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《醫師：我的指甲好像萬聖節道具》
再一週就要過年了，這一週要完成許多病人在過年前手術的心願。
昨天手術完，怕病人躺久了會頭暈，我讓病人先坐起來。我照例繼續完成檢體處理及標記的部分。因為難得有病人會看著我處理檢體，我就一邊向她解釋我每個動作的目的。病人興味盎然的看著我用刀子將檢體背面做切痕（這樣底部才會是一個完整的平面，如果沒先做切痕就丟到福馬林裡，檢體就會以切下來時那樣形狀捲曲著固定硬掉了）然後再依據方位做染色，將檢體固定在硬紙板上，這就是我們與病理科醫生之間的溝通語言。
「王醫師，我覺得我的指甲很像萬聖節道具喔！看起來很像假的東西。所以那些萬聖節道具是做的非常仿真呢！」難得碰到病人不擔心黑色素瘤，還會開朗的拿自己的指甲開玩笑呢！
台灣就是一個很小的地方，經常會有離島外縣市的病人，留在台灣的外國人（他們一致認為留在台灣很安全）在這裡手術。他們一點也不緊張，把這些都當成人生中的小插曲，我也珍惜每次與病人的相遇。
#指甲黑色素瘤
#莫氏手術
痣與黑色素瘤的BRAF基因突變
很多病人在簽切黑色素瘤手術同意書時，也會簽到這張BRAF基因突變檢測同意書。到底黑色素瘤跟BRAF基因突變有什麼關係呢?
1. 只有黑色素瘤有BRAF突變嗎?
不是的。事實上一般的痣>80%有BRAF突變，先天性黑色素痣>70%有NRAS基因突變。有沒有BRAF基因突變，跟是不是黑色素瘤是兩件事情。西方人的黑色素瘤約50%有BRAF基因突變
2. 東方人常見的肢端黑色素瘤(包括手掌腳掌及指/趾甲)，最常見的突變型態是什麼?
跟一般黑色素瘤及其他的腫瘤相比，肢端黑色素瘤的突變量(tumor mutation burden)較少。15%有BRAF基因突變，15%有NRAS基因突變，15%有KIT基因突變。
可能因為突變量少，造成肢端黑色素瘤對免疫治療效果(anti-PD1抑制劑)不佳。日本Nakamura教授統計，肢端黑色素瘤對免疫治療反應率僅有16.6%。(手腳掌黑色素瘤21.1%,指甲黑色素瘤8.6%)
3. 為什麼我要做BRAF基因突變檢查? 要怎麼做?
用切下來的黑色素瘤檢體做基因突變檢查，工作天約十天。
若黑色素瘤有BRAF基因突變，在第三期(有淋巴結轉移)或第四期(遠端淋巴結或皮下，肺臟等其他器官轉移)的病人，可以用針對BRAF基因突變的標靶藥作為輔助治療。我們會建議雙標靶藥，對於增加無復發生存期有顯著幫助。
#肢端黑色素瘤
#BRAF基因突變
#黑色素瘤標靶藥
這次在米蘭WCD聽了很多場黑色素瘤的演講，也會在此陸續分享給大家。
黑色素瘤這幾年有許多新的突破，大方向上認為黑色素瘤應視為全身性疾病 (systemic disease)，而不是影像(如電腦斷層或正子攝影)上看到轉移才算全身性疾病(就算是正子攝影，腫瘤也要累積到至少0.6公分才看得到)。但是tumor burden(腫瘤細胞量)對預後很有關，所以手術仍佔重要腳色。(之後會再討論)
黑色素瘤，西方人東方人差很大!
黑色素瘤是個差異性相當大的疾病，西方人最常見的是光日照部位的黑色素瘤(superficial spreading melanoma，佔63%)，而東方人常見的肢端黑色素瘤(acral melanoma)，在西方人僅佔1%。
東方人最常見的是肢端黑色素瘤，佔了47%，其中包括10%的指甲黑色素瘤(subungual melanoma)。而有的日本研究發現黏膜的黑色素瘤(mucosal melanoma，如唇，鼻腔，陰道)佔了近三成。
不只位置不同，腫瘤突變，特性也都不一樣。
由西方人制定的治療準則(NCCN guideline)，適用在東方人嗎? 日本的Nakamura教授提出了質疑。
哪些地方不適用?
1. 手術的切除範圍。肢端的黑色素瘤常有臨床甚至皮鏡都看不出來的腫瘤侵犯(subclinical spreading) 因此用NCCN治療準則的切除範圍(1cm, 2cm) 常不夠。
2. 肢端的黑色素瘤，用現在最紅的免疫治療，anti-PD-1 immunotherapy 如nivolumab保疾伏或pembrolizumab(keytruda®吉舒達)，效果好嗎?
目前FDA核可免疫治療用於第四期，用於第三期有淋巴轉移病人的輔助治療(adjuvant therapy)初步結果已經快出來了，之後會討論。
anti-PD-1對於白人一般黑色素瘤的整體反應率有近三成，
合併nivolumab及ipilimumab用於晚期黑色素瘤(avanced melanoma)，雖然副作用率高，但四年的整體存活率高達53%，單用nivolumab也有46%，堪稱黑色素治療的新氣象
(Phase 3 CheckMate -067 clinical trial, 目前追蹤時間最久的)
但在Nakamura教授研究的193位亞洲肢端晚期黑色素瘤指病人中，指甲黑色素瘤病人反應率(overall response)僅有8.6%，手腳掌21.1%，整體而言肢端黑色素瘤的反應率只有16.6%，令人失望。這跟肢端黑色素瘤的突變特性有關，之後也會討論。所以用在美國副總卡特的奇蹟，不一定會在東方人發生。
免疫治療價格昂貴，一個月就要幾百萬，如果效果僅約兩成，這是病人需要考量的。我也有病人是手指黑色素瘤轉移到腋下淋巴結及肺，對免疫治療效果非常好且沒什麼副作用，但目前還沒有好的biomarker可以事前預估那些病人效果會比較好。
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★節目來賓★
敏盛醫院副院長 江坤俊
皮膚科醫師 蔡逸姍
中醫師 陳潮宗 Dr.Nice
醫藥記者 洪素卿
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