只要是在桃園接受 PGY (一般醫學訓練) 的年輕醫師應該都會去高揚威診所,再次感謝桃園榮總設計的 PGY 訓練套餐,高揚威診所真是潮到出水。
開業術不稀奇,但有沒有聽過山地開業術。
全國第一間以山地醫療模式成功獲利的診所。不只這樣,開張至今已第二十五年業績仍持續成長,連健保局都覺得奇怪。Google「高揚威」,媒體盡是報導高醫師得到醫療奉獻獎的部分,但我認為山地開業術才是最精華最值得學習的地方。畢盡高醫師自己說有了成功模式才能找到學弟妹進來一起服務,醫療奉獻獎是用來讓更多人知道他在幹嘛才接受的。
還在學生時代,我原以為醫療奉獻獎是一種「封聖」,是一種悲憫的代償獎勵機制,到今天我才了解醫療奉獻獎得主的真正意義是替家鄉醫療找到獲利引擎,藉由引擎來驅動飛輪(flywheel),讓更多資源引入偏鄉,讓更多利益回到原住民身上,甚至長期取得公部門計畫的試辦桿位,成為計畫領頭羊,營造與政府互利共生的關係。
最終目標是提高原住民同胞的平均壽命。
成效驚人。
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這篇文我想試著拆解高醫師的飛輪,同時還原今天跟隨巡迴醫療的過程。不過高醫師語速極快,又不斷拋出大量數據,理解錯誤盡請見諒。
高揚威醫師,自稱兇悍的泰雅族人,家醫科醫師,綽號山大王,老爸是日治時期理蕃政策下的醫療政治菁英,但在高醫師小時候便過世了。高醫師以高醫公費生身份畢業之後回到復興鄉衛生所服務,復興區位於桃園的東南角山區,地廣人稀,山高水長。即便在衛生所時期已經過得不錯,薪水高,事情少,還以對當時來說先進的聯合與分潤模式,串連各山地衛生所取得不錯的成就,但是他還想做更多。所以在健保開辦時自己出來開業,開業地點就在衛生所旁邊一條街。
講到這邊,高醫師介紹開業術第一堂課,人口與地理學。現在桃園市兩百多萬人,復興區只有一萬出頭,這樣開業可以賺錢嗎?一般來說只要服務地點的人口基數有三千人便能支撐一間診所營運,但佔了桃園市三分之一土地面積,人口密度僅為市區六百分之一的復興區有可能嗎?高醫師接著指著牆上的地圖,分析各村人口現況與他後來引薦學弟們的開業地點,復興區現在的診所只有一間泰千診所與他沒有關係,而泰千位於人口更稀少的羅浮村,但位於要道上所以可以吸納台七線與其支線上其他村的人口。
復興鄉不僅不是蛋黃區,連蛋白區都算不上。但是高醫師說即使是蛋殼區,只要量做得夠大,服務夠多元,蛋殼還是能夠獲利。這就是一個很好的長尾效應的案例呀。
而且蛋殼上一點點的醫療資源,就是居民的全部,沒有就真的一無所有。
事後證明,比起衛生所,私人診所的彈性與自由度更高。
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本來大家都勸他不要出來開業,放棄幾十萬收入與半退休式生活,高醫師仍然出來開業。原本很擔心會不會沒病人,結果開業第一天八十幾個病人,第二個月每日破百,一路到今天,一個月四千五百多單,成為山地無合理門診量限制的醫院。
診所病人跟診所前面種了二十八年如今炸到四樓屋頂的九重葛一起成長,一樣旺盛。
這根本不是一間正常的診所會做到的規模,即使是平地也是很誇張,或者應該說只有山地才能夠這樣做,而高揚威診所又是第一間如此成功的山地診所,所以別具意義。
當然這些是靠努力換來的,二十四小時急診、對山地來說最重要的夜診服務、巡迴醫療,這都是衛生所一開始沒有的東西。另外有些設計事後看來是歪打正著,如免收掛號費讓原住民願意看診,高揚威診所是第一間做山地篩檢服務的診所。經由篩檢抓出需要治療的人(比想像中的還要多得多),然後自動化病歷,藉由定時提醒病人回來拿藥。提高營業額同時提高原住民慢性照護品質。
能來看診的人最少也是是亞健康,那來不了的呢?高醫師是全國第一間接山地醫療巡迴計畫的私人診所,他戲稱整個復興鄉前山後山都是他的醫療牧場,每週巡迴醫療車走的三條路線彷彿拖網漁船,將生病的人一網打盡。各種疾病需求,各種健康狀態被各種粗細的服務網包圍。部落中心是社交據點,都來到家門口了,就醫門檻當然降低許多。他又戲稱自己像郎中,因為許多原住民工作為粗重活,常常腰痠背痛需要貼布。
再來高揚威診所又成為第一間視訊醫療站的連線診所,服務更偏遠的患者。早期因爲連線頻寬不夠,常常聲音跟影像對不起來,所以發展出三線平行連線的方式,影像讓病人看得到能安心、聲音讓問診能即時、傳真讓處方可以傳遞,三者不同步但有效。視訊站不僅成為醫療牧場的牧童,也是送出部落醫療需求的即時狼煙。
後來又針對病情更重的原住民朋友做居家醫療。因為時間一久想要收束外勤服務,但是禁不起公部門遊說。一做下去發現不得了,必須要做,因為在深山裡,躺在家裡的患者實在太令人難過,一個下蘇樂部落四十戶有八戶躺著臥床病人。另一方面資金面算一算發現可行,一個月一百八十個案,一個給付八百,加上林林總總項目結論是做得起來。高醫師一邊打趣道,居家醫療替下降的診所業務補上業績。後續也有討論居家醫療飽和以後的政策調整,但細節太多,我只知道高醫師明確了解自己站在偏鄉的風口浪尖,出來發言可以獲得什麼影響力。
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診所幾乎把所有類型的患者都包進來了。之前也接了糖尿病照護網,還有長照賦能的據點,本來想要連護理之家都做,但門口的巷子實在太小無法容納雲梯車進來不符合條件。如今又接下長照A據點,天吶是A據點,可能是我孤陋寡聞,沒聽過哪間診所接下A據點,A據點負責個案管理與發派,是層級最高的長照據點。高醫師說他現在有兩把刀,一把醫療,一把長照。接下來會好好使用二刀流照顧山上的年邁同胞。
提到與政府合作的計畫,他以長照交通接送為例。復興區三輛車購置費用加上每個月三位司機約十九萬元,有多間民間企業來標,衛生局找高醫師去替欲標的企業上課指出復興區的需求,講著講著,衛生局乾脆委託高醫師幫忙整個長照交通的計畫。當然除了一般長照業務,以復興區稀少的醫療資源而言,長照醫療的部分當然是送他這邊,穩定業務量多少有幫助。與公部門打交道,長期而言人和絕對是重要的,高醫師也講了許多,但是運作過程橫跨年度實在太長,人員太複雜,我實在記不起來就省略不提,結論是平時就要親切待人,譬如當初菜鳥高醫師買微波爐給吃冷便當的護理師,照顧了胃也照顧了心。
其實在這邊可以看出政府與高揚威診所之間互利共生的關係,兩邊彼此需要,政府需要偏鄉成績,而全桃園只有一位高醫師;而診所需要財源來開拓更多業務。高醫師說寫公部門計畫,不外乎就是四點:必要性、實質解決方案、自我能力與可被監控性。幾十年下來接的計畫量實在很可觀。
最後是現在全台灣有三十幾間山地診所,有十八間高醫師有參與輔導,將模式 ditto 複製出去,包括剛剛提到的人口地理學、經營策略與計畫等。高醫師表示有為者應如是,實在太帥。
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雖然整個話題都是數字,但很明顯上面這些計畫根本就不是光靠獲利就可以做起來的,就算有錢也做不來,需要強烈的動機與靈活的身手,還有最重要的是關鍵的部落理解者。有了名與利才能做更多事,但絕對不是終點,高醫師就是最好的案例,甚至連後事都投入其中。
在巡迴的過程中看到一些有趣的設計,比如桌機一體的看診電腦,宏碁筆電黏在小邊桌上,下面連接網卡與電源,螢幕後蓋黏著健保卡讀卡機,裡頭的醫囑系統是很早期與展望亞洲科技共同設計,高醫師說好可惜沒有申請專利都被拿去用了。醫囑系統設計了大量的套餐,讓即使是司機大哥(兼護佐)也可以準確無誤的從巡迴車拿藥。
巡迴車的部分,是靠三年前在 Flying V 的募資計畫《讓距離不再是距離》獲得 821 人贊助共三百多萬與台積電基金會馳援,有興趣的朋友可以看看當初的募資頁面,寫的真的是很可愛很真摯。
對我來說,高醫師是一個善於調度資源臻至化境的人。
政府資源、民間資源、慈善資源。
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回到飛輪,什麼才是山地私人診所的飛輪呢?總結以上,首先飛輪的目的地不是最高獲利,而是原住民健康品質,因此需要多樣化全方位(但不那麼賺錢的)健康服務,這群服務,即便有現有的公共健康資源,仍必須細心分別對接到各個項目,因此需要具有規模化的機構執行才能降低單一服務的建置成本。譬如單單是一個糖尿病共照網在山地肯定是難以單獨執行。
越大的診所規模,各項目計劃可以共享固定成本,多餘的經費便可以多聘人,或是更好的分潤,讓更多人願意來一起幫忙,提升照護品質,讓診所規模更大,於是循環。這是我今天學到最大的收穫。
今天的課程彷彿公路電影,一路聽高醫師滔滔不絕,在北部橫貫公路的部落與部落之間移動,停下來便看診,動起來便分享,一路到晚上。晚上烏漆媽黑的,司機大哥還眼尖發現騎腳踏車掉到山溝裡的小孩,還好沒事,真是嚇死我也。
在沒有路燈的山溝旁,看著高醫師替驚嚇的小朋友做初步的骨骼肌肉理學檢查,即使是路邊還是聖光滿滿,亮亮的。
社區醫學真是有意思!
同時也有8部Youtube影片,追蹤數超過2萬的網紅喜天Comedy King,也在其Youtube影片中提到,近期不斷努力業績慢慢有所起色 近期一個月達成了百萬業績 在這邊分享一下每天的我都在幹嘛吧! 每天都在幫各種youtuber以及實況主組電腦 今天也不例外幫我的好朋友狐狸牧場組一台適合他的電腦 每一台可是我用心組出來的呢! AMD R9 3900X 微星 MPG X570 GAMING PLUS ...
威訊網卡 在 雪莉Traveler Facebook 的最佳貼文
#古巴 讓人彷彿生活在上個世紀
滿街古董車大多是上個世紀30年代至50代年產的古董車,這是因為美國政府對古巴長期的經濟制裁造成的,卻反而成為現在旅客去古巴的吸引力之一,這些車主要集中在首都哈瓦那,多為旅遊景點載客觀光使用
無人不知無人不曉的『古巴雪茄』
看著老師傅的手歷經風霜俐落捲著雪茄,四周散發出濃厚的焦油香,真的是連不抽菸的我都覺得香氣十分誘人,連古巴革命領導人切·格瓦拉都稱:「雪茄是我生命中的一部分。它是槍,它是道德,它在某些時候幫助我戰勝自己!」
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威訊網卡 在 報導者 The Reporter Facebook 的最讚貼文
#最新【新增8名確診,7名境外移入、1名本土個案;北部高中生同班2確診,該校明日起停課;陳時中:未來兩週將是防疫關鍵,民眾無須囤積物資】
中央流行疫情指揮中心今(19日)下午召開記者會,宣布新增8例COVID-19(又稱武漢肺炎、新冠肺炎)案例,其中有7名境外移入,1名本土案例。目前確診案例共108名,其中26名確診患者已康復解除隔離。
■埃及旅遊團、捷克旅遊團各已有4名確診
指揮中心指揮官、衛福部長陳時中表示,今日宣布的8例確診中,2位在機場被採檢、4例居家隔離者、2位執行嚴格自主健康管理,因此擴散的風險較低。
案101為70多歲男性,是埃及旅遊團團員,成為該團第4名確診者。3月17日出現發燒、流鼻水、肌肉痠痛症狀,今日確診,已掌握108名接觸者。
案102為50多歲女性,2月29日至3月11日與非同住家人至美國洽公,入境時有輕微咳嗽,16日發燒就醫,目前同行、同住家人都無症狀,正進一步針對同班機旅客、就醫接觸者匡列追蹤中。
案104、108為40多歲女性、男性,是之前的奧地利、捷克旅遊團團員,目前該團已達4名確診。女性於16日出現咳嗽、流鼻水、胸悶;男性於17日發燒,該旅遊團現已掌握59名接觸者。
案105為20多歲男性,去(2019)年12月24日至法國留學,17日返台,入境即主動通報喉嚨不適,於機場採檢後,家人接送返家居家檢疫,目前家人無不適症狀,將進一步追蹤同班機旅客。
案106為20多歲男性,1月5日至3月17日在西班牙遊學,12日出現喉嚨癢,入境時同樣主動通報,搭乘防疫計程車返家居家檢疫,今日確診,也將進一步追蹤同班機旅客。
案107為50多歲法國籍男性,15日來台探親,入境後直接至防疫旅館居家檢疫,17日出現流鼻水症狀,18日出現咳嗽,就醫採檢確診,未與在台家人接觸,將追蹤同班機旅客。
■北部高中出現第二例確診,宣佈停課到3月27日
而今日唯一確診的本土案例(案103),是15日確診的北部高中生(案59)同班男同學。指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳表示,前者坐在案59的斜前方,目前已針對確診者周圍5位同學採檢。
教育部長潘文忠表示,經指揮中心、專家會議研討後,宣布該校全校停課,時間自明天(20日)匡列至下週五(27日),確診班級繼續居家隔離,其他學生則在家自主健康管理,學校也會在今天下午對所有學生、教職員進行衛教。
潘文忠表示,自第一名確診個案出現後,學校、教育局、教育部已全面做好準備,針對停課期間,學校將會進行50%線上課程、50%學生線上自主學習;同時提供少數學生載具與無線網路網卡,確保所有學生都能在設備無虞之下進行遠距教學。
而停課期間,學校的行政人員除了已接觸隔離檢疫者,其餘都會正常上班。至於4月的大學第二階段申請入學,潘文忠說明,分成兩種狀況,第一,全校停課但非確診班級學生,可以照常參加面試、筆試;但確診者、需要隔離、居家檢疫的同學,若是一般科系,可以免除面試,將這部分成績分配在學測成績和書審,將以外加名額錄取,不影響一般考生權益;報考醫牙科系學生,可向衛生主管單位申請,將會透過防疫專車或親人接送去應試,校方也會特別設置隔離考場因應。
■今機場出現人潮,機場增設4個篩檢站,加派防疫計程車、客運協助旅客返家
內政部次長、指揮中心副指揮官陳宗彥表示,近幾日入境的人數大幅增加。今(19)日清晨5點至7點就有將近2,700位民眾抵台;截至下午一點,入境旅客5,000位。對此,桃園機場原先在第一、二航廈各有一個採檢站,今已擴增至各2個、共4個採檢站。
陳宗彥說,自3月17日起,每天機場採檢量都達200人以上,今日更是到中午就已採檢103人,為避免民眾在機場等待太久,鼓勵民眾使用入境檢疫系統,線上填寫健康聲明書,目前使用率已達69%,藉此加快民眾入境速度。
此外,由於居家檢疫者不得搭乘公共運輸,防疫計程車的需求大增,指揮中心也於昨日緊急調派,包括400輛計程車、200輛租賃車、50輛國光客運負責紓解中南部旅客。桃園國際機場股份有限公司處長李俊德表示,今日早上預估需要搭乘防疫車的旅客約4,500到6,000位,車輛會依照運量來隨時因應分配。
陳宗彥補充,昨日呼籲3月5日至14日自歐洲返國民眾,主動通報鄉鎮市公所,截至下午2點,一共已有5,943位主動通報,目前鄉鎮市公所、內政部、各縣市政府網頁、1999專線,仍有提供通報協助。
■陳時中:未來兩週是防疫關鍵,呼籲民眾勿搶物資
針對昨日被歸類為高風險的20多歲法籍男子,指揮中心社區防疫組副組長莊人祥表示,目前正嘗試調出該男子手機的GPS資料,在不暴露個資情況下,比對手機定位資料,做出更精確的行經地點。如果此方法不成功,再考慮直接公布個案行經範圍。
另外,昨日找不到感染源的20多歲南部上班族女性(案100),張上淳表示,此案發病到診斷有一段時間,但期間生活規律,固定接觸者僅公司同事跟家人,不過家人中有人自美國回來,目前沒有症狀,現正追蹤此親友進行採檢,也考慮採用案19白牌車司機血清抗體的檢測方式釐清感染源。
陳時中表示,近幾天境外移入個案大增,未來兩週又有大批國人返台,將會是防疫關鍵時間點。目前境外移入多過於本土案例,目標是努力守住境外移入與本土感染的線,不要讓本土案例增加擴大,造成社區傳播,繼續維持控制,醫療量能絕對足夠。
至於昨日出現民眾掃空超市、搶物資的現象,陳時中表示,現在沒有旅遊團、也限制外籍人士入境,人口不會大量增加,物資本來就在,呼籲民眾無須過度囤積物資。
■公衛學者建議強化公衛體系與社區醫療網,減輕第一線人力負擔
近幾天確診病例數爆增,陳時中也在記者會中坦言,第一線疫調、警政、民政、衛生局所的負擔將會更緊繃,居家檢疫人數就有超過1萬人,也將持續增加。
台灣公共衛生促進協會(衛促會)常務理事、成功大學公共衛生研究所特聘教授陳美霞表示,台灣的防疫現只靠指揮中心、一線防疫人員在撐,但隨著案例變多,防疫是巨大的公衛工作,應該要讓全民都扛起責任,民眾除了勤洗手、戴口罩,還能做更多事情。
衛促會也提出強化社區防疫網的4個具體建議:
1.增加防疫人力,擴大偵測點。整合原有600多個社群醫療網24小時諮詢專線,減輕1922、縣市防疫專線負擔;社區村里長與民眾設立line群組,由下而上主動偵測回報防疫死角。
2.基層醫療分流。建立社區醫療群專責醫院,將呼吸道症狀病患從基層診所就開始分流;醫療院所主動偵測到社區群聚個案,將資訊回饋到鄉里,加強第一線及民眾警覺。
3.調整基層防疫人員業務、提供防疫物資。基層衛生所人員除疫情業務,還有平時的門診、癌症篩檢等,應調整績效與原先業務內容,並確保在近距離接觸居家隔離者時,能有完整防護物資。各縣市也能發動民政、文化、社福等社區組織,協助弱勢者提供防疫物資。
4.宣導教育,引導各鄰里建立防疫指揮系統,統一發布資訊;推動社區志工培訓,強化社區教育等。
陳美霞表示,台灣長期重醫療、輕預防,如果政府願意協助,提供經費、人力,整合現有資源,這些建議就不難做到。陳時中則認為,目前的社區防疫守得還不錯,1922專線的量能、人力訓練也都足夠,暫時不會做改變。但眼前會先增加集中檢疫所,目前雖可容納1540人,仍有不足且分配不均,正想辦法擴增中。(文/陳潔;攝影/楊子磊、蘇威銘)
#延伸閱讀
【全球疫苗競速關鍵:8種疫苗比一比,台灣競爭潛力在哪裡?】http://bit.ly/2TWvCKa
【武漢肺炎大事記:從全球到台灣,疫情如何發展?】http://bit.ly/2twBVtC
★紀錄關鍵時刻,看見事實重要,#贊助報導者:http://bit.ly/2Ef3Xfh
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