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王必勝苗栗移工群聚18天清零使用pooling PCR
北農群聚感染 打疫苗和快篩兩策略並行？

很多朋友在我昨天苗栗移工處理貼文下問我對北農群聚處理的看法，所以我特別講了一集。

醫學上的確有稱做post-exposure vaccination這件事，在接觸到病毒後趕快施打疫苗，然後還是有一定的保護力，或是即使得病了讓疾病嚴重度降低。這在麻疹，水痘病毒等都有證據。

但新冠病毒，目前應該是無此資料。產生抗體需要約14天，在控制一個群聚的時候我同意阿中說的，打疫苗是一回事，但重點該是落實疫調，篩檢與匡列。如同必勝在苗栗做的，先把人員風險區分出來，隔離，大量篩檢且不只一次。

且別忘了快篩陰性不代表一定是陰，有偽陽性和潛伏期的問題，如果一個人快篩陰又打了疫苗產生自己一定沒問題了的錯覺，但他還是有機會發病傳出去的，這點不能忽略。疫苗不能取代疫調和隔離。

當然北農的情況和苗栗有所不同，有其困難之處，這要各別考慮。

阿中提到，王必勝執行長20日有與2名衛福部疾管署防疫醫師與北市府開會交換意見，因必勝醫師有處理群聚事件的經驗。21日北市府設立前進指揮所，相信能處理妥善，中央地方仍高度合作，有任何需要可一起來做。

希望一切順利，大家都是為了國家為了人民。政治的口水就少一點吧，一起努力。

#李秉穎老師看新冠二次感染：#免疫相對論
在年代向前看的網路直播：為何要打疫苗中，李秉穎老師有提及對最近傳出新冠二次感染的看法。
以下內容也參考了25日晚上年代向前看節目上的說法。

1.怎麼看香港比利時荷蘭等地這些報告新冠二次感染的病例？
李P答：世界上什麼事情都會發生。香港這例間隔四個月兩次感染，可能引起很多人的恐慌，我們的免疫力是否無法持久？我這輩子是不是不能國際旅遊了？難道疫苗要四個月打一次嗎？別害怕，真相可能不是這樣子。

第一個可能，其中一次檢驗有可能是偽陽性。
（04b補充：因為要確定二次感染須要確認兩次病毒的基因序列是不同的，不是只做PCR而已，所以我個人認為應該比較不會有偽陽性的問題。）

第二個可能，病毒變異到第一次引起的免疫力不能中和第二次的病毒。

但全世界這麼多人感染過新冠，目前只有極少數二次感染案例。若真有一個已經變異到大家不認識的新冠病毒，他應該會再度發生第二波的流行。就算是流感，他要突變到免疫力/疫苗不認識，也是差不多須要1~3年的時間，不是幾個月幾天發生的事情。

第三個可能：穿透性感染（breakthrough infection）：免疫相對論。

2.免疫相對論：
很多學者對免疫力沒有相對的觀念，好像免疫力是100%，你不可能得到第二次水痘或麻疹。免疫力是相對的不是絕對的。

會不會感染，要看病毒和免疫力之間的相對關係，不是100%不會得到第二次。

比方說，打了麻疹疫苗，產生一千份抗體，你接觸病人一小時，飛沫傳染接觸了10隻病毒，你不會發病。但如果你和病人擁抱親密接觸，你暴露了一億隻病毒，那你的一千份抗體就來不及應付了，你會得病。

再比方說，我們現在都在打水痘疫苗，你去測都是100%有抗體，但我們幼兒園還是常看到有水痘流行。學齡前兒童根本是管不住的，極容易互相傳染。水痘的水泡上都有大量的病毒。接觸大量病毒還是有可能感染的。不能因為大家都打過疫苗，就不做隔離。

3.有免疫力的人，一般情形下是不會再得病，但接觸到太大量的病毒，還是有可能發病。禽流感也是類似這個樣子，一般來說禽類的流感病毒不太會攻擊人類細胞，但如果親密接觸暴露太大量病毒，比方說養殖業者和廚師，就可能打破禽流感不容易感染人的限制。

4.所以即使得過新冠的人，仍然要保持戴口罩勤洗手嗎？
李P答：這個香港旅客我覺得他可能是認為自己得過就有免疫護照，可以放心去西班牙玩。可能玩的很瘋，也不注意自己的衛生習慣。但這樣是不行的。

比方說，我幫幾個兒科醫師確診過水痘。小時候明明得過了水痘，後來又得第二次。找我去證實，我一看就是水痘無誤。兒科醫師會從小朋友那裡暴露在大量病毒之下，請大家要體恤醫師是冒著各種感染的風險。

5.有沒有可能北半球秋冬會有一波二次感染高峰？
李P答：若出現大規模的二次感染，意思是新冠病毒發生突變，我們的免疫系統認不出他來了才會這樣。

流感病毒會這樣子，他1~3年會大突變一次，到疫苗還有免疫力都不認識他。

一般來說病毒去接合人類細胞接收器的表面蛋白，對新冠病毒來說這鑰匙就是是S蛋白（棘蛋白），對流感病毒是H蛋白（血球凝集素蛋白）。如果這蛋白一突變，你的鑰匙就不對了，你就進不去細胞了。這突變的病毒就會自然淘汰掉。

但流感是個很奇怪的病毒，他稍微變一下還是可以開你的門，有點像萬用鑰匙，怎麼變都可以。這是病毒學的例外，我們現在不知道為什麼。

冠狀病毒有四種是造成感冒的病毒，都不會像流感病毒這樣，所以他就是感染你一次就有終身免疫力。你一生中會碰到他好幾十次，有人做過這種研究，碰到病毒因為免疫記憶抗體就會高起來，但你不會發病。新冠病毒若是類似其他冠狀病毒，我想應該也是這樣子。

6.有人猜新冠病毒會SARS化，或流感化，我個人的猜測是他可能會感冒化。流感化的話就是一直突變二次三次感染永遠不會結束。但冠狀病毒是不會這樣子的。按照他的生物特性，新冠病毒應該是你得到一次就終身免疫，打一次疫苗可能也是終身免疫。

（04b補充：這裡的流感化應該是狹義的定義，就是類似流感會一直突變，造成二次感染是常態。之前有些人說的流感化可說是廣義的定義，就是會從北半球到南半球，冬天再從南半球傳回北半球，一直和人類常存）

7.萬一沒有免疫的話是不是只好自認倒楣？是不是該長時間戴著口罩？
李P答：應該不會，感冒化應該就是打了疫苗就不會怕他了。疫苗不是100%有效，頂多就是生一次病，你的免疫系統還是會記得他。除非到明年秋冬天，我們發現二次感染很多，全球有幾千個病例報告，那就是要注意這個病毒是不是真的流感化了。S蛋白一直變但不會影響他的傳染力，那就會像流感一樣變成每年都要打新的疫苗。

8.所謂流感化就是，因為他的抗原一直變，所以每年都要用新的病毒株來做疫苗。搞不好以後每年的四價流感疫苗，還要加一個新冠。
但我覺得可能性不高啦。依照其他冠狀病毒的生物特性，抗原性不太會變。新冠和流感畢竟是不同的病毒。

➥本文是法國聖特拉斯堡大學醫院（Hôpitaux Universitaires de Strasbourg Strasbourg）的醫師報告一位感染Covid-19的病人被診斷出發生免疫性血小板減少紫斑症（Immune thrombocytopenic purpura，ITP）的病程。


一位65歲的婦女，本身有高血壓以及自體免疫甲狀腺低能症（Autoimmune hypothyroidism），至急診就醫的4天前開始出現倦怠、發燒、乾咳和腹部不適等症狀。在體溫正常的情況下，病人的呼吸速度每分鐘28次，血氧飽和度為89%，理學檢查發現肺部兩側呼吸音減弱並在基底部有痰音（reales），腹部檢查正常。


實驗室檢查顯示白血球數、血紅素（14.2 gm/dl）、血小板數（183,000/uL）均正常；C反應蛋白值升高至55 mg/L，肝功能測試顯示膽汁淤積（cholestasis）； 以口咽拭子檢測Covid-19呈陽性；胸部電腦斷層掃描顯示肺部有毛玻璃樣變化。


患者住院後開始接受靜脈注射抗生素（amoxicillin–clavulanic acid）、低分子量肝素（low-molecular weight heparin）和氧氣的治療。但在住院後第4天，病患下肢出現紫斑（圖1）及流鼻血等症狀。血液檢查發現只有血小板數減少（66,000/uL），因此停用肝素和抗生素。在第5天，血小板數下降為16,000 /uL，第7天的血小板數持續降至8000 /uL。


其他的檢查包括：PT及APTT均正常，纖維蛋白原（fibrinogen）為5 g/L（正常範圍2至4 g/L），週邊血液抹片檢查顯示紅血球碎片（schistocytes）不到1%；甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibodies）升高至245 U/ml（正常值<35 U/ml）；此外並未檢測到抗血小板抗體或抗核抗體。


病患因此開始接受免疫球蛋白治療。48小時後，血小板數降至1,000 /uL，而且紫斑的範圍擴大，所以醫師又再給予第二次的免疫球蛋白治療。


骨髓檢查顯示細胞數正常，而血小板的前身細胞（即巨核母細胞，megakaryocytes）數目增加，其他的erythroblast 和granulocyte 細胞皆正常，也沒有血球吞噬的情形。


住院後第9天病患出現頭痛症狀，電腦斷層檢查發現腦部有輕微蜘蛛網膜下出血（subarachnoid hemorrhage）。當日的血小板數為2000 /uL，因此病患開始接受類固醇及促血小板生成劑 eltrombopag的治療。


住院後第10天，病患頭痛症狀減輕，血小板數上升至10,000 /uL，其他的檢查數值都正常。第13天血小板數恢復至139,000 /uL，同時紫斑也消失。


作者認為，Covid-19可能是導致該病患發生免疫性血小板減少紫斑症的原因之一，提醒醫師對此類與Covid-19相關的併發症需要保持警惕。


■ 🔔 【譯者補充】
1. 病毒感染可能是誘發免疫性血小板減少紫斑症的原因，常見的感染包括：巨細胞病毒（cytomegalovirus）、Epstein-Barr病毒、麻疹（measles）、德國麻疹（rubella）、水痘（chickenpox）、黴漿菌（mycoplasma）等。其他在成人如：HIV、C型肝炎病毒（HCV）也常是造成繼發性ITP的原因。


2. 幾篇針對Covid-19的病例報告分析發現，有許多重症及死亡的病例會出現凝血功能異常及泛發性血管內血液凝固症（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的情況。患者血氧值下降也被懷疑是因為肺部微血管阻塞，造成換氣-灌流異常而導致。此外，病患或因需要長時間臥床，或是本身長期服用賀爾蒙治療，都可能增加靜脈栓塞（venous thromboembolism, VTE）的風險。因此，某些醫院會對Covid-19病患使用抗凝劑治療。少數幾篇病例報告也顯示，對Covid-19重症病患給予抗凝劑（肝素）治療，可以改善血氧濃度及整體的臨床表現。本文中醫師也曾在一開始為病患注射低分子量肝素。(「財團法人國家衛生研究院」齊嘉鈺醫師 摘要整理 ➥http://forum.nhri.org.tw/covid19/virus/j868/ )


📋 Immune Thrombocytopenic Purpura in a Patient with Covid-19 (2020/04/30)+中文摘要轉譯
■ Author：
Abrar-Ahmad Zulfiqar, Noël Lorenzo-Villalba, Patrick Hassler, et al.
■ Link：
(The New England Journal of Medicine) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2010472


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