肌與尺側伸腕肌也有可能受到影響
肌腱病變目前傾向是過度使用（Overuse）造成的
若在已經產生病變的肌腱如果持續進行活動可能會造成撕裂
關於肌腱病變的詳細內容請參考:https://reurl.cc/NjZpr9
一般造成網球肘會有兩種主要的情況
一種是在進行反覆的手腕伸展（縫紉、打掃、打球時間過長等等）所造成
疼痛感通常是24 - 72 小時候慢慢的發生
另一種則是比較急性，在一次性的手腕伸展施力的情況下產生
如網球的單手反拍或是提起重物
前者通常和肌腱微小的撕裂有關而後者則可能造成比較大的肌腱撕裂傷
Dr.M 本身是打羽球的，在業餘愛好者中網球肘常見於羽球和網球
成因通常是過度的伸展手腕（Excessive wrist extension）
在羽球中，反拍是常使用的技巧，但是錯誤的發力方式往往導致運動傷害
羽球的反拍是靠拇指發力並且搭配手腕的旋前與旋後，手腕伸展所佔的比例其實不大
在網球的擊球過程中手腕基本上是固定的狀態，並不會有太多的伸展或是彎曲
但是是在業餘愛好者身上，常常會看到用手腕擊球的例子
也因為這樣造成過度使用而導致受傷
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診斷（Diagnosis）
網球肘的診斷和其他疾病類似，主要透過病史詢問、理學檢查以及影像檢查來獲得診斷
病史與症狀（History & Presentation）
網球肘主要好發在 30 -60 歲的年齡層
最典型的表現是在肱骨外上髁（Lateral Epicondyle）附近的疼痛
其次就是患側會有握力下降的情形
這樣的疼痛有可能會往下轉移到前臂但是不會超過手腕
疼痛基本上不會往上到手臂、肩膀或脖子
如果有這些部位的疼痛可能就要考慮其他的原因
疼痛的產生時間通常不太明確（Insidious onset）
但是也是有可能在某一個特殊動作之後突然發生
一般而言，患者通常會提到在工作或是訓練中的一些改變例如：
1. 訓練量、工作量
2. 技巧（改變揮拍技巧）
3. 使用的器具（新的球拍、新的打掃用具）
另外，疼痛通常會在抓握東西或是將手腕伸展（Wrist extension）的時候加重
如果同時間伴有一些神經的症狀（麻、針刺感），那也需要考慮是否有神經壓迫等問題
理學檢查（Physical Examination）
在理學檢查的部分，應該從一開始觀察整體的姿勢，確定身體沒有一些不對稱性
並且評估鄰近關節是否有問題（肩關節、頸椎、胸椎等）再進入手肘主動動作的檢查
主動動作檢查包括下面幾個能力：
1. 手肘伸展、彎曲（Elbow Extension/Flexion）
2. 前臂旋前、旋後（Pronation/Supination）
3. 手腕伸展、彎曲（Wrist Extension/Flexion）
主動動作檢查完畢之後可以進行被動的關節活動度測試以及阻力測試
在執行這些檢查時不要忘記和健側進行對照，而且檢查上應該先以健側為優先
阻力測試就包含一些特殊的檢查：
Cozen's Test（影片來自 Physiotutor）
https://www.youtube.com/watch?v=8K7jzDIUpLI
請他將手腕做旋前（pronation）、往橈側偏移（radial deviation）的動作
要求患者進行手腕伸展的動作並施以一個抗力，若可以重現疼痛則測試結果為陽性
Mill's Test（影片來自 Physiotutor）
https://www.youtube.com/watch?v=r_A84ox9JRM
並使前臂做旋前（pronation）、手腕彎曲（flexion）
於此同時慢慢的將患者的手肘伸直，若可以重現疼痛則測試結果為陽性
Maudsley's Test/Middel finger test（影片來自 Physiotutor）
https://www.youtube.com/watch?v=r_A84ox9JRM
這時請患者伸展中指並施以一個抗力，若可以重現疼痛則測試結果為陽性
Chair Lifting Test
請患者將手擺在椅背，利用手抓握把椅子抬起來，主要的目的是為了測試握力
如果可以重現疼痛則測試結果為陽性
在觸診方面，則專注在肱骨外上髁與伸腕肌群的肌肉部分
在觸診前可以先請患者用一根手指比出疼痛的部位
並同樣從健側開始，需要特別注意是否會有麻或針刺等感覺
影像檢查（Investigation）
在一般的情況下，網球肘是一個臨床診斷的疾病，基本上不太需要影像檢查
對於一些慢性或老年的患者，在 X 光下可能可以看到有一些變化
超音波可以提供一些有用的資訊，可以看到肌腱或附近韌帶的狀況
MRI 當然可以看到最為細緻的影像，但是殺雞焉用牛刀
只有在診斷上遇到挑戰的時候才會考慮
關於基本的影像檢查請參考：https://reurl.cc/vDge3L
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治療（Treatment）
網球肘的治療並沒有一個單一的治療用有最好的效果
因此通常會採取多元的治療方式並且考量患者本身的配合度以及喜好
網球肘和絕大多數的運動傷害或是肌肉骨骼問題一樣
最好的治療或是必要的治療就是運動，其他的治療方式絕大多數都是為了症狀緩解而已
治療最主要的目的是減緩疼痛，並且恢復手腕伸展與手抓握的能力
同時，要特別注意是否有一些神經壓迫的因素或是其他身體部位的疼痛（頸部、肩膀等等）
運動
基本上運動菜單的種類很多，但是大原則就是以恢復肌力與功能為主
運動的種類可以分為以下四種：
1. Isometric（等長收縮）
運動時肌肉的長度不變，一般而言適合當作一開始的運動方式
2. Isotonic（等張收縮）
分為向心（收縮方向與運動方向相同）或離心收縮（收縮方向與運動方向相反）當可以等長收縮之後便可以進階到這兩部分，離心收縮所能承受的力量更大
3. Isokinetic（等速收縮）
肌肉收縮的速度為定值，這個運動方式通常需要特殊的儀器，所以一般不好達到
4. Plyometric（增強式訓練）
通常是指在一個離心收縮後經過轉換期瞬間進行向心收縮，這是比較後期的運動方式
在 2018 年的一篇研究中指出，以強化肌力為主的系統化訓練
高強度的等長收縮慢慢進展至緩慢的向心與離心收縮是最有效的復健方式
其實離心收縮以目前的研究結果而言對於肌腱病變是有不錯的效果
在2010年的一篇研究中
離心收縮和向心收縮的運動對於疼痛與肌力的進步都有明顯的好處
而這個研究中使用了 T-twist 的運動
主要就是利用扭轉彈力棒來達到訓練握力與手腕伸展的目的
運動的菜單設計其實可以很彈性
一些震動（Flexi bar）或是不穩定平面來刺激本體感覺、神經肌肉的控制與核心的穩定
例如：可以將 Bosu ball 圓形的那面放在地上，雙腳擺在椅子上做出類似棒式的動作
一方面可以挑戰整個上之的穩定度，同時也可以訓練到核心肌群
如果是比較後期的運動，可以考慮做類似手推牆壁的動作
但是重點放在手腕的部分，著重在離心收縮後的向心爆發
下面附上兩段影片連結，大家可以參考看看：
等長收縮與項新離心運動（影片來自 Physiotutor）
https://www.youtube.com/watch?v=Lf695_IJO8g
增強式運動（影片來自OrthoMontana）
https://www.youtube.com/watch?v=f8x_KBUI4IY
冰敷與非類固醇類止痛藥
冰敷和止痛藥的功效主要是在減緩發炎與疼痛，這些都是為了可以及早進行運動所做準備
如果你只冰敷或吃止痛藥不運動，那基本上和什麼都不做事沒什麼差別的
網球肘是一種自限性疾病，也就是只要休息，基本上自己也會好
視情況嚴重度，大概需要一年左右的時間
儀器治療
儀器治療主要的目的都是症狀緩解，證據等級有些沒有很高
但確實在某些患者身上有用，再加上也不會有什麼害處
很多病人喜歡，所以臨床上還是會使用，包括主要可以分為下面幾種：
1. 震波治療（Extracorporeal Shockwave Therapy，ESWT）
震波在某些部位的肌腱病變是有療效的，但是在網球肘的部分目前並沒有證據支持
2. 經皮神經電刺激（Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation，TENS）
TENS 用於網球肘的治療文獻目前並不多，以大約 85 - 110 Hz 的高頻可以有止痛效果
3. 雷射（Laser）
以 904 nm 的波長可以達到短期內止痛的效果
4. 治療性超音波（Therapeutic Ultrasound）
治療性超音波最近被廣泛應用在各種軟組織的疼痛上
但是就網球肘而言目前沒有很強的證據支持
徒手治療（Manual Therapy）
基本上徒手治療能夠帶來的主要是短時間內的症狀緩解
不過如果有頸椎或是胸椎的活動度等問題
徒手治療可能對於改善身體整體的生物力學會有些幫助
從下面的圖表可以看到徒手治療加上運動對於網球肘症狀改善的證據等級只有中度
單純的徒手治療則是沒有結論
乾針/肌痛點/針灸（Dry Needle/Trigger Point/Acupuncture）
關於上述的治療方式主要是透過放鬆肌肉來達到症狀緩解
沒有明確的證據指出有長期的療效
主要針對的肌肉有伸腕肌群、伸指肌群與肘肌
護具與貼紮（Bracing and Tapping）
護具和貼紮的使用主要也是減少疼痛，只是他們是可以在運動中同時使用的
護具最好可以放置在肘關節下約 10 cm 處並且確保它確實有效果
目前的研究指出護具只能針對疼痛進行緩解但對本體感覺或神經肌肉連結則沒有影響
注射（Injection）
注射的種類很多，從生理食鹽水、葡萄糖、局部麻醉劑、類固醇到自體血小板血漿（PRP）
目前的研究非常多，但是絕大多數並沒有一致的結論
食鹽水、葡萄糖、局部麻醉劑、PRP等都在不同的研究被證實有效果
唯有類固醇在網球肘的使用上需要特別小心，非絕對必要不然應該不要使用
類固醇主要的作用是消炎，因此在短期的效果非常好（80% 以上的改善）
但是長期而言它和完全不做任何治療相比在疼痛與功能上會有不良的影響
在下面那張圖你可以看到類固醇注射（白）不管在疼痛或是無痛的抓握
在短期的效果都比物理治療（橘）和觀察（紅）好，但是長期看來它卻是最差的一組
同樣的，在另一個研究中也可以看到類固醇注射（CSI）和所有不同的治療相比
在短期的效果基本上都是比較好的，但是隨著時間進展，效果越來越差
手術（Surgery）
手術不建議作為網球肘的第一線治療，因為 80% 的患者在一年內都會自己好
手術通常是在上述保守治療都失敗，嘗試 6 - 12 個月之後才會考慮
最主要是透過手術的方法對 ECRB 進行減壓，並且清除一些退化的組織
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[總結]
網球肘是指位在肱骨外上髁附近的疼痛
主要的原因是過度使用造成伸腕肌群肌腱病變所導致
網球肘是一種自限性疾病，也就是就算不理它過一段時間也會自己好
約有 80% 的患者在一年內症狀會改善
在治療方面，運動是最主要的方式，應該著重在功能的恢復與肌力的加強
高強度的等長收縮或是離心收縮是比較有效果的方式
除了運動以外的其他治療通常都是為了症狀緩解
絕大多數的注射在症狀的治療上在一些文獻都被證實有療效
但是目前仍就沒有一個統一的說法
唯有類固醇在網球肘上的使用是需要特別注意的
在短期類固醇的效果非常卓越，但是長期來看卻會有不良的影響
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Dr.M Be Superior
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