【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件,為何制度上難以在前端預防?】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件,一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩,跳入櫃檯壓制攻擊女店員,致其雙眼重傷,送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光,引起社會譁然,屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網,與中央衛福部討論,希望強化法令,「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生,「補破網」的呼聲不斷,主責精神病患刑事案件的兩個主管機關,也因為新聞效應公開表態回應:司法院於昨(29日)晚間於官方臉書粉專強調去(2020)年底通過《刑事訴訟法》修正草案,重大刑事案件被告在法院判決確定前,若有精神障礙且具有危害與急迫性時,不需要等到判決有罪,法院可以即時運用「緊急監護」的制度,命被告進行監護治療;衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到,4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上,明(2022)年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」,以風險程度分級分流處理,安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前,到底是什麼緣故,使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件?
◼︎發生刑事案件之前,《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生,到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子,他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」,由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤,據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小,不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號,然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素,使得整體社會將其風險放大檢視,更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄,而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防,讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而,在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查,要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡,得回到制度面的設計,甚至更需要在刑罰之外,強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇,包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等,都是在發生觸法行為後,刑事案件進入正式司法程序,才會啟動。在實際的犯罪事件之前,在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條,當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全,並有自傷或傷人之虞時,就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題,是各縣市並無統一作業流程,「第一步通常都是call警消,有的縣市跨單位協調資源比較充足,遇到精神病人出現傷害或暴力事件,醫療人員會隨同出車評估,但有的地方人力不足,到現場的只有警消,不一定能判斷該送警局還是醫院,」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由,法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程,得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定,並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估,才能啟動強制住院,強制住院最長不能超過60日,若有必要延長,必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由,近年一直有一些爭議,醫界普遍認為,應該由法官透過正當法律程序來裁定(法官保留)。」彭啟倫說。
去年10月,時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會,其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序,部分民眾與家屬認為門檻過高,但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權,表示現行機制是對患者的程序保障,不需調整。
根據衛福部數據,近年全國每年強制住院案件,在2012年約1200件後逐年下降,近5年大多維持700件上下,經審查委員會通過的許可率則在9成以上;對照之下,另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津,此一2013年開始,基於預防大於治療的措施,透過門診、居家治療與社區精神復健,將嚴重病人的自由限制減到最低,支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活,全國每年申請與通過件數都在50到70件上下,究其原因,常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光,會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄,但過不久又出院,為此潘孟安強調,要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善,出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接,兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境,我們比較知道怎麼應對這些個案,他們受到的刺激相對小,當暴力或自殺風險下降,就達到可以出院的標準,但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激,這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關,若其中出現三不管地帶,很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像,以及維護個案健康與人身自由之間,精神醫療在相關社會事件中,屢屢陷入兩難的局面,或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前,應先正視前端包括強制就醫/住院的制度流程,社區治療模式不彰的長年問題,才能在既有的經驗與基礎上,朝向更積極的改善方向。(文/張子午)
#延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分?】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話:一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 #報導者
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《提問的威力》
跟這一本書相見恨晚了…
我們都知道現在與客戶溝通新的趨勢是利用coaching, 教練式的方式來進行. 也就是說不會直接跟對方告知答案, 而要引導客戶自我向內思索, 找到動機, 尋求解決方式
但是, 很多人都覺得這一種互動是一種過於理想化而又兜圈子的模式. 一般而言, 自認為自己越專業的人, 越會不屑於這類技巧. 因為他們覺得: 這種方式高估了客戶的思考能力, 與小看了自我的專業權威: 他們如果自己會想, 就不會把自己弄成這樣了啊! 但是, 無數的生理與心理研究都告訴我們, 人自我成長的能力是有無限可能的, 很多時候, 他們就只是缺乏一顆可以指引正確方向的星辰而已
任何同樣的經驗都無法100%的複製到其他人身上, 從訓練, 習慣, 工作, 到生活方式等等. 他人的成功可以當作參考, 但是一昧的模仿, 失敗是遲早的事情. 因此我們現在才會開始利用一些有系統的提問方式與客戶互動
直接告知對於會員而言, 是被動的. 在現在這個社會中, 從網路的各種平台, 電視廣告, 以至於其他的大種媒體, 我們每一天都會接觸到海量的資訊, 任何問題都會有”專家” “達人” 或是 “權威” 來告訴你應該怎麼做. 久而久之會產生很多問題.. 首先就是讓人們主動思考的機會越來越少, 大家都追求迅速, 即刻的解答, 所以往往忽略了探知過程, 而這個過程, 往往才是決定答案是否正確的關鍵 (例如:急速瘦身?) . 其次, 越是這種伸手黨所可以得到的資訊, 反而會更加令人焦慮… 怎麼大家的說法都不一樣? 那我到底該聽誰的? 比較壯的人? 比較漂亮的人? 比較有錢的人? 還是粉絲數量比較多的人呢?
所以在這個世界之下, Coaching的技巧就越來越重要, 你不一定要取得
ICF(International Coaching Federation) 的執照, 但是假如我們可以將這一些技巧利用在日常生活中, 在包涵了健康, 生活, 工作, 或是兩性方面的體悟就會更加的不一樣
不過, 最大的問題就是: 這些理論我都知道, 但是實際上我想與人做諮詢溝通時, 腦袋一片空白, 不知道應該要問哪一些問題? 這一本書, 就幫我們整理出來了一些最基礎的問題, 可以說就是一個工具庫, 在一開始對於提問 (特別是開放式提問) 技巧還無法很好掌握時, 可以提供一個非常好參考
本書分成了五大部分:
一. 前期準備
為什麼要提問? 作者總結出來了五大原因
1. 沒有人比自己更加了解自己: 自己的經驗, 成長歷程, 與個性喜好自己最清楚, 可以說我們自己就是自己的專家, 他人是無法體會的
2. 有利於客戶接受教練: 根據研究表明, 人們對於自己做出的決策往往執行力更強, 效果也會更好. 因此採取提問的方式挖掘出客戶自己的看法, 效果也會更加積極
3. 可以增強客戶的自信: 很多時候我們想徵詢他人的意見背後的原因只是我們對自身做出的選擇不夠具有信心. 而教練透過認同客戶想法的這個過程, 就可以給予他們絕大的信心
4. 可以增強客戶的領導能力: 如過透過賦能, 讓客戶產生了自我掌控能力, 就可以幫助他們習慣於化被動為主動, 與挑戰正面迎擊, 近一步提升責任感
5. 可以增強教練與互的信任感: 我們透過提問, 深入地理解對方, 會讓彼此的關係更加的密切, 更有助於他們發生實際上的行為改變
而在這一部分當中, 作者指出了一個連我都常常犯的錯誤, 就是過度使用”為什麼” . 我們都知道在溝通的互動當中需要使用開放式提問, 讓對方盡可能地提供資訊, 所以會不斷重複”你為什麼有這個想法? 你為什麼這樣做? 你為什麼做那樣的決定?” 但是, 過多的”為什麼”反而讓人焦慮, 因為在言語習慣上, (不管東西方) “為什麼” 多少都帶了一些指責情緒在內. 所以, 必須要適當的重新組織問句 (reframe) , 將”為什麼” 改成”是什麼”, 例如: 你產生這個想法的原因是什麼? 感覺就會容易接受得多
二. 教練過程
對話時, 善用GROW(Goal 目標, Realistic 現實, Option 選項, Will 意願) 與 SMART (Specific 具體化, Measurable 可測量的, Attainable 可實現的, T 時限) 來釐清客戶的期望以及願景
而在整個打造行動計畫需要使用漏斗式提問: 一開始盡可能地讓客戶把所有想得到的東西全部說出來, 確認沒有任何遺漏的部分, 之後漸漸地去蕪存菁, 將無法達成, 或是缺乏支持的選項去除掉, 最後留下來的才是最切合客戶本身的方案
其次, 要預先識別障礙. 建立成功行為最大的敵人就是所有的挑戰, 包含了自己的惰性, 時間的管理, 外在的誘惑, 壓力的累積等等. 如果要順利取得效果, 就要事先將所有可能出現的狀況做好設想, 擬定應變對策. 且戰且走的心態通常是一個看似完美計畫開始崩潰的根本
三. 生活教練- 發現人生的意義
教練需要幫助客戶建立他們的”人生目標” , 而人生目標就是根據自身的天賦與經歷, 嚮應外在世界的感招, 同時實現自己的價值, 得到長遠的幸福與滿足 (就是黃金圈理論中最內層的”為什麼” )
首先, 我們要花一點時間幫助客戶從新認識自我, 分析過往經驗以釐清本身的價值觀. 接下來找到對於生命某些事情的熱忱, 藉此建立自我的人生目標
教練需要從正面與反面持續的確認這些目標與客戶內心之間的關聯, 從內心出發向外延伸, 了解他們在家庭, 工作, 甚至是社會中最適合扮演的角色, 進而放大他們的優點, 讓他們在自己擅長的環境中可以更加地發揮自我價值
四. 生活教練- 擁有美好的人生
當客戶找到了自己的方向後, 下一步就是探討要如何達成? 他目前離他的理想有多大的差距? 要達成目標, 需要哪一些努力? 資源? 支持?要忍受多少的不適? 有沒有適當的壓力管理技巧?
教練的工作, 就是讓客戶與實際夢想之間的距離縮短, 叉路減少. 但是即便是直線, 也必須要慢慢走, 欲速則不達. 這一個觀念是教練雙方都必須要具備的
五. 高端教練技巧
這一部分談到了在提問之後, 教練所應該要注意的部分, 包括了
1. 給予肯定: 肯定客戶過去的努力, 肯定客戶目前的決心, 也要肯定客戶未來的成功. 所謂的肯定不是盲目的灌迷湯, 而是要能夠讓客戶相信目前發展方向的正確, 與自我效能的打造
2. 正確的決策: 作者提供了十三種幫助客戶做決定的方式 (在此就不贅述), 並且要讓決策者拋開個人主觀的想法, 以不同的視角來檢視當下的決策是否合理, 若有任何不確定, 進行決策權衡的分析
3. 培養習慣: 就如同”原子習慣” 裡面提到的, 要養成新的習慣, 必須從微小的行為開始, 而要確保這些小行為的出現, 外在的刺激控制就格外的重要. 教練需要與客戶一起來選擇最佳的方式以達到”提醒” 的效果, 更應該要討論是否要建立問責機制
4. 勇於挑戰: 雖然教練是絕對與客戶站在一起面對問題的, 但是, 適當的挑戰客戶, 可以讓他們更加的積極與投入. 同時鼓勵客戶開啟想像力, 尋找其他的可能性
5. 改變視角: 幫助客戶以宏觀, 他人, 時間的視角來看待自己的挑戰
6. 自省: 很多人有很強烈的動機與非常果斷的執行力, 但是這些人往往也缺乏自省. 這種人就是因為過度的自信心, 反而會看不清自我與現實, 因此教練需要幫助客戶探索自省的機會, 自省的方式, 與自省後的結論
7. 反饋與評估: 在每一個階段, 教練與客戶一起檢討方案執行的進度是否良好? 有沒有出現一些問題? 有的話問題是從何而來? 如何克服? 沒有的話, 下一步的目標是什麼? 同時需要邀請客戶一給教練一些反饋以利於教練自我的修正, 改善與強化. 而教練也應該養成定期的自我評估
六. 專業的教練領域: 最後一章則是為我們介紹目前最常見的一些教練, 例如:企業經營教練, 企業文化教練, 職涯教練, 條理邏輯教練, 健康教練 (就是我們), 出版教練, 兩性關係教練, 家庭關係教練, 與宗教信仰教練等等
這一本書內給了我們很多在不同狀況之下所應該提出的問題. 讓我們知道可以如何起頭, 但是後續的問題, 還是必須要依靠教練本身的經驗與觀察. 畢竟, “套路” 與 ”話術” 在這裡是沒有意義的, 人的真實情感與反應, 不可能被公式化. 所以還是必須依靠不斷地學習與經驗的累績. 但是, 這是一本非常實用的工具書, 在我們要與客戶對話之前, 可從這一本書中找到一些靈感與方向
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【如果你工作10年卻沒有財富】
如果你已踏出社會工作了10年,但沒有任何的儲蓄,沒有股票物業等資產,即是完全沒有財富,這篇文就是給你最後的提醒,若你仍保持月光族,繼續沒有任何財富,那你往後的生活只會愈來愈差。
--第一個10年是最重要--
一個人初踏出社會的10年是累積財富中最重要,因為負擔最少,能儲錢的能力最強,加上金錢時間值的效應,以複利息將財富增值的效力最大,因此最重要。
所以,當你工作10年都沒有累積到任何財富,在理財的角度已到達很不利的狀態,除非現在急起直追,否則你往後的生活,將進入一個永遠的手停口停狀態。
可能你會說,現在有穩定的工作,都算是每月有收入,而且往後有升職的機會,令薪金增加,因此不用擔心。
首先,僱員與僱主的關係只是合約,即是當公司在職位上已不需要你,又或公司的財政有問題,都有可能令你以為必然有的穩定工作沒有,因此預留一些現金做準備是必需的。
另外,所謂的將來升職加薪,這絕非必然,而且大家都知道香港的物價指數是相當高,而人工卻永遠追不到通脹,所以以月光族的心態過活,期望將來人工不斷上升,到時才去累積財富,這是十分天真的想法。
--頭10年最少負擔--
而最重要的一點就是負擔問題,你踏出社會的頭10年,因為你年青,因為你有本錢,所以就算每月不儲錢都沒有問題,但當你想結婚,開始建立家庭時,你就會感受到,生活漸漸會變得愈來愈差,因為你的開支大增,而且是持續性,但你人工卻沒有變動,每月都會在不夠洗的狀態,到時已不是為儲蓄而慳,而是你再慳都不夠洗。
除了自己的家庭外,你會發覺你與另一半的父母年紀已不少,不止沒有收入,花在健康醫療等開支更愈來愈大,連自己都不夠洗的情況,又怎樣照顧兩對父母。你將進入一個永遠的不夠洗狀態,並寄望六合彩、升職、加人工這些事情,但幾十年間的結果只有一個,就是失望而回。
這種手停口停的情況一直持續,直至你65歲以為可以退休的年齡,你發覺自己的子女賺錢不多,你已不寄望他們會養得起你,他們不會給你一點家用已很安慰,所以你根本就無法停止工作。
同時由於年紀大,工作能力減低,只能做一些較低下的工作,人工當然更少,雖然你的身體已開始發出警號,但只要停止工作就不足以支付家庭開支,何時才能退休是個連自己都不知的答案。
--善用投資,合理回報--
當大家儲到資金後,就要好好利用,單是儲現金,財富根本不會增值,因此,要利用投資才算真正累積財富。
記著,投資,絕對不是炒賣。
理財投資,是將我們擁有的資源最大化,作出最適合你的配置,要視乎你本身的風險承受能力,年齡,背景情況,收入,財政等,建立一個平衡、優質、適合你的財富配置。
配置不是短期性的,是一個長遠的配置過程。在你可以承受風險的狀態下,合理地爭取回報。
投資前要有一定的知識,以及做功課,買入一隻股票前,要研究企業,絕不能胡亂投資。因此,學習正確,一生受用的知識,是十分重要的一步。
投資是理財中,很重要的工具,懂得善用能有效助你財富增值,如果胡亂投資就會出現反效果,因此投資前,起碼要有基本知識。
--盡早開始--
理財要盡早開始,及早定理財目標,定儲蓄計劃,合理投資。
希望你不要抱靠加人工、靠公司、靠政府等天真的想法,要將來過得輕鬆一點,能生活而不是生存,能在退休時過得好一點,不想成為將來仔女的負擔,就只有一個方法,就是靠自己,及早準備。
若然你真的已工作10年,亦真的沒有累積任何財富,相信今天是最後的機會了,再過多幾年,負擔不斷增加時,你想儲都已經沒法儲,到時你再問我有何辦法,我也不知怎樣答你了。
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