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■ EPAs-進階護理教育的未來
台灣護理教育雖歷經改革，但目前的教育學程仍多偏向僵化的規定學科和時數的需求。護理教育的目的是培養能具備專業知識和技巧的畢業生於取得護理師證照進入臨床服務，成為醫療團隊、病人、家屬以及民眾所信賴的專業人員。
　
雖然各界對於護理專業核心素養有基本的共識，但是如何測量教育的成果─想要培養出什麼樣的專業護理師?如何將抽象的核心素養落實成為臨床工作時具體表現出來的勝任能力？學校教育和臨床工作的銜接一直是護理教育討論的重點。落實臨床教育訓練的評估和培育出可信賴的專業護理師，或許可以從由荷蘭醫學教育專家Olle ten Cate在2005年提出可信賴專業活動(Entrustable Professional Activities，簡稱EPAs)的概念找到方法和答案。
　
EPAs應用於醫學教育，在每個學習階段根據專科的學習目標訂定不同的EPAs，決定具備臨床任務勝任能力的程度，當評估醫學生的能力足以勝任該項專業活動(EPA)時，亦即代表他是可被信任且可獨立執行相關醫療行為。此種創新臨床教學概念已逐漸應用於醫學教育及藥學專業課程發展。
　
美國護理學者也在探索EPAs於進階護理教育的應用，2015年美國護理大學協會(AACN)發表的進階臨床護理教育白皮書中提到「應該將EPAs納入專科護理師(nurse practitioner)的臨床教育課程中，EPAs可使NP臨床工作勝任能力評估標準化」。許多教育學者認為EPAs的概念對於未來護理教育無論是在課程設計或是能力評估標準，都提供了一個前瞻且充滿希望的架構。
　
筆者目前在工作的醫院嘗試發展EPAs，並導入專科護理師(簡稱專師)的訓練課程。台灣專師自2006年來都是由醫院訓練培養，如今已有超過一萬多位通過考試於臨床執業，衛生福利部雖訂有課程標準和訓練醫院標準，然而每家醫院差異非常大，若能發展和訂定專師清楚的EPAs，將有助於我國進階護理教育的發展和標準化，培養讓醫療專業和民眾信賴的專業護理師。
　
▶ 更多護理相關精采文章，詳 國家衛生研究院-論壇： https://forum.nhri.edu.tw/nursing_info
　
■撰文者：
張黎露主任 和信治癌中心醫院護理進階教育中心
■審閱者：
王秀紅諮議委員 國家衛生研究院論壇
　
【Reference】
📋 國家衛生研究院-論壇 - 109年研議議題
「台灣護理人力發展之前瞻策略規劃」
■議題召集人：王秀紅教授（高雄醫學大學護理學系）
■以護理人力的教育、考試、訓練與任用過程，並融合透過人力「輸入（input）─過程（process）─產出（output）」的概念分為7個面向，從護理人力之人才培育（護理教育）、護理專業之能力提升（專業認證、進階護理），以至從初級照護、次級急性照護、至三級照護的執業場域（社區護理、醫院護理、長照護理）之護理人力需求；再以科技護理橫貫人才培育、能力提升以及人力需求等層面的教育與應用。
➤https://forum.nhri.edu.tw/109-pp-3/
　
衛生福利部
衛生福利部護理諮詢會
衛生福利部護理及健康照護司
和信治癌中心醫院Koo Foundation Sun Yat-Sen Cancer Center - 和信醫院
高雄醫學大學護理系學生會
高雄醫學大學護理學院
私立高雄醫學大學
台灣護理學會
中華民國護理師護士公會全國聯合會
護理正義
護理人護理魂-hi,I'm CC
財團法人國家衛生研究院
國家衛生研究院-論壇

最好的溝通工具，其實還是醫療本質。

跟我共事過的住院醫師們應該都知道，我的病人住院天數不長。或者說，除非有醫療上的必要，否則我是屬於會叫病人出院的那種醫師。

通常我的切膽囊病人，都是術後隔天回家，就算真的很虛弱或術後不適，也頂多再待一天。

有一位某個週一手術的病人，隔天週二一早，住院醫師向我回報：「一切正常，沒有發燒也可以進食。」

「那就讓病人出院吧！」查房還沒開始，我已經下達指定。

「ㄜ....我有跟他提過，可是病人好像不想出院。」住院醫師有點欲言又止。

「沒關係，我來處理。」於是我帶著住院醫師、學生、專科護理師一起去看病人。

「恢復得不錯！可以回家了，下星期來我的門診拆線。」一見病人我就很愉悅地跟他說。

「醫生，我打算週末再出院。」

「你有兩個選擇，你可以自己決定：一個是今天出院，一個是明天出院。沒有週末這個選項喔～」我依然笑咪咪地跟他說，然後指示住院醫師今天就把出院手續辦好。

住院醫師很驚訝我如此果決地拒絕病人。

「我之所以可以毫不妥協，當然還是因為『醫療本身』沒有問題，我也才有立場拒絕這些要求；如果醫療的部份搞得亂七八糟，當然就必須對病人的要求妥協，甚至會被予取予求。」其實「拒絕」這件事，不見得一定得劍拔弩張，我雖然客客氣氣，但是態度很堅定。堅定的態度，來自於醫療品質本身。

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早上九點鐘，外科急診來了一對母女。媽媽一進急診就大聲嚷嚷：「醫生你看快一點，我女兒等一下還要回去上課！」

上前問診的時候，媽媽卻很不耐煩：「他上星期體育課撞到頭，學校保健室只有擦擦藥，我不放心所以帶他來醫院做檢查。」

住院醫師很有耐心地向他說明，目前的狀況持續觀察就好，不需要做檢查。

「我們專程請假，就是來做電腦斷層的，怎麼會不需要做呢？」媽媽的音調持續升高，住院醫師有點招架不住，目光轉向我這邊。

「小妹妹，麻煩你轉一圈，跳一跳。」「你幾年級？九九乘法表背了嗎？」「九八多少？」我蹲下來看看眼前的小學生，小朋友也很配合地轉圈，告訴我九八七十二。

「好了，檢查完了，沒事！」

「你這樣就叫檢查？」

「受傷超過一星期，意識清醒正常對話活動的人，不需要做電腦斷層。如果你不放心的話，可以到門診追蹤，你想看神經內科或神經外科都可以，本院的小兒神經內科與外科都有專家。現在還不到十點，我也可以馬上幫你加掛上午的門診。」

「我不要看門診！你就排個電腦斷層不就好了？」

「沒辦法喔～不好意思。」我笑笑地告訴媽媽。

「那我們不是白來了。」

「也不會白來啦～我還是可以幫你開些藥吃。」客氣而堅定的語氣，是我這些年最大的成長。

「你這個醫生怎麼這樣？做個檢查不行嗎？我上次去xx醫院，那個醫生就很好，不會像你這樣囉唆！」

「不好意思，不行喔。還是你要去xx醫院找那位醫生？」我的臉上始終掛著微笑。

「算了算了！我不看了！哼！」說著媽媽拉著小朋友離開。

警戒解除後，住院醫師來跟我討論這個案例：「你怎麼那麼有把握拒絕？都不怕病人兇你嗎？」

「兇的人我見多了啦！你對他笑笑的，讓他拳頭打在棉花上就好了。重點是客氣歸客氣，我還是會堅持立場。而且我之所以可以守住這條線，是因為『我可以提供更好的處理』。」

「什麼意思？你不怕有萬一，病人真的怎麼樣，或是家長去寫院長信箱？」

「在這個時間點（大清早）與面對發育中的小朋友，『讓病人立即馬上就看到神經相關專科醫師』是個比『不假思索就排電腦斷層』還好的處理，家屬不理解是他的事，家屬不接受也是他的事。」

「我的拒絕與不妥協，是建立在專業判斷與醫療本質之上。」

比起跟病人或家屬比大聲，我寧可在醫療本質已經完成的狀態之下，讓病人不能拒絕我的拒絕。

某醫師正在病人床邊和專科護理師討論
醫師:「有機會活下來再說吧！能活下來就截肢！」
專師:「醫師，病人他是清醒的！」
這位醫師，被護理師的話嚇到了
連忙用各種話語
試圖淡化自己剛才的魯莽
但是，傷害已經造成
再多的辯解也無法彌補
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上次談到流產時，好多金粉和我分享，他們遇到醫師「沒有同理心」的例子。

我一直都很困惑，同理心到底能不能教？要在什麼時候教？
同理心是不是與身俱來的、個性使然？
同理心是不是有性別差異、職業篩檢的？
難道必須有童年經歷、痛過才會知道？

醫師有沒有什麼動機，要知道如何同理病人，要學習同理心？如果告訴醫師，「那是你的天職」，好像並無法說服他們為何要有同理心？尤其現在，很多醫療人員，一聽到民眾說「你沒銅鋰鋅」(這句無限被濫用的話)就覺得反感。

我想到的教學方式是，在教「如何避免醫療糾紛？」這個主題時，置入同理心的教學。畢竟醫療糾紛這個主題，還是比較有醫師想聽。但是，如果說，學員能夠因為同理，而覺得自己助人很快樂、很感動、很有意義、很有成就感... 那就更好，這樣才能正向加強同理心。

昨天，我在課堂上講說:「醫學系不好考，是不是我們的教育制度，比較適合沒有同理心的人考上？他們在追求高分的當下，不必理會別人的感受、也無暇回應別人的感受，他們只要專心念書就可以。」
當下我說完，就覺得好像這麼說不太恰當， 回家我跟太座分享這段話。
太座說:「你這樣說會讓醫生們不舒服！」
阿金:「聽了真的會不舒服。那應該要怎麼說比較好？」
太座說:「你要說，他們也是有同理心的！只是從小，父母都沒有機會讓他們的同理心發揮，很多事件就幫他們處理完了、幫他們同理完了，好讓他們可以專心讀書。所以，他們不是沒有同理心，只是一直沒有機會拿出來使用、需要有人把它誘發出來。」
阿金:「太好了！你的說法比較好！」

我覺得，同理心不是全有或全無的，它是個光譜，每個人的同理心，就是在光譜上的某個點，有程度上的差異，但是，並非「全有或全無」，經過學習，或者經過被別人同理，就有機會「被誘發出來」，往光譜的右邊前進。

或許，同理心，應該從小在家裡、在學校學習，而最好的方式，就是「身教」，最近在看蘇明進老師的書《同理心身教》，裡面提到的「啓動同理心的五個步驟」覺得是一個很好的方式，同理之後，最後一定要付諸憐憫的行動，才算完成整個過程。
老ㄙㄨ的教育隨想

對於在醫療如何進行「同理心」教學，我自己還在摸索，希望大家能夠提供建議。最重要的是，要如何能夠讓醫學生、醫師有那個「動機」想要改變，想要學習，我覺得這個最困難。如果說，這是天職、這樣才符合社會期待，用道德框框的說法，似乎更無法說服不想理會的人。如果功利一點來說，擁有「同理心」，對醫師來說「他到底有什麼好處」？如果沒有「同理心」的話，他又有什麼損失？

#同理心不難_感受別人的痛_有沒有溫度而已