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【職業醫學】~ 職業性氣喘
週末去參加了 #台灣胸腔暨重症加護醫學會 辦理的「健保氣喘慢性照護醫師資格認證與進修演講課程」。課程中對於職業性氣喘的部分多所著墨，以前上的類似課程都沒提到這塊，真的是「揪感心」。
職業性氣喘的診斷上，非常需要各科的醫師有想到這個部分，不論是基層診所的醫師，或是醫院胸腔科的醫師。因為病人不太可能直接跑到職業醫學科的門診，說自己是工作造成的氣喘，大多數還是要靠轉介。
而大部分醫師，會覺得碰到職業病這塊就很麻煩，說不定還捲進勞資糾紛中，到時候還要上法院做證什麼的，想到就很丫雜，只想好好地看診就好。
其實，我在修職業醫學之前，也是覺得很害怕，不過在訓練過程中，看了許多個案後，覺得早點確診，對於雇主以及勞工而言，都會是好事。
為什麼會這麼說呢？在了解之前，我們先了解一些有關職業性氣喘的基本概念：
※ 盛行率
2018 GINA report 提到，在成人新發作的氣喘中，有5~20%是職業性氣喘，有沒有比想像中的多更多呢？
https://ginasthma.org/…/04/wms-GINA-2018-report-V1.3-002.pdf
※ 致敏原
分為大分子量和小分子量：（可見附圖）
〖大分子量〗
動物性：大多由動物之皮屑、毛髮、唾液或尿中或甚至動物本身之蛋白質所誘發。海產類及蠶絲亦可引起氣喘。
植物性：研究顯示约4～11%的穀類工作者有氣喘，麵包業者發生氣喘亦有隨其工作年齡而增加的趨勢。
生物酵素：引起免疫性氣喘。
〖小分子量〗（未達1000道耳吞）
二異氰酸酯(Diisocyanate)、酸酐(Anhydrides) 、木屑、金屬、熔劑、藥物或其它化學品等，這類物質誘發氣喘的機轉可能不止一種，其中某些物質可當作半抗原(Hapten)，可與蛋白質接合引起免疫反應。
如：甲苯二異氰酸酯(Tolueue diisocyanate , TDI)的工作者約有5-10%可發生氣喘；紅杉木業者發生氣喘的誘發因子為大側柏酸(Plicatic acid)，紅杉木鋸木廠工人發生氣喘的盛行率約為4%。
※ 分類
1. 過敏性：少量就會誘發氣喘。
2. 刺激性：通常是通風差或是大量滲漏，造成濃度過高刺激呼吸道。
3. 原本就有氣喘，工作又加重：可能混合上面兩項。
◎ 結語：
看到最後，有沒有覺得太多東西都可能會導致職業性氣喘了！好像沒有一個職業可以倖免於難？
沒錯，所以才需要更多人對這個有所理解，才能在職業安全衛生上，達到雇主和勞工雙贏的境界。
否則，勞工一上班就喘，工作能力下降，老闆還覺得你在偷懶，影響勞工的工作權；甚至在高濃度的過敏原暴露後，造成嚴重氣喘發作，產生工安意外，雇主還背上一條人命！
所以對於不同的族群，給出下列的建議：
A。勞工：
如果你發現每次上班，就開始出現咳、喘、悶的症狀，週末休息或連續假期就改善，建議到胸腔科或職業醫學科進一步評估。如果有疑問，也可以先電洽各區的職業傷病防治中心（如附圖2）。
千萬不要覺得如果真的是職業性氣喘，那會不會我工作就不保了？應該回過頭來想，如果真的工作中有東西會誘發氣喘，有沒有可能經過環境的改善，避免發作；如果真的避無可避，為了自己的健康，再來考慮是否轉換跑道。
B。雇主：
就像前面所說，職業性氣喘的成因很多，而過敏這種事，又是很個人化的；千萬不要覺得，丫在這個崗位工作的人那麼多，怎麼就你特別有事，一定是裝病的吧？
反而要回過頭來想，如果這個是新進員工，是否應該要調動到其他工作崗位，以避免反覆的刺激，甚至造成生命危險。而如果是老員工了，是不是有新的製程？或是有什麼意外事件（如：化學品洩漏），才開始造成這些問題的。廠內是不是有什麼可以先改善的呢？
C。醫療人員：
多問問職業史，以及發作的狀況；有懷疑就轉介，或請病患聯絡各區的職業傷病防治中心諮詢。
往往，會走到勞資爭議的，就是一開始沒有把事情講開，在溝通上出現問題後，誤會的累積，就會讓關係越來越差。
（當然，我不否認，有些人的人格特質，不管怎樣，就是會走到勞資爭議或是法院這塊的）
所以，這種事就丟給我們職業醫學科來做沒問題；另外，如果你是公司的臨場服務醫師，當懷疑有職業性氣喘，在面談時也請把勞資雙方以及職安衛的人員一起找來，讓大家了解這個疾病是怎麼一回事，共同討論應該要怎麼處理，而不要只是在面談室和勞工談一談，寫個記錄，期望公司可以好好解決。
往往在搞不清楚情況下，被解決的都是有問題的那個人，說不定你下次到公司臨場服務時，那個員工就離職了？或是被離職了！
（寫太長了，下次再來分享以前看過的實務經驗。）
※ 參考資料：
Tarlo, Susan M., and Catherine Lemiere. "Occupational asthma." New England Journal of Medicine 370.7 (2014): 640-649.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra1301758
Mapp, Cristina E., et al. "Occupational asthma." American journal of respiratory and critical care medicine 172.3 (2005): 280-305.
https://www.atsjournals.org/…/abs/10.1164/rccm.200311-1575SO
勞動部，職業性氣喘診斷指引（107年6月 版）
https://www.osha.gov.tw/…/%E8%81%B7%E6%A5%AD%E6%80%A7%E6%B0…
【舊文回收，以及一則或許無關的短信】
一位大學生透過管道與我分享了他的一次經驗：在一次校外教學類的活動裡，他接觸到了所謂的「老年人運動」課程，但是這個老人運動與怪獸訓練所講的完全不一樣，講師不斷強調老人運動的商機，但是到了現場卻只做一些團康類的活動，而且部分的教學對象還是已經長期臥床的病患，根本就是醫療族群，而非訓練族群，這樣的經驗讓人感到十分困惑。
我已經知會過他，把我寫給他的信稍作修改後，分享給大家看：
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台灣高齡化的問題是世界級嚴重
人口老化雖然可能是一個人類社會發展的自然現象
但許多國家都經歷數十年的適應期才慢慢走向高齡化
台灣卻因為短視近利的社會制度和結構
年長的既得利益者佔據社會資源，影響年輕人生存空間
老人越來越長壽，年輕人卻越來越不生小孩
導致原本應該要有漫長過渡期的人口老化現象，在轉瞬間發生
面對這種情形
政府，學界和民間企業不以為戒，還視之為「商機」、「潮流」或「趨勢」
這真是十分諷刺的一件事
古代人面對的問題是生存
上一代人面對的問題是刻苦耐勞累積財富
我們這個時代的人所面對的課題是環境變遷
而瞬息萬變的人口結構就是環境變遷的一種
我認為，面對這樣的環境變遷
太多的人只想到自己獲利
沒有想尋求真正解決問題的核心技術
也因此，我估計這一波由政府和學界帶動的團康式老人健身法註定失敗
這讓我們想要真正面對難題的人倍感壓力
因為這表示只有極少數的人堅持在對的方法上努力
已經臥病在床的長者需要的其實是物理治療、職能治療或是復健醫師的協助
但是這裡面除了醫師有較好的待遇之外，其他專業人員在醫界待遇是很差的
因此紛紛轉向業界，化身為健身產業的專業人員
至於是否稱職當然看個人
學術界應該要對此貢獻一些力量
不過，學校面對的是評鑑
大學評鑑近年來受到嚴厲的檢討
未來存續仍有變數
不過可怕的是
評鑑的思維成為時代的遺毒
許多學校仍然以辦活動作業績的方式尋求表現和認可
這導致了許多大學生必須去做一些沒有靈魂的實習或義工活動
這些活動除了技術學習方面的含金量不足之外，可能甚至連大方向都搞錯
真正重要的方向，是讓大量還沒倒下來的老人們，開始做硬底子的肌力訓練，這才是釜底抽薪的做法
我只能說
堅持是一個很不容易的事情
這其中必須經過許多忍耐並等待時機
我是柔術的信徒
柔術的格鬥思維很特別
「在不對的時機做不對的事，會得到不對的結果，
在對的時機做不對的事，也會得到不對的結果，
在不對的時機即使做了對的事，仍然會得到不對的結果，
只有在對的時機做了對的事，才能得到對的結果。」
希望你可以開始思考，怎樣可以找到對的時機，而更重要的是，你要先累積實力，這樣時機來臨的時候，才知道怎麼做對的事。
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跟大家分享我的舊文『訓練是責任』。
【訓練是責任】
肌力訓練不像一般的運動，訓練的目的不只是流流汗，消耗一下熱量，事實上肌力訓練在促進排汗和消耗熱量上面，效果並沒有比在大熱天出去走一走好到哪裡去。但是，很多人不知道的是，肌力訓練有一個別的運動沒有辦法輕易取得的好處，就是用巨大的壓力激發人體神經肌肉系統以及骨質的適應性，讓肌肉和骨骼以及神經系統都向上提升，而也正是因為如此，肌力訓練才會對人們如此的重要，無論你是運動員或是一般人，無論你是青少年還是年長者，都可以從肌力訓練獲得好處。
人的身體是活組織，活的組織就會對環境產生適應性，如果生活型態非常安逸，身體就會逐漸降低肌肉骨質的強度，「反正用不到，何必辛苦維持？」但是，這樣的適應性其實等於加速了退化，讓人在年輕時代就開始喪失身體活動能力。生活在便利的現代社會裡，年輕人未必會發現自己的身體正在退化，可能在逼不得已非得要搬一些重物，或是必須要爬幾層樓梯的時候，才會覺得有點使不出力，不過這樣的感受通常不會引起太大的注意，頂多就是下次記得搬東西要多找幾個幫手，或是有電梯就盡量搭電梯。這種日常生活中的吃力感其實已經是肌力和體能下滑的警訊，這樣的現象通常會被忽視，然後忽然之間二三十年過去，人已經步入中年。
中年時期，肌力和體能的下滑可能已經累積到無法不注意的程度，你可能也已經習慣避免各種會累的活動，或是最能夠接受的活動只剩下走路，其他稍微需要用力的事情，都以年紀為藉口避開或請年輕人代勞，此時此刻，肌力和體能其實已經下滑到足以影響正常生活的程度。但是大家因為缺乏訓練觀念，所以通常應對的方式是再次減少可能挑戰自身能力的日常活動。
不知不覺人就步入初老的年紀，第一次重重的跌在地上的時候，才忽然驚覺身體已經虛弱至此，你開始思考晚年是不是有人照料，有沒有足夠的金錢來維繫活著的品質，或是思考著自己是否已經步入需要醫療照護的年紀，你突然發現，而原來人一輩子真正擁有過的，也不過就是這個身體，但是年輕和活力卻已經用什麼代價也換不回來，無論年輕時如何呼風喚雨，如果連起身都要人攙扶，還能怎樣重拾年輕時的自信？
這樣的現象背後，其實有著非常簡單的生理機制，我們過去所謂的「正常老化」，有很大一部分來自於身體流失了有用的組織，更具體一點講，身體在長時間缺乏刺激的情況下，逐步流失了肌肉和骨質，然後才讓身體變成垂垂老矣的樣子。
但是，老化的故事劇情未必需要如此發展，訓練科學的進步已經讓我們知道，所謂的老化，其實很大程度來自於缺乏刺激導致的肌肉骨質流失，而人生的各個階段其實都有機會提升自己的肌力和體能，提升的方法不是靠針藥，而是靠鍛鍊。人體的骨骼和肌肉對於壓力都有超級強大的適應性，經過刺激的骨骼可以一層又一層的累積堅強的骨質，經過刺激的肌肉更可以舉起比原先重好幾倍的重量。你或許會覺得，又不是要當選手，為什麼要舉那麼重？這其中的關鍵就在於一個壓力如果要對肌肉和骨質有所助益，一定要對其產生「夠強的刺激」，這個刺激必須遠高於人體平常習慣的水準。而所謂夠強的刺激就是夠大的壓力，在肌力訓練裡，就是要舉起夠重的重量。
夠重的重量就像是一個訓練有無效果的「門檻」，我們的身體之所以會因為重量訓練而變強壯，是因為我們舉起了平常不會接觸到的大重量，這個重量對我們目前的肌肉和骨骼產生衝擊，讓身體覺得「如果將來還要面對這樣的壓力，我最好變得強壯一點」，因此，一次巨大的壓力襲來，身體開始累積更高的骨質在骨骼裡，累積更多的蛋白質在肌肉裡，同時也把神經系統「升級」，讓神經系統在徵召肌肉的過程更有效率，無論是一次能啟動更多的肌纖維，或是用更快的速度啟動肌肉的動作，都是身體因為壓力的刺激而開始「向上適應」的現象。
由於身體向上適應的程度是依照刺激的程度而產生的，所以，讓身體做平常已經習慣的、輕鬆愉快的動作，即使做得大汗淋漓通體舒暢，但是在肌纖維和骨質以及神經系統方面的刺激卻是不足的，這一點是許多人怎樣也想不透的，在公園做做操，甩甩手，到郊外號稱爬山的走一走路，或是拿起麥克風大聲的唱歌跳舞，這些都會讓人覺得「今天有運動到」，但是這些活動裡通常大多數都是人們已經熟悉的動作，已經熟悉的強度，身體不會因此得到刺激，也不會有向上適應的現象。
也有許多人覺得，如果我在操場上一圈又一圈的跑步，跑得氣喘如牛、兩腿痠軟，甚至還流掉一兩公斤的汗水，如此艱苦的運動，需要恆心和毅力（還要昂貴的護具和跑鞋），總該要有效果了吧？其實，這樣的運動不是無效，但是「主要效果不是提升肌肉和骨質」，身體的確會因為辛苦的慢跑而產生了適應，但是這種訓練提升的是忍受疲累的能力、忍受痛苦的能力，以及節約能源的能力，至於肌肉和骨質，不但沒有像肌力訓練一樣顯著的提升效果，身體更可能會因為長時間的疲勞，把建造肌肉的蛋白質拿去燃燒當作能源，而幾萬次的腳步踏地，次數雖然驚人，卻因為每一步都不夠「重」所以難以藉此持續提升骨質，高反覆的衝擊性反而可能讓骨質累積各種細微的裂傷，時間久了就變成顯著的受傷。同時，身體也會為了適應長期的耐力需求，有時會乾脆調降自身的肌肉量，因為較小的肌肉量讓身體變輕，讓能量輸送的效率變高，讓身體在跑步過程中忍耐的痛苦減少，這對於耐力來說，可能是提高效率的適應，偏偏對於建立肌肉和骨質來說，卻是造成剛好相反的功效。要知道，耐力跑是一種競技運動，需要高度訓練的運動員才能參與，而且即便是高度訓練的選手也難免承受各種大小損傷，一般人不應該以此為強身健體的運動方式。
若要藉由運動來確保終身使用自己身體的權力，甚至不斷「升級」自己身體的能力，關鍵是使用「夠重」的壓力，不過根據多年的教學經驗，我們深知巨大的壓力令人望之卻步，許多人會怕受傷、怕舉不動、怕長不高（成年人為什麼還要長高？）甚至怕變太壯（分不清胖或壯？），這些都是因為缺乏好的教練和正確的知識才會有的誤解。在有經驗的教練帶領之下，對動作品質的要求會非常嚴格，讓肌力訓練成為一個循序漸進的過程，安全性大於絕大多數的運動項目。
我們已經大聲疾呼了無數次，也已經沙啞了好幾年，但是社會上仍然充斥著無效的訓練方式，輕則害人浪費時間，重則讓人累積不必要的運動傷害。我們必須嚴肅的說，在少子化高齡化嚴重的社會裡，肌力訓練必然是人類生活方式的下一個典範，在未來，肌力訓練會像刷牙洗臉一樣，成為維持健康的必要生活習慣，過程未必很有趣（刷牙其實也不有趣），也未必很熱血（刷牙也不熱血），但是累積的訓練效果可以帶來長達數十年的進步，以及遠遠高於日常生活所需的身體能力，到時候人人可以開始使用強大的肌力拓展生活的範疇，許多過去以為自己做不到的事情都能做到，許多過去以為自己不能嘗試的樂趣都能嚐到，不必在年輕時就困在虛弱無力的舒適圈，更不用在老年時需要依賴別人提供照護和安養，生活將會更美好。但這一切，必須要人人都先負起肌力訓練的責任，才能夠實現這個願景。
在高齡化的社會裡，肌力訓練不再是樂趣，而是一種責任。
小綠豆自從被宣布是氣喘兒，我從飲食、環境調整之外
為了鍛鍊小綠豆的體魄，我幫他報名了「飛寶兒童體操」
雖然這堂課，對平常被保護的好好的小綠豆來說，難度有點高
每次看他們從課前暖身、到每個動作的練習
我都覺得如果是我一定鐵腿
沒想到小綠豆意外的喜歡
而且願意接受教練一次又一次的鼓勵他達成目標
我在旁邊真的覺得很感動
小綠豆本身就是一個敏感型的孩子
而且比較膽小、從來就不敢爬高、跳來跳去
加上我們都很保護他
所以他雖然看起來很大隻，其實什麼都不敢
不敢騎搖搖馬、不敢盪鞦韆…
一開始我還很擔心，
對於體操課程中要吊單槓、走獨木橋、跳彈簧床…
很怕他到一半嚇到跟我說不上了
但是，飛寶體操課的教練都超專業的
除了本身是體操國手，「對付」小孩也很有一套
教練很有耐心的用遊戲的方式引導、溫柔而堅定的鼓勵
讓小綠豆一次又一次的完成任務，
當他發現原來自己是做的到的，也強化了自信心
小綠豆的體操教練是「達達老師」
媽媽我超喜歡看教練的示範動作
俐落的側翻、輕盈的撐跳…
好像在欣賞一場完美的演出
上了二個月的課
小綠豆愈來愈有自信
體力和耐力也愈來愈好
雖不敢說這次氣喘停藥和上課有關
但我相信至少有一定的幫助
我和每個媽媽一樣
我們都不求孩子上完這些課，
未來一定要成為像老師那般厲害
只希望他能用力的玩、盡情的享受童年
我想，照護氣喘兒除了環境、飲食的調整
再加上運動，增加抵抗力
最重要的是爸媽的愛和陪伴
#因為爸媽的愛和陪伴是最好的良藥❤️
