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低血鈉 Hyponatremia：鑑別診斷與治療
低血鈉之治療
急性低血鈉症狀：意識混亂，頭痛，抽搐，運動失調( ataxia)。
原則：
低血鈉的矯正速度取決於病人是否發生神經學的異常。出現神經學異常，其治療方式為：
1. 初步評估: 評估是否有神經學症狀。 評估症狀是否為急性發作( < 48 小時) ? 有符合這些條件者，使用高張輸液(3%NaCl)做為緊急治療。
2. 公式換算，每一公升的輸液會使[Na+ ]上升多少？
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加護病房查房日誌20180504
今天我們再繼續講緩解低血鈉症狀和避免過度校正兩點說明。
緩解低血鈉症狀
很重要的是決定低血鈉是否會產生症狀，而且藉由提升鈉離子來緩解症狀。通常低血鈉的症狀是非特異性的，但是如果血鈉低於130，就比較有可能相關。
因此我們需要依據症狀的嚴重度，來緊急的治療與提升血鈉數值。只要我們在最初的24小時內，提高血鈉數值4-6，也可緩解最嚴重的症狀。
但是我們還會怕過度校正這件事情，原因是一個不可逆的神經併發症(the osmotic demyelination syndrome (ODS))，例如我們用3% saline，或是血管收縮拮抗劑等。
那些病人是ODS高風險呢?如: 血鈉低於105，而且有低血鉀，酗酒，營養不良和肝臟疾病。
所以一般校正的速率約為24 小時內提升4-6就好。除非今天是急性低血鈉而且伴隨嚴重的症狀，就要快一點。
最快的校正速率在uptodate上面提到是，24 小時內提升8。過往的研究指出大部分ODS的病人都是嚴重低血鈉，而且在24小時內，提升10-12，甚至48小時提升18。但是可以在24小時內的前幾個小時內完成。
Ps: 圖片來源: http://hkuelcn.med.hku.hk/osmotic-demyelination-syndrome/
【鈉。不是越低越好】：
今天居家訪視了一位高齡95歲的老爺爺，4個多月前因12指腸潰瘍住院，病癒後出院，但因他有血糖問題，我去看他的時候，他的飲食是整日管灌餵食糖尿病的商業配方，搭配一天四次的短效胰島素。管灌商業配方餵了將近半年，這陣子照顧的家人覺得個案較無反應，時常嗜睡。一問之下，才知道他們沒有在商業配方內添加鹽巴。「在你的認知裡，可能會覺得管灌的商業配方不是包山包海了嗎?什麼?還要再加鹽巴！」是的，沒錯！在我提出建議告訴個案家屬要加鹽巴的時候，他整個很疑惑甚至有些排斥，在我解釋完為什麼之後，他才能比較接受。管灌的商業配方普遍而言，鈉含量相當低，若是沒有照商業配方的建議量沖泡的個案，鈉的攝取量會更低，長期下來就可能有噁心、嘔吐、嗜睡、意識不清、昏迷等低血鈉症狀的產生。每一次的居家訪視，背後都有不同的故事，很樂意分享給各位。
#低血鈉症狀
#管灌商業配方視情況要加鹽
「多喝水沒事，沒事多喝水！」耳熟能詳的廣告詞，你一定有聽過。我們都知道喝水有益健康，因為水是維持身體正常運作的重要元素，若缺水則可能出現疲勞、便秘、代謝及腎臟問題等。但其實並不是任何時候，水都是多多益善，喝錯甚至還可能造成「水中毒」！怎麼喝才對？林口長庚醫院腎臟科顏宗海醫師告訴你！
水喝太多當心水中毒
曾有一位馬拉松選手在橫跨美國大峽谷時，一路不斷灌水，抵達終點後也持續喝水，最後即因「水中毒」而死亡。顏宗海醫師提及，人體血液中的鈉離子是處在穩定狀態，正常人的鈉離子濃度為135至145（mmol/L）之間，但若是短時間內灌進過多白開水，可能造成血液中鈉離子濃度降得太低，變成「低血鈉症」。
顏宗海醫師進一步表示，當鈉離子濃度降至135（mmol/L）以下時，初期不會出現什麼症狀，少數人會感到疲倦、頭痛、頭暈等；但若是鈉離子濃度降至120（mmol/L）以下時，就是嚴重的低血鈉症，此時就要特別小心，患者較會出現抽搐、意識不清，甚至可能有生命危險。
林口長庚醫院資深護理師譚敦慈也分享，由於自家飲食清淡，料理使用的鹽分較少，每當去爬山、運動等大量流汗的狀況下，就會常常頭暈，此時就會吃很鹹的酸梅，就會恢復得比較。
飲水量：看個人活動量而定
喝水不是愈多愈好，但究竟喝多少才叫適量？顏宗海醫師回應，個人的飲水量應根據活動量調整，如果是冬天、坐辦公室沒有什麼活動的話，飲水量就不必那麼多，大約2000c.c.左右即可；但若是從事戶外活動、工作型態是以勞力為主的話，流汗量較多，一天也許會需要2500c.c.，甚至3000c.c.以上的水分。
顏宗海醫師也提供一些小撇步，讓大家能自我檢視是否該喝水了，包括感到口渴時，或小便顏色呈深茶色時，都代表身體水分不足，就要趕緊補充一些白開水。
譚敦慈老師也說，以前林杰樑醫師有一位患者，職業是修路工人，他一天喝水的水量，大約是三大茶壺，但卻只有排尿兩次，尿液的顏色非常深、味道也很重；林醫師當初即建議他，一天排尿應該有6至7次，才是健康狀態，?我們可以從排尿狀態，尿液顏色及氣味，來判斷及調整喝水量。」
咖啡當水喝，年輕OL骨質疏鬆
記得別用其他飲料替代白開水，譚敦慈老師就說，曾有一位年輕OL將咖啡當水喝，結果某次感冒時咳嗽，肋骨竟咳斷了！她表示，自己也喝咖啡，但秉持著「一天一杯」的原則，不過量。
每天喝茶、喝咖啡雖然也算在一天的飲水量中，但顏宗海醫師提醒，補充水分仍以白開水為主最好，因為茶與咖啡中都含有咖啡因，會刺激人體交感神經，若把這兩者當水喝，咖啡因攝取量就會過高，可能導致心悸、血壓上升、失眠等症狀。
喝飲料不等於喝水，恐增早死風險
同樣的，喝湯雖然也能補充水分，但同樣不能替代白開水。顏宗海醫師提醒，食物煮成的湯品，當中鈉、油脂、普林值都可能過高，不建議過量攝取。「品嚐一點就好，不建議整碗湯都喝下肚。」
此外，也別用含糖飲料補充水分，最新研究指出，一天2杯含糖飲料，女性早死風險增63％、男性增29％，譚敦慈老師就表示，喝水還是喝白開水最好，養成習慣身體更健康。
譚敦慈的喝水小撇步
1、喝水要適量，冬天沒有什麼身體活動約2000c.c.，夏天多流汗應攝取2000c.c.至3000c.c.以上。
2、口渴就喝，亦可用尿液顏色判斷是否合宜。
3、一天排尿6至7次，表示喝水量適中。
4、發生低血鈉症狀時，可吃鹹酸梅緩解。
5、補充水分建議以白開水為主，咖啡、茶類、湯品適量攝取就好。
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#水中毒 #低血鈉 #譚敦慈
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