#看得見的通常只是表面
#只有從根本做起才是改革
昨天質詢的時候，我送了一本台大醫院的「看懂RCA的第一本書」給交通部長林佳龍。
為了這個，我特別跑了一趟台大醫院，找出這本書。
我知道，現在很多聲音在批判、在指責，甚至圍剿林佳龍部長，要他下台以示負責，感覺像是宣洩人民的怒氣多於解決問題；我認為，只有從根本原因分析(RCA)做起，才是長治久安之道。
RCA的最終目的是改善並且執行，要能做到PDCA(plan-do-check-Act)規劃、執行、查核、行動。流於表面的檢討、或將責任簡單歸咎於個人，容易但無效。
一場意外或事件，我們往往只看到問題的表面，在傷痛的情緒下，忘記找出造成問題的真正原因。為什麼司機在非施工日可以施工？為什麼能夠借牌標案？為什麼施工過程邊坡沒有護欄？
根本原因分析（Root Cause Analysis）中提到，人為的錯誤很常來自於系統的問題，如果不解決系統上的問題，我們就依然只能忍受台鐵的高事故率、誤點等缺陷，找不到一條能夠安心回家的軌道。
事件發生到現在已經是第7天了，善後工作仍在進行中。太魯閣號雖然帶給國人無盡的傷痛，但這也是一個改變的契機。摘掉枯萎的葉子並不會讓植物變好，只有找出爛在土裡的根，才能徹底重獲新生。
太魯閣號事故不應該只是一些統計數字，而是徹底改革的開始！
#新部長上台我再送一本
#其實所有部會首長都應該看
其實所有部會首長都應該看 在 [黑特] 藍白合只有柯/藍粉/白粉急藍營不急- 看板HatePolitics 的必吃