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洗澡放水、量水溫的SOP有沒有落實？護理師的工作負荷是否過重？是否分心？很多問題都要釐清，才能避免下一次再發生！只有懲罰，無法預防再發生。
嬰兒無法表達，需要大家更嚴謹的維護他們的安全。居家也是要注意洗澡燙傷的問題，不只是嬰兒，小孩也會！
意外發生後，誠實面對的文化很重要！我記得之前台南也發生類似的事情，因為護理師沒有據實以告，醫師也誤以為是先天的「泡泡龍」疾病。
「本案事發在1日，當時護理師正在替男嬰洗澡時，臀部出現水泡和脫皮現象，醫師第一時間研判是「泡泡龍」症，直到下午轉往皮膚科才確定是燙傷，家屬得知後詢問護理師事情的原委，初步研判是護理師未測量水溫造成。」
https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/3370222
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陽光是萬物的能源，但罹患「遺傳性表皮分解性水皰症」，俗稱「泡泡龍」的煒勛，卻無法像一般小孩外出遊玩，自由自在地接受陽光洗禮；強列的陽光會讓他的皮膚長水泡，不小心的跌倒與碰撞，更容易造成傷口。對於全身滿是傷口的煒勛而言，陽光就像隱形殺手。
上學開始，煒勛就知道自己不能盡情做跟同學一樣的事情，雖然想嘗試，但因為疾病關係，他只能儘量從事室內活動。長期待在室內，煒勛培養出閱讀的習慣，他讀小說、看電視、玩電腦，但這更增強想外出接觸陽光的渴望。只是，煒勛體諒爸媽的辛苦，始終將願望藏在心裡。
太陽西下的時候最美，最溫和，這是煒勛遠眺夕陽時流露的真情。
特別感謝：財團法人罕見疾病基金會 http://www.tfrd.org.tw/tfrd/
罹患「遺傳性表皮分解性水皰症」，俗稱「泡泡龍」的煒勛，無法像一般小孩外出，自由自在接受陽光洗禮，他只能儘量從事室內活動，但這只是讓他更渴望接觸太陽......彩虹的約定- 與陽光有約，12月23日(週日) 晚上10:30，YOYO TV 深情獻映。特別感謝:財團法人罕見疾病基金會
泡泡龍疾病 在 社團法人台灣泡泡龍病友協會- Posts | Facebook 的必吃
社團法人台灣泡泡龍病友協會, 新竹市. 2745 likes. 「泡泡龍」學名Hereditary Epidermolysis Bullosa,或稱「遺傳性表皮分解性水皰症」，是一種罕見遺傳疾病，簡稱EB。 ... <看更多>