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《疫苗接種知識：台灣大學》饅頭主播

此資料主要摘譯、整理自美國CDC、Uptodate、各大期刊網站、學會及專家資訊，主要針對COVID-19疫苗常見疑問、疫苗簡介、特殊族群及罕見的不良反應，進行面向家庭醫師/基層醫療人員的介紹，一般民眾可先參考COVID-19疫苗Q&A、美國CDC Q&A或美國CDC疫苗迷思。

值得注意的是，這份資料本來大多是基於有明確研究證據的脈絡來書寫，某些政策與醫療行為可能跟台灣狀況不盡相同。
感謝費城兒童醫院提供的FAQ與Addison Lin團隊翻譯的中文版本。
Fact sheet：NEJM Vaccine FAQ, Canada, Canada, Ontario, Toronto, HSE (Ireland)

Q：打疫苗可以預防COVID感染嗎?

A：接種第一劑疫苗21天後，仍有少數機會會罹患COVID-19，但可有效預防COVID-19重症，大幅減少住院機會及死亡。目前無足夠證據顯示，接種疫苗後若仍感染，是否可降低病毒排出或傳染給他人的機率；但接種至少一劑21天後，似乎可減少家庭內傳染，且以色列研究顯示接種第一劑BNT疫苗後可減少體內病毒量，英國研究也有相似的結果。因此接種完疫苗後，仍須遵守防疫新生活原則，勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。
Q：什麼樣的人建議暫緩施打或選擇適當疫苗?

慢性病控制不穩定、發燒或患有急性中重度疾病者且病情不穩時。
曾有血栓合併血小板低下症候群或肝素引起之血小板低下症，避免接種AZ疫苗。
對核磁共振顯影劑(gadolinium)、電腦斷層含碘顯影劑(Ultravist、Omnipaque、Opitray...)或以下藥物（Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...）產生過敏反應，應告知醫師、或許可建議施打非Moderna疫苗。
其他暫緩或選擇疫苗可參考下方特殊族群。
Q：什麼樣的老人建議暫緩打疫苗?

A：老年人若感染，重症的比例較高，因此衡量利大於弊之下，都建議接種疫苗。挪威專家指出，在生活完全無法自理且輕微病症就難以康復、預期壽命很短(少於6個月)的老人接種疫苗應謹慎評估利弊，因為輕微的副作用可能造成嚴重後果。更多詳細資訊請見年長者。
Q：AZ疫苗的常見副作用有哪些?

A：第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(58%)、疲倦(52%)、肌肉痛(48%)與頭痛(37%)；發燒18-49歲約32.7%、50-64歲約13.8%、65歲以上約4.6%，並且不超過2天。第二劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(45%)、疲倦(25%)；發燒約佔3.0%。常見不良反應低於第一劑。其他副作用可參考下方。
Q：Moderna疫苗的常見副作用有哪些?

A：第一劑接種後，主要副作用為注射部位疼痛(18-49歲約81%、50-64歲約62%、65歲以上39%)、疲倦(35%)、肌肉痛(28%)、頭痛(18%)；發燒(3.1%)通常不超過2天。Moderna第二劑接種後，三日內常見不良反應高於第一劑，主要有注射部位疼痛(18-49歲約90%、50-64歲約77%、65歲以上57%)、發燒有35.6%，18-49歲接種後疲倦(>57%)、注射部位腫脹(>52%)、肌肉痛(>43%)、頭痛(>37%)、發冷(>22%)。這些症狀通常隨年齡層增加而減少，並於數天內消失。其他副作用可參考下方。

Q：打完疫苗後注射的手臂很痛，我該怎麼辦?

A：建議參考: 台灣運動醫學學會以及台灣復健醫學會(詳細圖文建議)
注射部位疼痛是常見的疫苗副作用。手臂請盡量放鬆並保持活動，避免僵硬。也可以輕微冰敷，等到消腫後(約1~2天)，改為間歇性溫敷。如果真的非常疼痛，合併發燒，紅腫範圍持續擴大，可以諮詢醫師。參考資料：CDC、EM、healthgrades。

Q：打完疫苗會讓我變成萬磁王嗎?會讓我的手臂可以吸附金屬嗎?

A：不會!! COVID疫苗成份沒有任何金屬或是磁力物質。美國CDC、臺灣事實查核中心。

Q：我打完疫苗之後發燒，要去看醫生嗎?可以預防性吃普拿疼嗎?

A1：接種後2天內發燒可先使用acetaminophen退燒, 其他藥物(如ibuprofen)請與醫師討論，未持續超過2天原則上無須採檢，於退燒24小時後可返回醫院或單位上班，但如為有較高暴露風險者或經評估有採檢需要者，仍應進行通報採檢。其他資訊請參考下方。
若接種2天後持續發燒，甚至出現新的呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺改變，建議請醫師評估。

A2：注射疫苗前不建議預防性使用普拿疼Acetaminophen或NSAID藥物，因為可能會影響免疫反應。(NEJM FAQ)

Q：是否可以使用抗組織胺(anti-histamine)預防嚴重的過敏性休克呢?

A：美國CDC不建議，因為抗組織胺藥不能預防過敏性休克(Anaphylaxis)，如果預防性使用可能會掩蓋皮膚症狀，導致延誤診斷和處理過敏反應。Moderna約百萬分之2.5~24、BNT約百萬分之11.1~13.63、AZ約為百萬分之16.83。其他資訊請參考施打站準備、過敏性休克。

Q：怎樣的人比較會發生疫苗誘發的血栓呢?
A：目前因全球發生個案數太少無明確的風險因子，且主要發生於AZ及J&J。一開始認為年輕人、女性較易產生血栓，但可能起因於早期施打疫苗群體主要也是年輕、女性為主而造成偏差，後來男性案例較多可能因女性施打減少。目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人(跟一張統一發票中三獎、四獎的機率差不多)，而感染COVID住院中發現靜脈血栓約為3-20%。

Q：如果打完疫苗引發的血栓會有什麼症狀?
A：施打COVID-19疫苗後 4-28 天內，開始發生以下症狀之一
1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇（任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀）。
2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上（腹內靜脈血栓之可能症狀）。
3. 下肢腫脹或疼痛（深層靜脈血栓之症狀）。
4. 嚴重胸痛或呼吸困難（肺栓塞之可能症狀）。
5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。其他資訊可參考下方。

Q：什麼是疫苗保護力? 我打了保護力 95%的Moderna是不是代表只有5%機率會得病?
A：可以分成兩個部分：Efficacy(效力) 與 Effectiveness(有效性)。
Efficacy(效力)是Relative risk reduction(相對風險下降率)的概念。在臨床試驗中會把受試者隨機分成兩組，一組為安慰劑組，另一組為疫苗組，如果安慰劑組有80%得病，疫苗組有10%得病，那Efficacy就是 (80%-10%)/80%=87.5%，也就是疫苗組相對安慰劑組減少87.5%的感染機率。此外，臨床試驗設定的outcome也會影響疫苗效力的結果：有症狀感染、重症、死亡，各自所計算出的efficacy就會不同。所以打了保護力95%的Moderna疫苗代表跟沒打的人比起來可以減少95%的有症狀感染的機率。
Effectiveness(有效性)是在真實世界中，觀察有施打疫苗與沒施打疫苗的人染病的差距，與臨床試驗不同，真實世界中包含較多無法準確控制的因素(如：接種者的年紀、本身疾病/用藥、疫苗儲存溫度...)，但也較符合實際狀況，讓社會能整體評估這個疫苗的實用性。
CDC vaccine effectiveness study

Q：為什麼兩種疫苗的效力不能直接比較?
A：因為臨床試驗進行的時間與地點不一樣。Moderna和BNT在流行尚未大爆發的時候在美國國內進行研究，所以相對得病的比例可能較低。相反的J&J剛好在美國國內疫情大爆發的時候做研究而且有包含其他國家受試者(南非、巴西)，可能有較高比例的變種株(傳播力較強，致病力較高)。因此，如果要直接比較兩種疫苗，必須在相同臨床試驗，相同地點、時間、相同收案/排除條件，才有比較上的意義與價值。
Vox:Why you can't compare Covid-19 vaccines

Q：兩劑型的疫苗是否可以只打一劑就好?
A：目前仍建議完整接種兩劑。此處不討論公衛政策與國家施打涵蓋率。目前尚無足夠證據說明只打一劑疫苗有多少的保護力，但目前研究(大型前瞻性研究、小型研究)指出，施打一劑疫苗後，觀察28天後可達到臨床上8成以上的效力。但也有研究指出BNT疫苗若只打一劑恐怕無法對英國和南非變種病毒產生足夠保護力，且施打兩劑後抗體表現也較痊癒者高。

Q：是否可第一劑打AZ, 第二劑打Moderna (Mixing and Matching)?
A1：台灣CDC目前不建議，因為尚無足夠安全性與疫苗效力證據。但若已如此施打，也不需補打。如接種疫苗後出現症狀經醫師評估懷疑與疫苗施打有關，且通報疫苗不良事件通報系統(VAERS)者，建議依原第一劑疫苗廠牌之接種間隔、以不同技術產製的疫苗完成接種。
A2：根據臨床試驗(RH Shaw, CombiVacS, D Hillus, Hannover, Saarland)及專家建議，加拿大NACI於2021/06/01更新疫苗mixing-matching建議，考量有疫苗不足、VITT風險、增加短期免疫反應，可於第一劑AZ/COVISHIELD疫苗後間隔8~12週施打mRNA疫苗(BNT/Moderna)，但是會增加輕度到中度的不良反應；若第一劑接種mRNA疫苗則可混打他種mRNA疫苗，但是第二劑不建議改為AZ/COVISHIELD疫苗`。後續Com-COV研究針對AZ/BNT混打也有類似的結果，混打可增加抗體表現，且似乎並無相關嚴重不良反應。瑞典針對AZ/Moderna混打也有增加抗體表現、副作用較多的情形(但無統計學上差異)，似乎對南非變種有較好的保護力。

* 歐洲似乎相對較接受混打的策略，甚至認為可以減少對vaccine virus vector本身產生的immunity,也可能對不同病毒株有更好的保護力。參考：歐盟執行委員會

Q：COVID疫苗對變異株的保護力為何?
A：英格蘭公共衛生署公佈針對Delta變異株的資料顯示(6/21/2021)：施打第一及第二劑後，減少住院的有效性：輝瑞BNT：第一劑：94%, 第二劑：96%。AZ：第一劑：71%, 第二劑：92%。輝瑞和AZ疫苗皆具有高度保護力。能夠避免感染Delta變異株，轉而住院重症的防護率超過九成。根據英國數據顯示，40多歲以下的人，佔Delta變異株病例數的75%。60 多歲的人中，已有90% 的人接種疫苗，僅佔病例數的4%。從數據仍可見疫苗正發揮強大的作用。
完成兩劑AZ疫苗注射，對Delta/Alpha variant的效力可達92%/86% (2021/6/16)
完成兩劑mRNA疫苗注射，對Beta/Alpha variant的有效性可達77%/86%(2021/07/13)
變異株與疫苗政策：NEJM 2021/6/23 SARS-CoV-2 Variants and Vaccines

Q：接種mRNA疫苗會改變我的DNA?
A：否。COVID-19 mRNA疫苗不會以任何方式改變您的DNA或與您的DNA產生交互作用。mRNA疫苗作用機轉是教導人體細胞自行產出SARS-CoV-2病毒蛋白質片段（疫苗抗原），進而誘發體內產生免疫反應。疫苗中的mRNA永遠不會進入細胞核（人體DNA存在的地方）。

Q：腺病毒載體疫苗AZ會鑲入人體的DNA、誘發癌症?
A：非複製型腺病毒載體疫苗是利用修飾後的腺病毒做為載體，病毒的DNA嵌入可表現SARS-CoV-2病毒棘蛋白的基因，此腺病毒不具人體內複製力、亦無人體致病性。接種後進入人體宿主細胞內表達疫苗抗原（SARS-CoV-2棘蛋白），進而誘導宿主對該疫苗抗原蛋白產生免疫反應。由病毒載體所攜帶的基因片段並不會嵌入人體的DNA。 (台灣CDC疫苗原理)
目前也沒有證據顯示病毒棘蛋白有任何細胞毒性。(POLITIFACT)

Q：我有在吃抗凝血劑(anticoagulant)是否可以打疫苗?
A：可以!! 吃抗凝血劑並非施打疫苗的禁忌症。台灣腦中風學會
若您服用的是單線 / 雙線抗血小板藥物，施打疫苗前不需要停藥或調整劑量，但施打後建議加壓施打處2 / 5~10分鐘以上，並確認是否止血或有血腫狀況。
若您服用的是wafarin，在施打疫苗前請確認您回診的凝血功能檢查(INR)，若皆穩定且小於3，可直接進行疫苗注射，若您最近的INR不穩定或大於3，則建議回診與您的醫師討論。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。若您服用的是新型抗凝血劑(NOAC)， 施打疫苗前不需要做凝血功能檢查。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近，可考慮暫緩服藥，施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。
2021 EHRA NOAC guide(p.10) 吃新型抗凝血劑(NOAC)病人，一天一次(QD)的藥可以延遲到注射完疫苗之後3小時再服用，一天兩次的藥(BID)可以跳過打疫苗前的那次服藥。

Q：我有在吃賀爾蒙/避孕藥，可以打疫苗嗎? 要停藥多久?
A：不用停藥可以直接打!! 台灣CDC曾建議要停藥28天再打，但已經在5/21修正建議可以直接打!! 吃避孕藥，血栓的風險，大約2000人會有一個（十萬人有50個）打AZ 疫苗，血栓的風險，大約是十萬個有一個。吃避孕藥比打AZ疫苗有高50倍的風險產生血栓。兩種血栓發生的機轉是不一樣的。荷爾蒙是讓凝血因子多了，血液太黏稠，所以產生血栓，發生的位置，大多在深部靜脈。AZ 疫苗發生的血栓，比較像某種自體免疫的疾病，血小板是少的，大多發生在腦膜上的靜脈。(資料來源：雙和醫院副院長賴鴻政教授)

Q：我在吃類固醇(glucocorticoid)若想打疫苗是否需要停藥?
A：若您服用的類固醇劑量<20mg/day prednisolone，基本上劑量不需要調整，也不需要停藥。若劑量>20mg/day，建議要等到減低(taper)劑量到<20mg/day再施打疫苗(BC)，並建議與您的風濕免疫科醫師討論。若是可延緩的注射型的類固醇，可考慮接受疫苗後14天再注射類固醇，以達到最好的效果。(ARMA)

Q：我有在吃抗病毒藥物可以打疫苗嗎?
A：可以!! 目前沒有證據顯示抗病毒藥物會影響疫苗注射後的免疫反應。

Q：我對某些食物/藥物過敏，可不可以打疫苗?
A：基本上可以施打，除非是對前一劑施打的COVID疫苗或已知的疫苗內容物產生過敏反應，但若您有任何疑慮或過敏性休克病史，建議與醫師討論諮詢。若最後決定接受疫苗注射，建議注射後確實觀察30分鐘。若曾經對核磁共振顯影劑、電腦斷層顯影劑或以下藥物(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)產生過敏反應，應告知醫師，或許可建議施打非Moderna疫苗。(詳細資訊請見下文)

Q：我曾對流感疫苗有過敏反應，可不可以打COVID疫苗?
A：可以，目前尚未有證據顯示兩者之間有相關性。

Q：我在抽菸/戒菸可以打疫苗嗎?
A：強烈建議施打疫苗!!! 也強烈建議您放下手中的菸!!! 趁著這次疫情一鼓作氣把菸戒了!!加油!! 吸菸是COVID重症風險之一，吸菸產生的氣溶膠，也可能擴大病毒傳播範圍(電子菸也是同樣現象)。使用戒菸藥物不須停藥(包含戒必適、尼古丁替代療法)。

Q：我剛打完HPV/HBV/MMR…疫苗，要隔多久可以打COVID疫苗?
A：儘管沒有COVID-19疫苗與其他疫苗一起施打的安全性與有效性資料，美國CDC目前建議COVID-19疫苗可與其他疫苗間隔任何時間甚至同時施打。美國ACIP過去曾建議在施打COVID-19疫苗後的14天內不宜施打其他疫苗，但此建議已經被修正，因為可能造成疫苗施打的延後。目前不確定同時施打會不會造成更頻繁或更強的局部或全身副作用。
*英國建議帶狀皰疹的活性減毒疫苗間隔7天，避免COVID疫苗造成的發炎去減少對活性疫苗的免疫反應。green book
台灣疾管署2021/06/13修改建議：接種COVID-19疫苗，應與其他疫苗間隔至少 14 天。如小於上述間隔，各該疫苗無需再補種。

Q：打肺炎鏈球菌疫苗是否可以減少COVID感染?
A：目前沒有直接證據可預防新冠肺炎，但根據研究指出，年紀大於65歲施打肺炎鏈球菌13價疫苗(PCV13)能減少COVID確診、住院及死亡率，而23價疫苗(PPV23)則無統計學意義，但另一篇針對PPV23則有預防確診及死亡率的效果；而針對特殊族群也有統計意義上的負相關，另一篇及病例對照研究顯示施打PCV13可能減少確診率；但也有研究指出，大於65歲施打肺鏈疫苗跟住院率、死亡率並無差異。因此，減少COVID-19感染是否是因為施打肺炎鏈球菌疫苗的族群大多為較高收入、較注意健康者或有其他族群特性，而非直接或間接保護，是值得考慮的事。對於公共衛生而言，在無法立即接種COVID疫苗的情形下，或許可先施打肺鏈疫苗提升針對肺炎鏈球菌的保護力，進而降低因細菌型肺炎的住院及死亡率。

Q：是否可在疫苗注射期間做結核桿菌相關檢驗(TST或IGRA)?
A：臺灣CDC建議先完成檢驗(IGRA或TST)再接種疫苗；IGRA抽血完成後可同日或異日接種疫苗；惟TST檢驗須完成判讀後再接種疫苗，以避免疫苗接種後影響TST判讀結果。
美國CDC：目前沒有證據顯示TST或IGRA會影響COVID mRNA疫苗的效力。根據ACIP，非活化(inactive)疫苗並不會影響結核桿菌相關檢驗，而活性減毒疫苗(如:MMR)可能會降低TST的反應造成偽陰性的結果。 COVID mRNA疫苗並非活性減毒疫苗，但目前也不清楚在其接種後的最初4週是否會影響TST/IGRA檢驗結果，因此針對一般無症狀(入住機構等...行政需求)民眾建議在注射疫苗前、當天或注射後4週再接受結核桿菌相關檢驗；其他有症狀或有高風險結核桿菌暴露人員建議與醫療團隊諮商討論。

Q：打完COVID疫苗要隔多久可以捐血?
A：AZ要間隔14天; Pfizer, Moderna不須間隔!! (捐血中心)

Q：我是孕婦/哺乳中可以打疫苗嗎?
A：建議接種!! 雖然目前安全性證據有限，但孕婦也屬於重症高風險族群，權衡感染與安全，還是建議接種。優先選擇mRNA疫苗，但如果第一劑已施打AZ, 第二劑還是建議施打AZ。此外，哺乳中也可以施打疫苗，抗體也會出現在母乳中，可能對新生兒有保護效果。
(其他詳細資訊見內文)

Q：我有高血壓/糖尿病/腎臟病(洗腎)/中風/心臟疾病/肺部疾病/氣喘/肝臟疾病/神經疾病/免疫不全疾病/肥胖/吸菸/貧血等，可以打疫苗嗎?
A：強烈建議!! 有以上疾病皆建議接種疫苗！男性、年紀超過65歲、住在安養或長照機構及有以上疾病且未控制，可能為COVID感染後重症的高危險群！且接種疫苗後能有效降低住院及重症的情形，因此強烈建議施打疫苗！
注射疫苗前不須停用胰島素、血糖藥、血壓藥、膽固醇用藥，請繼續規律服藥。
對於突發心律失常死亡綜合症的病患(包含LQTS, Brugada syndrome, CPVT等)，目前並無相關研究指出不適合哪種疫苗，建議施打前可諮詢心臟專科醫師，過敏性休克時一樣可施打epinephrine；另外，布魯蓋達氏症候群(Brugada syndrome)的患者接種後若發燒則盡早退燒，避免發燒誘發致死性心律不整。
補充：洗腎病人建議施打，近日有新聞指出有洗腎患者在打完AZ疫苗之後過世，讓不少腎友對疫苗卻步。根據2019年台灣腎病年報，2017年這一整年總共的透析患者死亡人數為9753 人，所以平均一天會有 26.7 位透析腎友過世。​這些死亡的病人，絕大部分都有糖尿病、高血壓或心血管疾病的共病。「在這樣的背景值之下，必須去釐清打疫苗跟死亡的原因是不是有直接的相關：還是這個事件，只是剛好是背景值的呈現！」​

Q：中風後多久才可以打疫苗?
A：據台灣腦中風學會，腦中風並非施打新冠肺炎疫苗之禁忌症。但由於腦中風病人，在剛發作之急性期，可能會出現中風症狀惡化、再次中風、心臟血管事件、感染等相關併發症，因此建議在中風急性期（大約1~2週）過後，經醫師評估整體身體狀況已穩定，再施打疫苗。

Q：有腦血管栓塞的病史，可以打疫苗嗎?
A：可以，但若腦血管栓塞是屬於腦部靜脈栓塞或與特殊免疫或血液疾病相關，則建議與醫師討論後決定。施打新冠肺炎疫苗後產生之罕見血栓併發症，目前的研究認為上是體內免疫反應產生特殊抗體(如anti-platelet factor 4 抗體)而引起血栓，與多數腦中風栓塞的血管病變或心律不整產生血栓的機轉不同。此外，疫苗可降低感染新冠肺炎本身引起之血栓風險，並減少重症比例及死亡率，因此有腦血管栓塞病史的病人仍可接種新冠肺炎疫苗。(台灣腦中風學會)

Q：有血栓相關疾病病史(thromboembolic disease)可否施打COVID疫苗?
A：大部分人建議施打!! 疫苗相關的血栓機轉較類似於Heparin-induced thrombocytopenia，目前尚無證據顯示一般靜脈血栓病史(無合併血小板低下)或thrombophilic disorder有較高機率產生此不良反應，但如果過去曾發生血栓合併血小板低下症候群，或肝素引起之血小板低下症者，應避免接種AZ疫苗。

Q：我有巴金森氏症，可不可以打疫苗? 兩天前我接種了COVID-19疫苗，我的顫抖更嚴重，跟疫苗有關嗎？
A：據台灣巴金森之友協會，建議病友施打疫苗，並接種在較不便的手臂(減少健側因痠痛而造成不便)！目前沒有證據顯示疫苗會如何影響巴金森症狀的大量數據。對於部分病友來說，巴金森症狀在短期內會變得更糟，但接下來的幾天內預期能夠恢復到以前的基準。

Q：我有癲癇，可不可以打疫苗? 新冠肺炎疫苗會讓我癲癇發作增加嗎? 疫苗會不會影響到癲癇藥物濃度?
A：可以!! 注射疫苗後可能會發燒，若您的癲癇容易在發燒時發作建議與醫師討論，並可於注射疫苗後服用退燒藥。依藥物動力學及臨床經驗，疫苗與抗癲癇藥沒有明顯交互作用，目前沒有證據顯示會影響藥物濃度。(資料來源：台灣癲癇醫學會)

Q：我有蠶豆症，可不可以打疫苗?
A：可以!!目前並無證據顯示哪種疫苗較好，蠶豆症患者應施打當地所能提供的疫苗為主。

Q：風濕疾病患者是否能注射新冠肺炎疫苗（COVID-19 vaccine）？
A：基本上可以!! 領有重大傷病之病友，位列公費疫苗施打對象之第九順位。
參考資料：TCR COVID20210625 民眾版 (其他資訊見下方)

Q：我有後天免疫缺乏症候群(people with HIV)，可以打疫苗嗎?
A：目前尚未有完整研究，但聯合國愛滋病規劃署建議可考慮施打疫苗。也有研究指出部分族群，注射AZ疫苗後似乎可產生與對照組無異的抗體濃度。(其他資訊見下方)

Q：我擔心/曾有帶狀皰疹(Herpes Zoster)，可以打疫苗嗎?
A：如果目前正在治療帶狀皰疹，建議暫緩施打直到治療完成。目前觀察、文獻回顧指出，COVID感染1~2周後可能會出現帶狀皰疹。另外個案研究也指出，mRNA疫苗、不活化疫苗施打後，似乎會誘發帶狀泡疹，特別是自體免疫患者、免疫功能低下患者，但帶狀皰疹是有疫苗可注射且可治療，因此仍建議施打，接種後需注意！
*台灣CDC建議COVID疫苗與所有疫苗間隔14天。美國CDC認為COVID疫苗與任何疫苗不需要間隔。英國建議帶狀皰疹的活性減毒疫苗與COVID疫苗間隔7天，避免COVID疫苗造成的發炎去減少對活性疫苗的免疫反應。green book

Q：我擔心/曾有格林─巴利症候群(Guillain-Balre´ Syndrome)、貝爾氏麻痹症(Bell's palsy)，可以打疫苗嗎?
A：可以!! 目前沒有明確證據顯示，疫苗會誘發GBS、Bell’s palsy或使這些病症復發，反而是感染COVID後可能會誘發！也因此台灣及美國CDC都未將這些病症列為接種疫苗的禁忌症，但施打後仍須注意！

https://docs.google.com/document/d/e/2PACX-1vRonbj6D3bX0UU1mTTjQO8u5iynhDUg-8d0Rf8qnKcNCS5o3sirFqF6fSh6Jc5YKYyNFNi9jRhpw3VD/pub

［肌少症之預防終章—-談有氧跟無氧的角色］
#這應該是大結論了

昨天瀏覽一下相關討論串，發現很多人對肌少症的病因機轉有根本上的不了解，所以特寫一篇來釐清。

肌少症評估的三個面向： #肌肉質量、 #肌力跟 #身體活動。雖然有氧跟無氧都對「身體活動」這項有益，但有氧運動在肌肉「質量」跟「力量」的影響 #遠低於無氧運動。

所以當你的問題是：有氧運動對肌少症有幫助嗎？
我會回答：有，但是主要就是「身體活動」這個面向，而且這個面向老實說不需要到45分鐘以上的有氧運動，光是妳有在「 #活動」或 #走路就會有用，例如日本一項2015年針對227位研究發現每天日行5000步左右連續六個月都可以延緩「衰弱」老人的肌肉質量流失，但是對 #沒有衰弱的老人影響有限。

因此如果只是要從「身體活動」的面向切入來幫助延緩肌少症是合理的，但肌肉質量本身影響甚小，一個長達三年（夠久了吧！）老年人身體組成的研究，發現平均每天60-90分鐘的跑步、騎單車、游泳等等，對老年人肌肉的維持跟體脂肪的減少 #並無益處。

🈶️氧運動，有點像家庭主內的人，把家裡打理好，讓主外的人無後顧之憂。目的是延緩老化相關肌肉流失的機轉，例如降低肌肉內脂肪、幫忙增加肌肉的胰島素敏感性、修復粒線體相關失能、增加睪固酮跟生長激素濃度等等，讓肌肉有個好的體質接收訊號。

所以「少數」討論有氧對「肌肉質量」顯示有幫助的研究，其實都是針對一開始「肥胖或過重」「衰弱」的族群，因為這群人生長激素跟睪固酮分泌異常、肌肉內脂肪高、發炎反應高，所以「適度」有氧運動的抗氧化和減脂效果，減少了「肌肉內的脂肪」，改善了肌肉胰島素抗性，增加睪固酮跟生長激素分泌，降低發炎，光是提個重物或抱孫都會有助肌肉增加，例如一個針對439位50歲停經「肥胖」婦女的研究，發現介入每天15-45分鐘的有氧運動連續一年，可以有助增加肌肉。

但是老實說，要 #降低肌肉胰島素抗性 跟 #修復粒線體失能這兩件事，高蛋白飲食的 #生酮氨基酸就能辦得到，要打造好的胰島素敏感性肌肉，用高蛋白質比有氧運動來的有效率。而且要得到正常濃度的睪固酮跟生長激素，好好 #早睡早起不熬夜就辦得到，你在該睡覺的時候去跑步，我保證對增肌沒有半點幫助。

再來🈚️氧運動，有點像是家庭主外的人，直接賺錢提供一個家庭的經濟命脈，對肌肉的刺激就是物理性直接增加質量跟訓練力量，而且增加的是第二型纖維（白快肌）為主，由於跟爆發力有關的 #白快肌的流失才是導致老年肌少症的主要原因，所以無氧運動對於老年相關的肌肉流失有較大的助益。

所以對於一個 #體脂率異常的人來說，若沒想控制飲食，有氧運動可能有助增肌來自降低胰島素抗性以及增進睪固酮這回事，但 #體脂率正常的人，你沒有肌肉胰島素抗性跟粒線體失能，從有氧要獲得增肌的效果是困難的，直接高蛋白飲食加上重訓比較有效率。

對我來說，比起運不運動，在排除疾病因素外，真正會肌少症的危險因子是：
✔️不活動的生活型態
✔️低蛋白質或低熱量飲食（不當減肥造成營養不良）
✔️發炎反應（高脂肪高糖也會讓身體發炎）
✔️壓力（熬夜或是過度有氧運動也會有壓力）

前面也說過，在低熱量飲食中，有氧運動會流失最多肌肉，但體脂率高的人做重訓效果不好，這就是為何，在我的門診面對的是「過重跟肥胖」病人，所以我總是先以純高蛋白飲食加上維生素D，先不介入任何運動（走路就好，過重肥胖的人容易運動傷害），在保留最多瘦肉組織的前提下把體脂率降低，等到肌肉內脂肪減少、身體荷爾蒙分泌正常，再加入無氧運動，才能更看到增肌的效果。

#這才是對肥胖者來說CP值最高的增肌方式。

若真的已經是肌少症前期或肌少症診斷， #精算過的高蛋白質飲食 、 #維生素D的補充跟 #以無氧為主合併適量有氧的運動處方，就勢在必行了。且注意若可能肌少症合併過瘦或有骨鬆的長輩，不建議長時間（>45分鐘）的有氧運動，中低強度的有氧運動雖可增進抗氧化功能，但 #過度激烈或長時間的有氧運動， #可能反造成過量自由基，導致氧化壓力，惡化骨肌少症。

這就是為何，來我門診很多體脂率異常的夫妻，吃一樣的東西，常常是先生每天跑步但肌肉在男性當中偏低，太太完全不運動但在女性當中肌肉偏高。

肌少症並不是老化的必然結果，很多高齡者肌肉都在標準以上，肌少症跟失智症一樣是多因子的疾病，慢性病帶來的發炎只是危險因子之一而已，飲食跟生活型態才是關鍵。

若是沒有減肥需求的身體組成正常人，單純想要延緩肌肉流失，請
#不要亂減肥 #不要熬夜 #蛋白質要攝取足夠
#維持正常的體脂率 #保持活躍的生活型態（例如走路、爬樓梯）即可。要我說的話， #不當減肥才是造成肌少症最大的隱憂，舉例來說，我門診曾有個一開始20kg肌肉的54公斤女性，她過去用極端少吃多動的方式，在兩週內減肥減掉6kg，其中有2kg是肌肉，減去了原本肌肉的10%，以正常老化速度是40歲後每十年8%來說，
#等於兩週減肥就把自己12年份的肌肉減掉了
#大幅增加未來肌少症風險

而自以為斷食可以增加生長激素的人也忘了很重要的一件事， #過重跟肥胖的人身體的荷爾蒙分泌跟敏感性都是異常的，延長空腹後並不會如正常組成的人產生生長激素，但斷食的人幾乎都是想減肥的肥胖者，所以肌肉容易流失。

所以還在吵有氧無氧的人，麻煩先檢視一下你的飲食跟生活型態，畢竟在我的門診那些肌少症高危險群，都是試過各種不當減肥（過度節食跟激烈運動）或熬夜的人，並不是沒有運動的人。

結論：有氧跟無氧是以不同的面向有益於延緩肌肉流失，有氧建立好的環境，無氧直接刺激。但是有氧過多反而有害，步行的程度即可，無氧在沒有運動傷害的情況下可以循序漸進增加，但是肌肉增加關鍵還是原料—-蛋白質要先吃夠，不然環境佈置再好，破壞再多，也是沒得重建，只是加速流失而已。

#老年醫學專科醫師
#肥胖醫學專科醫師
#肌少症 #肌少症預防

生命早期的創傷或慢性壓力會阻斷神經發展。

其後果是至成年時，我們有時無法做出最好的決定，例如飲食選擇、同居對象、是否吸菸等，而這些行為會提高罹患糖尿病、心臟病、癌症等各種疾病的機率。我們通常把這類疾病稱為生活型態病，因為其病因和生活方式息息相關。

壓力和創傷可能改變DNA，使身體更容易患病，而這種基因甚至可能遺傳給下一代。我們已經知道，有害的壓力可能改變身體的化學與生物狀態，影響直達細胞。

摘錄自《#哈佛醫師教你喚醒自癒力》

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各位朋友，晚安：

昨天的贈書直播沒提到疾病與「自我認同」的關係，我感覺很可惜，今天下午特別請出版社授權相關文章，想做文字上的補充。
https://www.facebook.com/Psychologist.Hung/videos/466001611099283

下面有兩篇摘文，這兩篇摘文從大腦神經的角度，來談「自我」。要花一點時間看，透過閱讀這篇還有接下來的系列文章，可以幫助我們知道，我們平常在版面上所談到的，看似很抽象飄渺的說法，可以找到甚麼樣的依據。

我先從我們所熟悉的童年嫌惡經驗來複習，童年經驗影響我們的自我認同甚巨，這是我們都清楚的。而童年經驗到底如何導致疾病，從下面文章的分析，我們就能有個具體的邏輯。

祝願您，有空能在心理上回到童年，看見我們對自己的信念與認同，如何形塑成我們現在的樣子！

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【文/ 傑佛瑞．雷迪格】

人生故事的重要性

我形容自癒現象是醫學界還沒有打開的黑盒子。商用飛機上的黑盒子會記錄飛行途中的資料並儲存下來，假如飛機失事墜毀，調查人員可以從黑盒子中汲取重要資訊，釐清事故原因。

我們每個人心中也都有一個黑盒子，記錄一生中所發生的大小事。我指的特別是記憶、過去的情緒、銘刻在心靈與細胞上的古老創傷與失落、根深蒂固的壓力與焦慮，這無法透過幾分鐘的靜坐或改變生活環境而消除，像安全毯一樣被我們緊緊握住的悲傷與嫌隙；對自己的看法──自己的身分、能力、應得或不應得的事物，在人格形成期逐漸確立。就像醫學界不願開啟自癒的黑盒子，我們多數人也對自己心中的黑盒子避而不談，不曾檢視這些關於自己、他人、世界的潛意識信念。

我這裡所談的黑盒子不只是譬喻，而是真有這種東西，比較科學的名稱是預設模式網絡（default mode network，簡稱DMN）。基本上，DMN包含大腦幾個鬆散相關的部位，包括大腦深處較古老的結構以及大腦皮層較新的部分，當你進行特定類型的思考時，這些部位會啟動，或是亮起來。之所以說「亮起來」，因為這就是透過功能性磁振造影所看到的模樣，大腦原本呈現銀灰色，而啟動的部位會像營火中餘燄未盡的木塊一樣閃現火光。

什麼事情會點亮DMN呢？做白日夢、想著自己和他人、在社群媒體上被點「讚」、想起過去所發生的事、想像未來可能發生的事、自省、察覺到自己的情緒的時候。基本上，當你沒有想著外在世界的事物，而是關注內心，進入較為自省的狀態時，DMN最為活躍。DMN渴望敘述，透過連結過去、現在以及我們認知中未來可能發生的事來協助我們譜寫關於自己的故事。

我們以自己獨有的方式來解讀發生在自己身上的事，並根據自己的認知來「記錄」這些事件。我們常一再想起重要的事（尤其是負面或感受強烈的經驗），當我們腦中回想起這些事件時，我們就以同樣的模式一再啟動DMN，生成神經路徑，其上的「溝槽」會隨時間加深。你小時候在學校是否曾在書桌上寫字？我記得書桌原本是平滑的米色木頭，我在上面寫字時，鉛筆滑過光滑的桌面。不過一次又一次描著同樣的字跡之後，書桌上的凹痕愈變愈深、難以移除。不用多久，我就只能沿著原本的凹痕寫字，描著不斷加深加黑的線條。當你一再回想創傷、壓力、記憶、悲傷等各種關於自己的信念時，大腦的DMN也會發生同樣的情況。

DMN是神經科學領域中相對新穎的概念，因此醫界對於這個虛無縹緲又極為重要的腦部系統到底包括哪些部位還沒有明確的共識。不過醫界一般認為DMN應該包含前額葉皮質（負責計畫、決策、調節行為的中心）、扣帶皮質（屬於大腦邊緣系統，負責情緒與記憶的形成）以及下部頂葉皮質（負責解讀成形的情緒並處理語言與感官資訊），這些部位共同造就了旁觀者眼中的「你的個性」，或是你自己眼中的「我」。神經科學家為DMN取了個暱稱：我網絡（me network），這是自我在神經生物學方面的根基；這些部位造就你的本性。

這裡我得暫停一下，我要說明的是，你的本性不全來自DMN，構成身分認同的因素不只有DMN，單一神經網絡無法表現一個人的全部。特別是在徹底療癒方面，身分認同遠不僅止於此，但DMN仍是很重要的一個起點，這是「你之所以成為你」的建築藍圖，你的生命、身分認同、自我意識、處事方法都是根據這份藍圖所建造。

那如果你的自我意識（也就是你的身分認同藍圖）是構築在負面、有害、受限的想法之上，那會是什麼情況？自己加諸己身的負面或限制信念會對大腦化學、對體內的壓力循環或戰或逃狀態、對生物系統、對細胞、對你的患病機率、治療能力造成什麼影響？你的黑盒子中是否有東西阻礙你治療，甚至提高你的患病機率？

……

你的黑盒子裡有什麼？

一九八五年，一位研究人員的口誤開啟一項研究，後來進而改變了現代醫學的景貌。文森．費利帝（Vincent Felitti）是加州聖地牙哥凱薩醫療機構（Kaiser Permanente）預防醫學部門的主任，他想知道為什麼患者一直退出他的減重門診。減重門診是預防醫學部門很成功的一項舉措，不過奇怪的是，這裡的中輟率高達百分之五十。參與者一開始的減重過程都很順利，穩定朝預設的減重目標邁進，不過之後卻經常突然退出，再也不來門診。到底為什麼患者總在即將實現目標時紛紛退出？

減重門診曾有一位模範患者，她在一年內減去三百磅（約一百三十六公斤），之後卻突然退出減重計畫，費利帝醫師看著預先寫下的訪談問題訪問她，卻出現口誤。費利帝醫師問（或以為自己是這麼問）：「你幾歲開始有性行為？」患者回答：「四十磅（約十八公斤）的時候。」費利帝醫師對回答感到疑惑，於是又問了一遍，患者還是給出同樣的答案，然後突然放聲大哭。

費利帝醫師突然明白，他把兩個問題合併成一個句子了，他原本是要問患者開始有性行為的年紀，卻問成「體重多重的時候開始有性行為？」而患者脫口而出的答案，則透露出在別的情況中可能永遠無法說出口的真相：她小時候遭到性侵，第一次性經驗是在四歲的時候和家庭成員發生的。

這是一個真相大白的時刻。之後費利帝醫師調整訪談問題，擴大訪問範圍，很快就發現患者成功減重，正是他們退出減重門診的原因。有一位女性在短短三週內復胖近四十磅，因為有一位同事稱讚她的外表，邀她出去約會，她說：「過胖讓我受到忽視，而我需要的就是被視而不見。」因為她也曾有受虐的經歷。

由於口誤，費利帝醫師意外發現治療患者的祕訣。童年遭受性侵與肥胖之間的關聯相當深遠，而且後來發現其實也相當普遍。由於小時候經歷過創傷，這些人可說是把增胖當成生存策略。因此，醫師為患者擬定減重策略時不能只著眼於現在；這些患者必須回到自己的童年，治療當時的創傷，這樣才能減掉體重並維持不復胖，真正獲得健康。費利帝醫師與傑出流行病學家理察．安達（Richard Anda）合作規劃一項大型的縱貫研究，擴大調查童年創傷與現在健康狀況的關聯，他們發現問題遠超過性侵與肥胖，遠遠超過。

費利帝和安達醫師區分出十種童年壓力與創傷類形，他們稱之為童年不良經驗（adverse childhood experiences，簡稱ACE）。他們在兩年期間內檢視一萬七千名研究受試者，研究方法包括身體檢查與訪問受試者的過去與童年經驗。他們發現童年創傷經歷與眾多疾病類型間都存在顯著關聯。虐待及忽視、喪親、目睹家暴、與精神病患者或藥物依賴者同住，或即便只是情緒忽視所帶來的持續、少量慢性壓力，這些種種經驗都是肥胖、糖尿病、癌症、心臟病等各類疾病的重要預測指標。或者，從端粒研究者布雷克本和艾波的角度來看，這會縮短你的健康年限。

那這些過去經驗到底是如何轉化為成年的疾病？

乍看之下，ACE研究結果顯示的是，童年早期的創傷與壓力容易培養出致病的行為。比方說，根據美國疾病管制與預防中心（CDC）的說明，ACE與疾病之間的關聯是：生命早期的創傷或慢性壓力會阻斷神經發展。其後果是至成年時，我們有時無法做出最好的決定，例如飲食選擇、同居對象、是否吸菸等，而這些行為會提高罹患糖尿病、心臟病、癌症等各種疾病的機率。我們通常把這類疾病稱為生活型態病，因為其病因和生活方式息息相關。我們許多選擇與習慣的根源可能來自童年時期的經驗，這是一項大發現，而現在醫界終於開始據此改變檢查與治療疾病的方式。我之所以說「終於」，是因為這些變化早該出現了。

費利帝和安達醫師於一九九八年首次發表研究結果，而國內所有醫師早在當時就該正視這項結果，重新評估自己行醫的方式，但多數人根本不屑一顧、置之不理。他們說：相關性不等於因果關係；他們認為童年創傷與成人時期患病只是巧合，因此不願接受研究結果。不過ACE研究的設計相當精良、一絲不苟，而且發布之後陸續獲得其他研究的印證，因此我懷疑醫界起初不願採納的真正原因是：這個問題太過龐大，假如我們認同ACE研究的結果，就必須徹底改變醫療方式，思考如何改造整個醫療業的基礎體系，這項工作規模龐大，令人不知該從何著手。

文森．費利帝描述這項開創性研究所受到的負面反應時說：「沒有人想要知道這件事，可是這是確實存在的。」

你看到CDC所闡釋的關聯途徑（童年經驗、神經發展受阻、危害健康的行為）後，很容易想說：喔，我沒有ACE的問題，因為我沒有那些不良行為。也許你做過ACE測驗，發現自己符合一或兩項描述，但你現在的習慣很健康。這樣很棒，不論是完全靠自己或生命中有他人的協助，這代表你成功培養適應力或應對策略，但不幸的是，這不代表ACE對你毫無影響。不健康的行為只能解釋半數與ACE相關的疾病，那另外一半的原因是什麼？壓力和創傷可能改變DNA，使身體更容易患病，而這種基因甚至可能遺傳給下一代。我們已經知道，有害的壓力可能改變身體的化學與生物狀態，影響直達細胞。ACE不僅會培養出致病行為，甚至會直接帶來疾病。

那如果你做了ACE測驗後發現自己不符合任一項描述？這也是一大好消息，但仍然不代表過去壓力、創傷、悲傷等經驗並沒有刻入DMN中，不代表你目前的健康狀態或治療能力完全未受影響。ACE研究證實有十種創傷會影響健康，導致疾病，但不代表其他類型的創傷不會造成影響，只能說我們還沒加以研究。

我研究自癒到這個階段，我知道我不能只看已獲得科學充分證實的證據。ACE研究著重於童年經驗，並證明這些經驗會影響健康。不過就某方面來看，ACE研究只是初步的工具，只是起點，無法完全囊括過去經驗對目前身分認同與健康狀態影響的全部面向。我不禁想知道，那其他從未有人研究過的經驗呢？ACE研究沒有含括的經驗呢？像是生命早期我們所接收到關於自己的概念、關於自己值得（或不值得）擁有什麼、關於自己有哪些不是或過錯？關於悲傷和心碎、關於心中對曾傷害自己的人所放不下的怨恨？這些經驗又會如何影響我們？我們對這些經驗的感知和解讀埋藏在體內，長達數月、數年、甚至數十年，這對我們有什麼影響？這會如何形塑我們的DMN，影響我們對自己的認知與定義？

我第一次讀到ACE研究的時候，我覺得自己的未來一片黯淡。如果你的黑盒子中裝了一些晦暗的過去，後來得知防止這些經驗內化，扭轉神經發展與生理發展的最好方式是早期療癒，那你大概感到毫無希望。我知道我自己就是這樣。我在心中回想自己的童年與青少年時光，想起這些很可能使我罹患各種疾病的經驗以及多年累積的有害壓力。我做ACE測驗的時候，我發現我符合其中七項描述。

七項。

看到這樣的結果，很難不覺得自己注定疾病纏身。我那時才發現，我的父母都會對小孩的身心施虐，我們每天的生活都像是戰場，我和弟弟都會被打。父母以宗教之名逼我們過著匱乏的生活，母親要求我吃下腐壞的食物、發酸的牛奶，製造各種極端情境，藉此展現她能全面掌控我的身、心、靈。我認為她也承受著未曾妥善處理的失落經驗，也許因為如此，她和我（她最大的兒子）的關係特別惡劣。她曾說我們之間的問題始於我兩歲的時候，她週末出門返家後呼喚我時，我沒有回應她。她放不下這件事，因此我們的關係從未獲得修復。隨著我逐漸長大，她試圖灌輸我，我內心有某種劣根性。她差點成功了。很久以後，在我脫離原生家庭後才知道，如果當時有人了解我們家是什麼情況，社會機構一定會把我和弟弟妹妹帶走安置。

回想起來，我發現我是手足中受害最深的一個，不過他們現在也都罹患各種慢性疾病。研究本書中提到的這些顯著康復者，是改變我自己生命軌跡的一大重要因素，尋求治癒心靈的正道一直是非常貼近我內心的一趟旅程。對我來說，放下童年創傷，確保自己的身體沒有陷於慢性戰或逃的循環中，同時也能脫離原來的DMN。

新的經驗是塑造新DMN的一種方式，當你脫離每日例行公事，創造新的經驗，大腦就能脫離DMN，跳出預設的行為模式，這對改變思考模式並促進健康來說都是一大良機。脫離DMN後，你就有機會創造新的神經路徑，隨著時間一再強化，之後就能覆蓋掉現存的路徑。

DMN全名預設模式網絡，聽起來雖然很機械化，不過比起我們過去常說的自我（ego），其實是更為精準的說法。自我在大眾文化中的定義很不明確，不過基本上指的就是個人的身分認同或自我意識：我們如何整合無意識與有意識的自我、協調高等與低等衝動、判斷生命中真相的方法。不過我們提到自我時，常認為這是固定或永久的，但其實身分認同不是固定不變的。而預設模式網絡這個詞的優點在於能準確表現出，身分認同其實可說是神經突觸與路徑的一種功能，可以加以編輯或重新設定，就像地圖也可以隨著地貌的改變修改或重新畫定。

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《#哈佛醫師教你喚醒自癒力》
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