從藥方看中醫師的思路
連續好多篇討論新冠肺炎的文章，今天我們換個主題，來談談如何從藥方看中醫師的思路。
常常有人拿中藥方給我看，問我開方的中醫師功力如何？這個藥方開得對不對？其實，這是一個很有爭議性的問題。沒有直接看到病人，沒有和主治中醫師討論，單憑藥方來解讀中醫師的功力，是很不公正的。即使我們事後直接看到病人，我們不會知道病人當初的病情，更不知道原來主治中醫師的全盤戰略，是打算直搗黃龍的進攻，還是先做好後勤補給呢？是決定直接治本，除去病根，還是先治標，減少病人當下的痛苦呢？所以，我不喜歡評論其他中醫師開的藥方，我們應該給開該藥方的中醫師基本的尊重。
不過，從一個中藥方中，我們還是可以多多少少看出一些端倪，譬如中醫師偏重病人什麼方面的問題、主要想要做什麼、顧慮什麼可能的負面影響、次要考量是什麼等等。許多老字號的中藥店，看過非常多的藥方，可以從藥方中看出中醫師的個性、師承、派別等等，甚至會直接問病人是不是某位中醫師開的藥方。
我們就拿最近很有名的「清肺排毒湯」來做個例子，中國中醫藥管理局公佈「清肺排毒湯」時，寫著：「麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g（先煎）、桂枝9g、澤瀉9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、薑半夏9g、生薑9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳實6g、陳皮6g、藿香9g」我不知道是哪位中醫專家開的藥方，不知道是不是有一群專家幫忙修改，也不知道是不是有什麼非醫學因素的考量。但是，如果只是按照字面上的藥方來看，婉轉的說，是位「四平八穩」的中醫專家開的。說直接一點，是位「研究型」的中醫專家開的，偏向做研究、寫論文，臨床治療重症急症的經驗卻不一定那麼多。
為什麼這麼說？中藥方有所謂的「君臣佐使」，雖然臨床看診開方時，沒時間那麼講究，藥方中藥材的順序卻很容易反應出中醫師的思路。重症急症經驗多的中醫師，一定把最主要治療的方向寫在最前面，畢竟那是他心裡最急著想做的動作。「清肺排毒湯」的第一段是「麻杏石甘湯」，第四段是「射干麻黃湯」。「麻杏石甘湯」通常用來治療外感轉好時，肺家仍微微發熱。「射干麻黃湯」通常用來治療肺家開始出現大量痰飲、濃稠液體的問題。相比之下，「射干麻黃湯」比「麻杏石甘湯」嚴重許多。如果醫家認為開始有肺癰了，自然會以「射干麻黃湯」為首，「麻杏石甘湯」僅僅為次要的輔助。治療重症急症經驗多的醫家，心思不會是反過來的。如果醫家認為肺熱嚴重，出現肺痿，以「大青龍湯」為首，「射干麻黃湯」為輔，也算合理，只是藥材劑量及中醫藥管理局後來的說明，都表明是基於「麻杏石甘湯」。
「清肺排毒湯」的第二段是「五苓散」。「五苓散」為不錯的瘟疫預防方，然而，在治療方劑中，往往扮演著輔助的角色，不會擺在「射干麻黃湯」的前面，也很少原方照抄。而既然藥方以中上焦為主，除非病人排尿有問題，通常會省去猪苓與澤瀉。這也是為什麼金匮要略中，治療肺家問題的方劑不少用到茯苓，卻很少用到猪苓與澤瀉。如果真的要使用澤瀉，劑量得大過猪苓和白术，甚至大過茯苓，才能達到想要的效果。另外，真的治療重症急症多的中醫師會使用「生半夏」，而不是「薑半夏」，藥性不足，緩不濟急。如果非得以「薑半夏」代替「生半夏」，那劑量也得增加不少。
換句話說，從「清肺排毒湯」的藥材組合及順序看來，中醫專家並非依照自己臨床治療重症急症的經驗來開方，而是廣納四方意見，「研究協商」之下，把「麻杏石甘湯」、「五苓散」、「小柴胡湯」、「射干麻黃湯」一個一個擺在一起，再加上山药、枳實、陳皮、藿香來應付一下部分病人可能有腸胃道的症狀。所以，前面會說開藥方的中醫專家，看起來是偏向做研究、寫論文的研究學者。
當然，這裡只是為了討論方便，拿「清肺排毒湯」做個例子，針對藥方公佈的字面來解說而已。我們並不知道「清肺排毒湯」到底是如何產生的，也可能是位功力很高、治療重症急症經驗很多的中醫專家開了藥方後，為了不得罪其他中醫專家，為了能夠引經據典，為了各種非醫療因素的顧忌，藥方歷經多人多次修改才發佈出來。更可能是本來想使用效果好很多的「生半夏」，卻擔心大家買不到，不得已改成一般市場上的「薑半夏」。畢竟，這次對抗新冠疫情，「清肺排毒湯」為各省各市發佈那麼多的通方中，最到位的一個方劑，也確實造成了很大的貢獻，值得大家的贊許與敬重。
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