「建立公正文化，鼓勵提出問題，而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時，王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是，這些只是個案問題嗎？
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2018年的普悠瑪事故，撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題，也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統（SMS），台鐵因此在2018年設立「營運安全處」，推動建置及落實安全管理系統。
然而，今年4月的太魯閣事故，又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後，又再次發生重大事故，凸顯台鐵的問題不是個別問題，而在整體的組織與文化。
可惜的是，王部長的台鐵改革，「總路線就是公司化」，彷彿只要公司化，所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中，具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例，就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支，看似各司其職的組織分工，實則各自為政，讓人力到資訊都難以統合。
這個問題，王國材部長非常清楚。因此在上任之後，就表示將設立「分區營運中心」，整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是，「分區營運中心」並沒有組織法上的定位（事實上，連營運安全處都是黑機關！）。這些仰賴部長授權而存在的單位，到底能多大程度「整合」台鐵，讓台鐵更安全，甚至建立「合作文化」？
可惜的是，從行政院到交通部，並不認為制度上的組織改造，應該優先於台鐵的公司化。
其次，則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化，走向公正文化（Just Culture）的決心。
什麼是公正文化？
國際民航組織（ICAO）第9859號文件第1版有非常清楚的定義：「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境，員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下，但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下，公正文化認可需有處罰行動，並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講，在承認人會犯錯的前提下，可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服，員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下，才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是，過去台鐵家醜一旦外揚，台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」，而是「趕快解決提出問題的人」。
於是，從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機，到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員，都被一一懲處。
這樣的組織文化，如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題？
最後，在制度上，鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣，有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條：「對於前二條未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障，建立起「公正文化」，讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊，防微杜漸。
人命關天，高度強調風險管理以確保安全的航空業，對吹哨者有相關保障，同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路，又怎麼能不重視？
可惜的是，部長在今天的質詢上面表示，應該只需要內部規定做就好。只是，內部規定，難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來，建置和落實安全管理系統的嘗試，我認為要予以肯定。
不過，如果不能直面沉痾已久的組織與文化，那麼，再多SOP的建立，只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格（裝備檢查及缺失改正表），除了增加行政成本和偽造了更多文書之外，也難以阻止下一個普悠瑪，下一個太魯閣事故的發生。
台鐵螺絲掉滿地 在 [轉貼] 螺絲鬆掉的台鐵／陳威臣- 看板Railway - 批踢踢實業坊 的必吃
螺絲鬆掉的台鐵
陳威臣
發佈於 6 月 30, 2016
台鐵又出包了，6月27日下午兩點半左右，一列台鐵太魯閣號列車，由樹林開往台東知本
的途中，因傾斜式功能故障，導致車輛無法在過彎時啟動傾斜功能，在高速過彎時很有可
能因此而出軌，最後卡在礁溪無法繼續行駛。由於這已經是本月第五次台鐵出包了，包含
三次出軌、一次集電弓扯斷電車線，連同這次太魯閣號的故障，接二連三的事故，不僅讓
新政府顏面無光，外界也相當疑惑，究竟台鐵怎麼了？
圖
https://goo.gl/8b3m1p
6月27日因傾斜功能故障，而被迫停駛的太魯閣號同型車輛，而這列太魯閣號有部分車廂
可見其傾斜功能已經故障，因此在過彎時必須要降速運行，以維護列車安全（圖片來源：
作者提供）
6月2日，台鐵向台灣各大媒體公開，該局的鐵軌接縫處全面更換成傾斜45度設計的新式伸
縮接軌，還特別強調該設計可以抵抗台灣夏季日益炎熱的高溫，尤其是像台東地區經常出
現的焚風，鐵軌不會因此而造成變形與挫屈，造成列車的安全危害。言猶在耳，兩天後的
6月4日，一列由台東站出發前往花蓮的莒光號列車，居然就在富里至東竹間出軌，而當時
台鐵公佈的出軌原因，居然就是因高溫導致軌道挫屈而出軌，不禁讓人懷疑台鐵在前兩天
大動作開記者會的用意。
6月7日台中烏日路段在凌晨發生台鐵電力機關車在測試時又發生出軌的意外，當天上午接
近十點時，一列區間車行經彰化站南，集電弓居然把電車線給扯斷，一日兩事故造成中部
地區的鐵道交通大亂。到了6月22日，一列自強號柴聯車行經花蓮富源北路段時，後方7-9
車編成居然整個脫軌傾倒，脫軌程度比起月初的莒光號脫軌事件更加嚴重，而且還將電車
線柱與電車線整個扯斷，台東線鐵路中斷直到隔日10點多才恢復通車，影響東部幹線的交
通甚鉅。
圖
https://goo.gl/cz5NaS
6月22日台鐵台東線富源站北發生一列自強號嚴重脫軌，照片可見車輛完全傾倒，軌道及
電車線受損嚴重（圖片來源：作者提供）
但最誇張的是，台鐵呈報6月4日的報告至交通部，遭到交通部打槍退回，原因是台鐵的報
告隱匿了台東線的兩次出軌路段，剛好當日凌晨都曾進行軌道施工，但施工人員並沒有將
軌道級配夯實，造成路基不穩，也沒有在施工路段架設警示標誌，相當明顯的是人禍。台
鐵高層如此隱匿事實，局長居然還表示他全然不知情，更讓人意外，原來台鐵的事故報告
可以不需要經過局長過目，就直接送給交通部？這讓人不禁懷疑過去台鐵的大小事故，真
正的理由是否如台鐵自己所公布的那樣，事實上鐵道迷之間常開玩笑說，台鐵一旦遇到電
車線斷落，一定都是小動物如松鼠或小鳥等擔任救援投手的笑話，如今看來是一點都不好
笑了，至於6月2日台鐵的軌道新工法記者會，也就無人聞問了。
圖
https://goo.gl/HNcMmc
6月22日出軌的路段，可見路線相當筆直（圖片來源：作者提供）
其實綜觀這幾次台鐵的事故，可以看得出台鐵已有相當嚴重的問題，不但管理鬆散，一份
事故報告還居然不用台鐵局長過目就送出，這已讓人無法接受，出軌的原因更是顯現了機
務與工務的不同步。2002年5月10日，英國倫敦的小鎮波特斯巴發生了一列英國鐵路出軌
事故，造成7人死亡（包含兩名台灣人）76人輕重傷的慘劇，而事故之後經過調查才發現
，由於當年英國國鐵民營化時，將營運與維護拆成各自的兩家公司，在運務（機務）與工
務不同步的情況下，鐵道維護不實最後導致了這次的悲劇。2006年3月10日，在北迴線崇
德站附近，也因為工務維修軌道時沒有遵守規章與防護，最後導致五位工務人員遭到自強
號撞死，這些慘痛的教訓，在在的都告訴我們機務與工務相互同步的重要性。
近年來台鐵局經常與日本的大小鐵道公司簽訂姐妹鐵道，局長也經常風光的前往日本參加
簽訂儀式與參訪，短短的數年內就已經有十幾家鐵道成為台鐵的姐妹鐵道們，但簽訂姐妹
鐵道可不是只為了打卡般的自爽而已，這些姐妹鐵道有不少公司，在日本都是屬於模範生
，不但班次多且幾乎不誤點，而且軌道維護相當確實，鮮少因為自身原因而發生鐵道事故
，但台鐵有沒有從中學習日本人的腳踏實地？台鐵又有派遣多少優秀的機工務人員前往日
本交流，從而獲得他人的維修技術與相關的制度？
圖
https://goo.gl/mNRbji
事實上台鐵的姐妹鐵道裡，有不少公司都是日本鐵道的『模範生』，像是三月底到六月初
曾經推出台鐵樣式彩繪列車的京急電鐵，他是首都圈各鐵道公司裡，年間準點率最高的公
司，準點率高達99%，而且平均三至五分鐘就發出一班列車，但軌道維修也相當確實，台
鐵的高層到底是否能從中學習到相關的經營與技術？（圖片來源：作者提供）
鐵道事業首重安全，相信在列車上服務的司機員與列車長們一定是心有戚戚焉，沒有人願
意台鐵發生重大的鐵道事故，然而目前可以看出台鐵的許多老問題並沒有解決，但新的問
題卻不斷地發生，甚至還欺上瞞下，呼攏社會大眾，這家百年老店未來該如何重生，就有
賴新政府痛定思痛，好好的改革台鐵了！
圖
https://goo.gl/ghsv8b
今年6月17日在東武淺草站的東武兩毛號台鐵塗裝樣式特急列車出發儀式，台鐵這幾年來
陸續與日本的十幾家鐵道公司簽訂友好姐妹鐵道，活動辦的風光，但卻對台鐵本身的體質
沒有任何改變，也讓許多人質疑其成效（圖片來源：作者提供）
陳威臣
資深政治工作者。綽號小鐵男，熱愛研究台日人文史地雜學與美食，足跡踏遍日本47都道
府縣，從小就愛軍事武器，看到兩根軌條會興奮不已，看到天上飛的會入迷，目前眼光開
始朝向第三世界鐵道發展！
文章出處：想想論壇
https://goo.gl/wEMgFp
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