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紀念一下這台刀，病人活著出院了。

第五級肝臟撕裂傷，Juxtahepatic venous injury，指的是肝臟後面的肝靜脈出血。治療的困難點在於出血位置在肝臟後面，手術很難直接找到出血點；而且肝靜脈和下腔大靜脈直接相連，出血又快又急；有些難以靠手術止血的部位，是可以用血管攝影栓塞來處理，但是動脈可以處理，靜脈就沒辦法了....

醫學文獻上的死亡率分析，最高的報告連100％都有。

我個人的經驗，無論是當住院醫師時跟過的刀，還是當主治醫師自己開的刀，真的是「開一個死一個」，但是不開又沒有其他方法，所以無論是醫師或家屬，都要做病人會「死在手術檯」上的心理準備。

很多年前，我和一位資深的外傷醫師一起處理過這樣的案例，那個病患也沒辦法救活，大量鮮血從我們看不見止不住的地方一直湧上來。那時候我很沮喪地替這台手術收尾，資深醫師告訴我：「雖然死亡率非常高，但是就是要開！不開病人就會死在急診。而且，開這一個是為了救下一個，總是會有救活的！」

前陣子遇上這樣的案例，手術前我已經確認這個診斷，也知道接下來是九死一生的搏鬥。

「我很認真的告訴你，病人『隨時會死亡』。請你做好心理準備，然後也請聯絡其他家屬，這可能是你能見到他的最後一面。」我將手術同意書遞給家屬時，也同時說了這一段話。

果然一如預期，鮮血從肝臟的大裂縫裡不斷湧出。我只能用大量的止血紗布，緊緊地將裂縫塞住，施行損害控制手術。

病人的運氣好，我的運氣也好，血止住了，再過幾天病人就轉出加護病房，再過幾天就出院了。

「開一個死一個」不足為懼，「開這一個是為了救下一個」才是外傷醫療的使命。

英雄主義。

外科醫師多多少少都會有些個人英雄主義，在手術檯上不可一世，憑著自己的技術起死回生。可惜英雄主義是一回事，一條生命的挽回，往往是許多人許多事共同組合起來的結果。

有個大量內出血的病人，腹腔內失血7000cc.，一位英勇的外科醫師立即幫病人開刀止血，然而嚴重休克與失血的結果，病人出現了低體溫、代謝性酸中毒與凝血功能不良的「死亡三角」。也就是說，當病患喪失凝血功能之後，無論外科醫師的技巧再怎麼高超，都解決不了病人的問題。

這時候如果外科堅持在手術檯上搏鬥八個小時，企圖用手術技巧來對抗病情的變化，最後的結果應該就是越想止血越止不住血，然後病人就死掉了。這種「不眠不休拚了八小時，我盡力了！」「我就是要跟死神拚到底！」的英雄主義，即便想像起來很浪漫，但是方法卻不盡正確。

此時此刻，病人需要的不再是手術，而是強大的重症加護能力，讓病人的生理機能回到正常。

外傷醫療中有一個專有名詞，叫做「損害控制手術（damage control surgery）」，強調的不是如何「拚鬥」，反而是什麼時候該「撤退」，當出現上述已經超過外科手術所能處理的範圍時，外科醫師必須知道該是撤退的時候了，撤退不等於投降，而是轉換戰場到加護病房，把病人的生理狀況調整好，手術勝算提高後，重回手術室再戰。

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之所以會突然想講這件事，是昨天陪孩子讀英文課本，這一課講的是一個棒球投手的故事：這個投手在成名之前，和他的一位隊友是投球與打擊的搭檔。他倆常在練球的時候跟彼此說：「有一天我們兩個一定要對決，看看誰才是最強的棒球員！」

幾年之後，兩人分屬在不同球隊，然後在世界大賽對上了彼此。當九局下半兩人出局時，一壘上有跑者，投球的正是故事的主角，他選擇保送接下來的兩位打者，讓局面形成滿壘。

因為他知道這兩個打者之後，輪到的下一棒是他以前的隊友，他想要面對這名打者，他想要三振這名打者，他想要證明自己比他強。

「我等一下會投正中快速直球！」在投手丘上，他對著打擊者大喊，他就是要直球對決。

果然，對手被他給三振了，他證明自己是最強的投手。

和孩子一起讀完這個故事時，孩子覺得這個投手是英雄，而且很勇敢地面對挑戰。可是我和史迪普卻完全不是這樣想，我們一致認為，投手為了個人的英雄主義，而讓球隊冒著可能輸球的風險，就算最後三振對手，也不是成熟的表現。

英雄是為了成功或勝利而存在，而不是為了英雄主義而存在。

#教孩子英文的人生領悟
#當外科醫師的人生領悟

心很灰。

回頭看看自己過去寫的文章，很多歌頌生命、歌頌熱情，強調死生一線的故事。這是我發自內心的信念，真心喜歡外傷醫療這份工作。

可惜在浪漫的熱情之外，很多時候，不是病人「拚命」或是醫師「拚命」，命就可以被「拚」回來。醫療太多的不確定性，以及現今醫療的極限，即便醫師盡力了，結果仍未必盡如人意。

值班夜的凌晨，一台闌尾炎手術正要結束，我在手術室遠端瀏覽急診目前的病人狀況。由於疫情、天冷再加上是大夜時間，急診病人數不多，從電子病歷看起來應該也沒有需要外科會診或手術的病人。

正要離開手術室前，電話響起，不知怎的覺得來電鈴聲特別急促。

「有一個內出血的病人，現在才剛掛號，他從其他醫院被轉過來，在救護車上就失去心跳血壓了！我們正在急救，目前有反應！」

「我馬上來！」開刀止血應該是唯一的選項，也是病人唯一的機會。

「你最近值班怎麼都這麼忙？」這頭我和手術室的同事說，趕緊準備一下，可能有下一台緊急手術要馬上推進來，同事還消遣我一下～

開刀找到出血處，透過手術技巧縫合完成止血；再把病患原本流失的血補充回去，病人就會好起來，這是醫師最希望走的一條路。所以完美劇本應該是：內出血-->休克-->緊急手術-->止血-->病人恢復-->出院。

可惜人生中大部份的事情都不完美。

醫療上有所謂的死亡循環（或死亡三角），當大量失血到了一個程度，會因為休克產生低體溫與酸中毒，而這兩者會造成嚴重凝血功能不良，嚴重凝血失調就會沒辦法止血，然後又會更嚴重的休克與低體溫。在這樣的危急狀態，手術所能扮演的角色便有限。即便我能把看的到的出血都止住，因為凝血功能不良導致的滲血，就不是手術可以解決。

病人推進來手術室時，體溫只有28度，最後一次的凝血測試與血液酸鹼值都是差到不行的數字。

「狀況很不好，我剛跟家屬說明了很久。」麻醉科醫師忙著穩定病人，不過也提及他先前與家屬會談的結果。

「我知道，有可能會死在手術檯上。不過病人沒有選擇，我們也沒有選擇。」

肚皮一劃開就是6000 cc.的鮮血噴出，大約十分鐘左右，主要的出血點其實就控制住了，是內臟的某一條血管破裂大量噴血。然而繼之而來的就是到處滲血，那已經非手術技巧可以解決。我塞了許多止血紗布在肚子裡，希望透過壓迫來止血。

「血壓有穩定一點嗎？手術要結束了！」

「嗯....是比剛開始的時候好一點啦，可是還是很糟。」麻醉科醫師在另一頭沉吟著。

「我們先送病人回加護病房，接下來要想辦法幫他回溫，把凝血功能調回正常。如果能撐過兩天，我們再重回手術室，到時候再把止血紗布取出！」我打算快點讓病人脫離手術與麻醉狀態，目前他需要的是重症加護。

加護病房的同事接手後續處理，可惜病人的體溫始終回不來，無論用了多少輸液，病人都走不出死亡循環中。

終究，病人離開了。

從醫療專業來看，這是一個正確（甚至可以說是成功）的損害控制手術，無論是時效性或是團隊的合作，大家都盡力了。

可是病人沒有照我們的劇本走，今天一整天心都灰灰的。

下班後我有點沮喪地回到家，史迪普聽我說了這件事，很罕見地問我：「你會不會以後就不想開這種『開一個死一個』的刀？」

「不會，這是我的工作。」

#死亡三角
#圖片來自維基百科
#損害控制手術