《推薦閲讀:如果丘吉爾領導當下的美國,美國能避免衰落嗎?》
Niall Furgeson /英國歷史學家,哈佛大學歷史系教授. 原文刊載於英國《經濟學人雜誌》8/21
當美國於一片混亂中撤離阿富汗時,它的衰落令人回想起一個世紀前大英帝國的殞落。
一位歷史學家警告:阿富汗只是開始,未來可能會因此導致更大的衝突。
「許多人仍沈浸在無知之中……而他們的領導人為了獲取選票,不敢點醒他們。」
在《集結風暴》(即丘吉爾的《第二次世界大戰回憶錄》的第一卷)一書中,丘吉爾如此描述第一次世界大戰的勝利者:英國。
他痛苦地回憶:「拒絕面對令人不愉快的問題,渴求人民的擁護和選舉勝利,不顧國家的重大利益。」
美國讀者看著他們的政府「丟臉的」離開阿富汗,聽著拜登總統緊張而努力地為他造成的不光彩撤離辯護,可能會發現:丘吉爾戰前針對英國的批評,有一些會令他們心裡不舒服、但卻似曾相識。
借用耶魯大學的歷史學家Paul Kennedy 的一句話,當時英國的精神狀態是整個國家的疲憊和「帝國過度擴張」的產物。
自1914年以來,英國經歷了一次世界大戰和1929年大蕭條,並且在1918至1919年經歷可怕的大流行病——西班牙流感。
財政被堆積如山的債務,壓得喘不過氣來。
儘管英國仍然是全球主要貨幣發行國,但在貨幣方面,它已經不再是當年無可匹敵的角色。高度不平等的英國社會,促使左派政治家要求即使不實行徹底的社會主義,也要進行社會財富和權力的重新分配。
一部分知識分子在這方面走得更遠,他們選擇擁護共產主義甚或法西斯主義。
與此同時,凝固而無法變通的統治階層,傾向於忽略不斷惡化的國際形勢。英國的全球主導地位在歐洲、亞洲和中東都受到威脅。集體安全體系——當時建立在國際聯盟的基礎上,它是1920年戰後和平解決方案成立的國際組織,也正在崩潰,只留下了一個鬆散的聯盟,勉強補足業已離散的帝國影響力。
但結果卻是另一場更大的災難式的失敗:英國人既沒有認識到極權主義威脅規模之大,也沒有積累出阻嚇獨裁者的手段。
英國的教訓,是否有助於我們理解當下美國權力的未來?
美國人更喜歡從美國自己的歷史中吸取教訓,他們很少從他國歷史,看待世界。但將美國與上一任大英帝國的全球霸主對比,或許會為我們帶來更多啓發。因為今天的美國與戰時的英國,在許多方面都很相似。
與任何歷史類比一樣,這樣的類比當然也有缺陷。英國在20世紀30年代統治了廣闊的殖民地和其他附屬國,今天的美國卻沒有相同的統治區域。
這一點使得美國人在自我認知上認為美國並非一個帝國,即使他們的士兵和公民在阿富汗駐紮了20年才撤退:他們依舊如此認為。
儘管美國的新冠病毒死亡率很高,但也並沒有嚴重到英國在第一次世界大戰中所經歷的那種受創傷的程度。當時英國有大量的年輕人被流感屠殺(近90萬人死亡,15至49歲的男性中,佔了大約6%,至少170萬感染者)。美國如今面臨的威脅也不像納粹德國對英國造成的威脅那樣明顯而迫切。
不過,某些相似之處還是很驚人,而且這兩個國家在阿富汗強行建立自己相信的價值秩序,都相繼失敗了。
早在1930年2月,在「過早的」現代化改革引發了一場叛亂之後,《經濟學人》雜誌已指出:「很明顯,阿富汗不會採用西方的東西。」
近幾十年來,預測美國衰落的書和文章已經太多了,以至於「衰落主義」已經成為一種陳腔濫調。
但英國在20世紀30年代和50年代之間的經歷提醒我們,還有比溫和的、漸進式的衰退更糟糕的命運。
《以金錢為導向的價值觀》
我們從堆積如山的債務開始談起。
第一次世界大戰後,英國的公共債務從1918年佔GDP的109%,上升到1934年略低於200%。而美國的聯邦債務與英國雖有所不同,但在規模上是可以比較的。如今她的債務達到國內生產總值GDP近110%,甚至高於第二次世界大戰後不久前一個高峰。
美國國會預算辦公室估計,到2051年,它可能超過200%。
當今的美國與大約一個世紀前的英國有一個重要區別,美國聯邦債務的平均期限相當短(65個月),而英國超過40%的公共債務採取的是永久債券或年金的形式。這意味著,今天的美國債務對利率的變化,要比當初的英國危險且敏感得多。
另一個關鍵差異是財政和貨幣理論的巨大轉變,這很大程度上正是凱恩斯對英國戰時政策的建議。
1925年,英國決定以戰前過高的價格將英鎊回歸金本位,這使英國陷入了長達八年的通貨緊縮。工會權力的增加意味著大蕭條期間,工資的削減落後於物價的削減,這導致了就業機會減少。
在1932年的低谷期,英國失業率為15%。然而,英國的大蕭條主要還是因為英國在1931年放棄了金本位制,這使得貨幣政策得以放寬。實際利率的下降意味著償債負擔的減輕,為英國財政創造了新的迴旋餘地。
在未來幾年,美國似乎不太可能出現這種償債成本的下降。以美國前任財政部長勞倫斯·薩默斯Lawrence Summmers為首的經濟學家預測,當前美國的財政和貨政策,將導致通貨膨脹的危險。
英國的實際利率在20世紀30年代普遍下降,而美國的實際利率預計將從2027年開始轉為正數,並穩步上升,到本世紀中期達到2.5%。當然對利率上升的預測,往往是錯誤的,而且美國聯準不急於收緊貨幣政策。但是,如果利率真的上升,美國的債務將需要更多的成本來償還,擠壓聯邦預算的其他支出,特別是國防等可容易調整的支出。
這將問題的關鍵,擺在我們面前了。
丘吉爾在20世紀30年代最關心的問題是:政府在拖延時間——這是英國綏靖政策的基本原理——而不是積極地重新武裝英國軍隊,以應對希特勒、墨索里尼和日本帝國主義政府越來越多的侵略行為。丘吉爾反對英國綏靖主義者另一個關鍵論點是,財政和經濟方面的限制——特別是管理一個覆蓋斐濟、岡比亞、圭亞那、溫哥華的帝國,其高額成本使得快速重新武裝英國,變得不再可能。
稱美國今天面臨著類似的威脅——不僅是來自中國,還有來自俄羅斯、伊朗和朝鮮的威脅——這可能顯得異想天開。
然而,僅僅是這一事實,就說明問題所在。
大多數美國人,就像二戰之前的大多數英國人一樣,根本不想考慮在國家已有大量債務下,如何面對希特勒正在發動一場重大戰爭。
如今的美國也正在走向相同的道路。預計美國國防開支佔國內生產總值的比例將從2020年的3.4%下降到2031年的2.5%。
這會引起丘吉爾主義者的驚愕。他們也將會經歷相同的敵意和指責——如同當年譴責丘吉爾在煽動戰爭一樣。
《力量是相對的》
美國與其他國家相比的相對衰退,和當初的英國另一個相似點:經濟史學家安格斯·麥迪遜估計,到20世紀30年代,英國經濟產值不僅被美國(早在1872年)超越,而且還被德國(第一次在1898年,在經歷了災難性的戰爭、惡性通貨膨脹和不景氣的年代後,於1935年再次被超越)和蘇聯(1930年)超越。
大英帝國作為一個整體,其經濟規模比英國大,特別是如果把各殖民地包括在內的話,也許是其兩倍大。但美國的經濟規模更大,儘管大蕭條對美國的影響更嚴重,美國的經濟體量,仍然是英國的兩倍多。
今天的美國也面臨著類似的經濟產值相對下降的問題。按照購買力平價法,考慮許多中國國內商品的價格更低,中國GDP在2014年已趕上了美國。按當前美元計算,美國經濟體量仍然更大,但預計兩國的差距將會縮小。今年,中國的美元GDP會是美國的75%左右,到了2026年,則將達到89%。
中國給美國帶來的經濟挑戰比蘇聯曾經帶來的更大。這不是什麼秘密,因為蘇聯的經濟規模在冷戰期間從未超過美國的44%。
在許多運用於國家安全應用的技術領域,從人工智能到量子計算,中國正在努力追趕美國,這也不是什麼機密消息了。中國領導人的雄心壯志也是眾所周知的。
這五年來,美國對中國政府的好感明顯轉變為負面。即便如此,公眾對於應對來自中國的軍事威脅也沒有多大的熱情。如果中國攻打台灣,大多數美國人可能會與英國首相張伯倫的觀點一致,他曾臭名昭地將德國在1938年分割捷克斯洛伐克的行動描述為「遙遠國家的爭吵,而我們對爭吵的雙方都一無所知」。
在兩次大戰之間,英國態度軟弱的一個關鍵原因是知識分子對帝國的反抗,以及更普遍的對英國傳統價值觀的反抗。
丘吉爾厭惡地回憶起1933年牛津大學辯論社在辯論中提出的動議:「我們拒絕為國王和國家而戰」。他指出:「在英國,人們一般會對這樣一個插曲一笑置之,但在德國、俄羅斯、義大利和日本,他們會有英國已經變得腐朽墮落了的根深蒂固的想法,這種想法也動搖了許多人的盤算。」
當然,這也正是如今中國新一代「戰狼」外交官和民族主義知識分子對美國的看法。
納粹、法西斯和共產主義者都認為英國人對自己充滿了憎惡。「我甚至不知道大英帝國正在消亡,」喬治·奧威爾在他的文章《獵象記》中記錄了他作為殖民地警察的時光。沒有多少知識分子能有奧威爾這樣的洞見,認為英國仍然是「瘦死的駱駝比馬大」。許多人——不像奧威爾——他們選擇了信仰蘇聯共產主義,他們為西方國家的情報部門帶來了災難性的後果。與此同時,令人震驚的是,大量上流社會的貴族精英還被希特勒吸引。甚至《每日快報》的讀者,也樂於取笑而非讚頌大英帝國。
《帝國的終結》
美利堅帝國不像曾經的大英帝國一樣有英聯邦自治領地、殖民地和受保護國,但它現在所處的國際主導地位,以及過度擴張帶來的代價,完全與大英帝國相似。
現在美國的左翼和右翼都習慣性地嘲笑或謾罵美國帝國主義的計劃。《國家》雜誌的記者湯姆·恩格爾哈特(Tom Engelhardt)幸災樂禍地說:「美利堅帝國正在崩潰。」
對於右翼來說,經濟學家泰勒·考恩(Tyler Cowen)譏諷地想像著「美利堅帝國的衰落會是什麼樣子」。:
與此同時,進步的非裔美國哲學家康奈爾·韋斯特(Cornel West)認為「‘黑人的命也是命’與反對美利堅帝國的抗爭殊途同歸」,還有兩位支持川普的共和黨人瑞安·詹姆斯·吉爾·杜斯基(Ryan James Gir dusky)和哈倫·希爾(Harlan Hill)認為最近的新冠疫情揭露了「美國其實穿著皇帝的新裝」。
右翼仍然捍衛著美利堅共和國建國的傳統:與此相反,「覺醒」的左翼則試圖將美國歷史改寫為充斥著奴隸制和種族隔離的血淚史。但政治光譜中的任何一方都沒有多少人渴望回到上世紀40年代開始,美國扮演全球霸權時代。
簡而言之,就像20世紀30年代的英國人一樣,21世紀20年代的美國人已不熱衷於帝國主義——中國的觀察人士注意到了這一現象,並對此津津樂道。
然而,帝國仍然存在。
美國幾乎沒有多少真正意義上的的殖民地:只有加勒比海的波多黎各和美屬維爾京群島、北太平洋的關島和北馬里亞納群島,以及南太平洋的美屬薩摩亞。按照英國人的標準,這些殖民地根本不值一提。然而,美國與曾經的大英帝國一樣,軍隊遍布全球,無處不在。美國的武裝部隊人員在150多個國家都有部署,駐外軍隊總人數約為20萬人。
承擔如此廣泛的全球責任並非易事。但是,要想擺脫他們同樣不容易。
英國人為此吃過苦頭,美國人則要吸取英國人的教訓。
拜登決定從阿富汗進行「最後的撤軍」被認為是不明智的,這說明了美國想要減少其在海外所承擔的責任,並不容易。
歐巴馬曾經也做出了類似的從伊拉克撤退的決定,並於2013年宣佈「美國不是世界警察」。
川普的「美國優先」(American First)原則只是同一種衝動的民粹主義的版本:他太渴望離開阿富汗,並以關稅取代「反恐支出」。
在阿富汗發生的撤軍災難完美的說明,想要放棄對全球的主導權,這個過程是不太可能和平度過的。不管用何種措辭,宣佈放棄這場歷時最長的戰爭,就是承認失敗。
這不僅僅對塔利班,是他們的勝利。
中國也在密切關注,畢竟中國與阿富汗也有一段狹小的接壤土地。俄羅斯也在幸災樂禍的作壁上觀。
就在歐巴馬宣佈放棄做世界警察的幾個月後,俄羅斯立刻就對烏克蘭和敘利亞進行了軍事干預。
這並非巧合。
拜登相信美國可以像之前從越南撤軍、擺脫越南這個泥淖一樣從阿富汗撤軍。
越戰是段不光彩的歷史,美國在越南受到的屈辱確實產生了後果。它為蘇聯及其盟國以可趁之機,在其他地方製造了麻煩——包括非洲南部和東部、中美洲以及蘇聯於1979年入侵了阿富汗。
於是我們可以推論在喀布爾重演西貢當年的淪陷,未來也將產生類似的不良影響。
即便新保守主義在2003年入侵伊拉克後抬頭,狂妄自大到了頂峰的時候,美利堅帝國的終結也不難預見。
我在《巨人:美利堅帝國的興衰》一書中首次提出,當時美國的全球地位至少存在四個根本性的弱點:一是人力赤字(很少有美國人願意在像阿富汗和伊拉克這樣的地方長時間工作);二是財政赤字(見上文);三是關注度不夠(選民在大約四年後就對任何大規模干預失去了興趣);四是歷史視角的缺失(決策者不願從前任那裡汲取經驗教訓,更不願意從其他國家吸取經驗教訓)。
但是曾經的大英帝國從來沒有這些事件。
另一個不同之處在於——這比財政赤字要深刻得多——是美國的負國際投資(NIIP),它佔GDP的比例是-70 %。
負的國際投資本質上意味著外國人對美國資產的所有權,超過了美國人對外國資產的所有權。相比之下,在兩次世界大戰期間,英國儘管有大量的海外資產被清算以資助一次世界大戰,但它仍然有著龐大的正國際投資。從1922年到1936年,它一直保持在GDP的100%以上:到1947年才下降到3%。
拋售剩餘的帝國白銀(準確的說,是迫使英國投資者拋售海外資產,交出美元)是英國為二戰買單的一種方式。
但是美國作為一個債務大國,並沒有與之對等的儲備金。只有通過更多的公債出售給外國人,美國才能負擔得起維持其世界霸主地位的成本。
這對於維持其超級大國的地位而言,實在太不穩定了。
《丘吉爾:「我當首相不是為了主持大英帝國的葬禮」》
丘吉爾在《集結風暴》中的論點並不是在借德國、義大利和日本的崛起這一不可阻擋的進程來譴責英國的衰落。相反,他堅持認為,如果西方民主國家在1930年代早些時候採取更果斷的行動,戰爭本來可以避免。
當小羅斯福總統問丘吉爾這場戰爭應該叫什麼時,丘吉爾立刻回答說:「不必要的戰爭。」
同樣的道理,中國的崛起也並非不可阻擋,更不用說俄羅斯了。從朝鮮到委內瑞拉,所有與他們結盟的小國都是經濟上的弱國。中國人口老齡化的速度比預期的還要快,勞動力正在萎縮。
居高不下的公營及私營部門債務正在拖累經濟增長。它也可能在氣候危機中,首當其衝,因為它無法輕易改掉依賴煤炭,作為工業能源的現象。
然而,一系列事件的發展又很容易導致另一場不必要的戰爭。
最有可能是在台灣問題上爆發。
中國要統一台灣,而美國模糊地承諾要防禦中國——隨著東亞地區軍事力量平衡的轉變,這種承諾越來越缺乏可信度。
美國航母越來越難招架中國的東風-21D等反艦彈道導彈,而這還只是美國國防部無法解決的問題之一。
如果美國的威懾失敗,習近平發動突然襲擊,美國將面臨更嚴峻的選擇,要不然打一場漫長而艱苦的戰爭——就像英國在1914年和1939年所做的那樣——要不然就像1956年蘇伊士運河事件那樣,直接認輸。
丘吉爾說他寫《集結風暴》是為了表明:
邪惡者的惡意如何因善良者的軟弱而愈發猖狂;民主國家的結構和習慣為何——除非與更大的有機體結合在一起——會缺乏為卑微大眾提供安全感的毅力和信念;甚至在自我保護的問題上……謹慎和克制的忠告反而會帶來致命的危險……以及因為渴望安全和平靜的生活,而採取的中庸之道,可能會直接導向災難的中心。
他用一句精辟的格言作為這卷書的結束語:「事實勝於幻想。」
近年來,美國領導人過度熱衷於幻想了,譬如小布希領導下新保守主義者「全面統治」的幻想,還有川普想像出的美國「大屠殺」的黑暗噩夢。
隨著另一場集結風暴的到來,也許是時候面對現實了。
丘吉爾看透了這一點:帝國的終結很難不伴隨著陣痛。
——圖片:美國運輸機撤離阿富汗難民、美國最後離開的軍事領袖、拜登在白宮發表演說
同時也有3部Youtube影片,追蹤數超過49萬的網紅觀點,也在其Youtube影片中提到,主持人:詩瑋 來賓:新光醫院心臟內科 陳冠任醫師 主題:誰需要葉克膜? 台灣新冠肺炎新增第7例死亡病例,是一名40多歲男性,本身無慢性病史,在4月初就一直使用葉克膜。足足使用葉克膜1個月,時間長,出現併發症,這名病人之後出現敗血性休克,再後來就是死亡率很高的多重器官衰竭。葉克膜到底有多神?誰需要葉克...
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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療
Part 4
HF ESC guidelines 2021
Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器
前言:
在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前,先簡單介紹這兩種心臟裝置,讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外,大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起,然後再進入治療指引。
可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)
⭕️ 心臟再同步化節律器
是一組類似一般心律調整器的機器,但比只放置兩條電線的傳統心律調整器,多放了一條電線到左心室,因而可以有效同時刺激左右心室,使其恢復同步而有效率的收縮,藉以達到改善心臟功能的目的,所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮,以增加心臟收縮能力,提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。
這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術,在病患是清醒的狀態下,經局部麻醉,在病患前胸皮下切開一個小傷口,經由X光透視將導線置放到心臟的左、右心室,使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下,縫合傷口,完成手術。
心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先,經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時,才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。
對心衰竭病患的臨床好處:
包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面,包括左心室的搏出分 率可以上升(大約上升 7%~10%),可以使得心臟的二尖瓣回流減少,亦可以使得左心的大小縮小,對於病患的血壓可以上升,而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者,心臟電氣的變化,會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。
⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)
「心臟性猝死」的定義是指:在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下,由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間,由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步,因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢,但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因,而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。
心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質,但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。
心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器,植入病人體內後,它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動,並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療,使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀,但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。
⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式
HF 患者的死亡比例很高,尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常,包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整,經由靜脈系統置入的情況下,還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率,但不會降低總體死亡率,並且可能會增加。
⭕️心因性猝死的二級預防
與Amiodarone治療相比,ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時,建議在此類患者中使用 ICD;植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF(當 LVEF > 35% 時,存活利弊不確定)以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。
⭕️ 心因性猝死的一級預防
在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中,心因性猝死率在20 年間(從1990年代中期到2015年)下降了44%。這應歸功於HF治療的進步,因為許多關鍵的指南推薦療法,包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P,可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率,但Amiodarone卻沒有。但是,如果要使用Amiodarone,應謹慎小心,注意其顯著的副作用。相反,Dronedarone和Class I類抗心律不整藥:disopyramide, encainide, 及 flecainide,由於臨床研究顯示會增加死亡率,不應用於預防心律不整。
DANISH研究中,非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低;追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率,但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示,對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中,仍然看到了存活好處。
平均而言,IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者,因此,儘管相對好處相似,但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示,心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了,但非心律不整死亡的增加,抵消了這一點。因此,在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外,至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時,才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而,我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中,正在進行 ICD 治療研究。
⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇
1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。
2. 在中度或重度心衰患者中,猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此,不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限,很可能死於泵故障。同樣,患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。
3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處,但應記住,NICM 是一種異質性疾病,某些亞組(如椎板病、結節病)猝死的風險較高,因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面,幫助風險分層的工具(例如磁共振成像的疤痕負擔)可能會有所幫助。
✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器(或 CRT-D 的除顫器組件)可能停用(例如晚期疾病)或移植(例如感染或 LV 功能恢復)的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時,不應自動更換。相反,應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估,因為自植入以來治療目標可能發生了變化(致命性心律不整的風險可能較低,或非心律不整死亡的風險可能較高)。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置,這是一個存在爭議的問題。
⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)
植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試,因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長,保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常,用於初級預防,去纖顫器的編程,以盡量減少起搏(例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI),並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。
⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器
皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效,但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高,但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者,它們可能是首選。必須仔細選擇患者,因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整(電擊後起搏除外),也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。
對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者,可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而,大型 VEST 研究未能顯示,可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議,請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.
⭕️ 心臟再同步治療
CRT 用於治療HF之建議
在適當選擇的個體中,CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能,並提高生活品質。
QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示,左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應,而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而,LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度,目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示,在考慮QRS寬度後,幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。
Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時,QRS寬度是<130毫秒,因此,如果QRS寬度<130毫秒,不建議CRT植入。
✅ 處於SR和 LBBB,如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間,則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms,則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大,如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀,那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D,以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中,58%的患者接受了CRT,亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。
當 LVEF 降低時,RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防,這可能會改善患者的預後。然而,在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。
總的來說,對於有心室起搏的 HFrEF 患者,無論 NYHA 分級如何,都推薦 CRT 而不是 RV 起搏,以降低發病率,儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。
接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者,即使已經給予優化的藥物治療,但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏,應考慮升級至CRT。
只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療,結果相互矛盾。多項研究顯示,在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中,CRT優於RV起搏。
NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療,全因死亡率 13.4% vs 25%
然而,AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標,除非在少數情況下,儘管嘗試了藥物控制率,但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現,與ICD相比,CRT-D 沒有益處,儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據,它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者)的一種選擇,以確保盡可能高的雙心室起搏比例。
觀察性研究報告說,當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時,CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失(可能通過設備編程來補救)、LV 導線放置不當,或者嚴重患病心肌的起搏更加困難,仍燃無法確定。
早期研究顯示,不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而,最近的一項研究顯示,兩個新的不同步標誌物(心尖擺動和間隔閃光)與 CRT 的反應有關,但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少,但對於 HFrEF 的任何治療都是如此,並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高,如果可能,導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差,但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。
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References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427
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阮郁修醫師解釋,腦動脈瘤是腦部動脈管壁向外膨出的一種腦部疾病,有些是因為先天因素,也有後天導致的,好發於中老年人,以女性居多,男女比例大約是1:2。腦動脈瘤破裂時,會造成出血性中風,讓患者突然感到爆炸性劇烈頭痛,可能導致昏迷,死亡率很高。
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