「建立公正文化,鼓勵提出問題,而非解決提出問題的人——談談公司化以外的台鐵改革」
昨天在交通委員會備詢時,王國財交通部長不斷強調「普悠瑪是車子的問題、太魯閣是工區管理的問題」。但是,這些只是個案問題嗎?
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2018年的普悠瑪事故,撞出了台鐵驗收管理和車輛維護的問題,也讓台鐵進行了總體檢。
體檢報告要求台鐵建置安全管理系統(SMS),台鐵因此在2018年設立「營運安全處」,推動建置及落實安全管理系統。
然而,今年4月的太魯閣事故,又撞出了台鐵對於工區管理的問題。
重大事故後的「總體檢」完成後,又再次發生重大事故,凸顯台鐵的問題不是個別問題,而在整體的組織與文化。
可惜的是,王部長的台鐵改革,「總路線就是公司化」,彷彿只要公司化,所有問題都會跟著解決。
事實上根本不是如此。
首先是組織的問題。
台鐵是三級機關中,具有超高密度組織法規範的特殊機關。包括「交通部台灣鐵路管理局組織條例」、「交通部台灣鐵路管理局所屬分支機構組織通則」、「交通部台灣鐵路管理局餐旅服務總所組織條例」和「交通部台灣鐵路管理局貨運服務總所組織條例」。
連餐旅服務單位都要組織條例,就可以知道機關組織的僵化和龐雜。而運務、工務、機務及電務四大分支,看似各司其職的組織分工,實則各自為政,讓人力到資訊都難以統合。
這個問題,王國材部長非常清楚。因此在上任之後,就表示將設立「分區營運中心」,整合運務、工務、機務及電務的運作。
但是,「分區營運中心」並沒有組織法上的定位(事實上,連營運安全處都是黑機關!)。這些仰賴部長授權而存在的單位,到底能多大程度「整合」台鐵,讓台鐵更安全,甚至建立「合作文化」?
可惜的是,從行政院到交通部,並不認為制度上的組織改造,應該優先於台鐵的公司化。
其次,則是文化問題。
特別是從公務機關的究責文化,走向公正文化(Just Culture)的決心。
什麼是公正文化?
國際民航組織(ICAO)第9859號文件第1版有非常清楚的定義:「一個良好報告文化之根基乃為不處罰環境,員工須了解並認可何謂可接受行為和不可接受行為。雖在一個不處罰環境下,但管理者絕不容許明知故犯或是刻意違反之行為。在特定環境下,公正文化認可需有處罰行動,並試圖去定義可接受和不可接受行動或活動之界線。」
簡單講,在承認人會犯錯的前提下,可以欣然接受小孩指出國王沒穿衣服,員工指出台鐵螺絲掉滿地。
只有在互信文化下,才能鼓勵員工主動提出重要的安全資訊。
可惜的是,過去台鐵家醜一旦外揚,台鐵最先想到的都不是「怎麼解決問題」,而是「趕快解決提出問題的人」。
於是,從下班後主動巡查通報斷軌的道班領班、指出列車習慣性超速趕點的司機,到普悠瑪事件後具名接受媒體採訪點出問題的技術人員,都被一一懲處。
這樣的組織文化,如何鼓勵員工主動反映問題、解決問題?
最後,在制度上,鐵路法也沒有和「民用航空法」一樣,有對主動提出問題者減輕或免除處罰的保障。
民用航空法第112-1條:「對於前二條未發覺之違規,主動向民航局提出者,民航局得視其情節輕重,減輕或免除其處罰。」這就是希望藉由制度性的保障,建立起「公正文化」,讓員工更容易主動表達疑慮以獲得資訊,防微杜漸。
人命關天,高度強調風險管理以確保安全的航空業,對吹哨者有相關保障,同樣涉及高度風險還常常出狀況的鐵路,又怎麼能不重視?
可惜的是,部長在今天的質詢上面表示,應該只需要內部規定做就好。只是,內部規定,難以成為阻卻法律責任的事由。
台鐵近年來,建置和落實安全管理系統的嘗試,我認為要予以肯定。
不過,如果不能直面沉痾已久的組織與文化,那麼,再多SOP的建立,只怕就像軍隊中的「喝水小卡」或保15-002表格(裝備檢查及缺失改正表),除了增加行政成本和偽造了更多文書之外,也難以阻止下一個普悠瑪,下一個太魯閣事故的發生。
同時也有52部Youtube影片,追蹤數超過55萬的網紅新聞挖挖哇!,也在其Youtube影片中提到,健檢報告的數據聽在醫師耳裡直言非常恐怖…究竟是發生了什麼狀況? #九把刀 #岳母 #膽固醇 執念怨父母太偏心...黃大米自剖心理不恨了 👉https://youtu.be/EJigtJkOihc 公公痛罵媳婦懶 人命關天內幕讓人怒了! 👉https://youtu.be/8ev2tpgdVAo ...
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今天有一則新聞說打疫苗沒稀釋...
第一線人員都很怕發生這樣的錯誤,什麼三讀五對、該注意沒注意、事情發生究責都是人員疏失、懲處,寫不完的檢討報告,其實誰希望發生這樣的意外呢?人命關天,希望大家都平安,而且不用排第二劑,因為一次給五倍了!我開玩笑啦,只是突然覺得自己能在臨床撐這麼久還真不容易,身邊很多同學朋友甚至學妹早就轉換跑道,人家也活得很好。(說這段話其實心裡就是想退休啦!)
疫情好像略有平穩,阿中部長說考慮可以開放KTV,我比較嚮往家人好友能聚餐,見面能如往常一樣自在的互動,不要隔著隔板,戴著面罩,甚至可以辦個團聚,讓各地不能見面的朋友好好敘舊。
星期日去上課,回程走去捷運站搭車一樣在某條路上看到可愛的圖案,有沒有人知道是哪裡啊?送組頭簽名照一張
這幾天沒訪視,都在整理月報與文書作業,頭昏腦脹的😵💫😵💫,不知所云的紀錄生活日常...
人命關天 在 文茜的世界周報 Sisy's World News Facebook 的最佳解答
《梅克爾的事蹟及語錄.德國大選的這一天》
*梅克爾不只是德國第一位女性總理,歷史上從未有過德國總理主動宣布提前結束自己的職務。她也是第一個選擇在最關鍵時刻,自願放棄總理的政治人物。
她前幾任的德國總理,或是許多大國元首,往往喜歡勾勒遠大願景,結果卻沒有足夠的把握,未給自己的願景足夠的計劃和時間,於是一夕之間,計劃即落空了。梅克爾建立了完全不同的風格,她習慣以另一種方式面對挑戰:等待、安靜、觀察、直到關鍵一刻,才出手她的改革。
等待時候的她,不是猶豫不決,而是提高警覺,暗中守候,並且竭力聽取專家意見。
她是一名極佳的聆聽者,也是一名卓越的思考者。當她感覺自己掌握多數的狀況後,這時她才會出手。
*梅克爾不愛突顯自我。這樣的特質在想當領導人的身上,簡直太特別了。她反而更愛居間協調,適度而不過度地使用權力。她認為這是內閣制的制度精彩之處,也才是解決問題之道。
*在事情發生之前,你要先預想到事件的後果。—-梅克爾
*她與第二任丈夫饒爾Joachim Sauer 的居家令人難以置信的「平常」。他們住的地方不是豪宅區,室內沒有刻意的裝潢,一間中等大小的公寓五樓,面對佩加蒙博物館。這對梅克爾一點也不需要做假,演形象。自小她早已習慣了靜悄悄的生活。
*當梅克爾於2000年出任CDU黨主席時,基民黨共有九位女性獲選進入黨的行政部門。其中包括現在出任歐盟執委會主席馮德萊恩。記者問她,基民黨是否準向女權體制時,梅克爾回答:「不,我們只是從廿世紀向廿一世紀轉變。」
*梅克爾當然也犯過錯誤。2003年,美國出兵伊拉克,德國總理施洛德反對,他認為戰爭必須要有明確的證據:而美國指控伊拉克擁有大規模毀滅性武器的證據,嚴重不足。梅克爾居然以反對黨主席投書美國華盛頓郵報,和自己的國家總理在海外公然唱反調。這件事,在德國引起軒然大波。首先外交事務,國家必須團結:其次梅克爾藉由那次人們對她的抨擊,認識了真正的德國。
這是一個充滿和平主義的國度:在兩度侵略戰爭毀掉自己之後,再也沒有比德國更厭戰的國家。「要和平,不要武器…要犁頭,不要刀劍」,存放於多數德國的人心中。
於是當法國在2015年9月派遣轟炸機前往敘利亞時,德國國防軍只派出一艘護衞艦保護法國航空母艦,絕不實際參與戰爭。
在梅克爾執政下,國防軍是一支帶著特殊機具的救難部隊。他們拯救難民,為世界貧窮國家建造水井,修建校舍。他們在西非保衞醫治伊波拉的醫院。
梅克爾和凡人一樣,都會犯錯:但與凡人不同,她會承認錯誤,而且從中深刻地理解他者的想法。
*梅克爾是一位科學家出身的政治人物,她講究數據、細節,但也強調「想像力。」她經常告訴幕僚:「這裡,沒有思想禁忌。」她討厭只懂得聽話的屬下。
*梅克爾對黨派之爭,極度厭煩。她不堅持自己的黨至高無上,在這次德國大選前,她只幫基民盟的候選人拉舍特站台一次,選前制式再催票一次。
從政期間,她常問的是:黨的存在,有什麼意義?
黨既不是政治信仰的團體,也不是安全無虞的保險公司。對於梅克爾,所謂政黨是一個以理性態度上台執政的中介組織,如是而已。不需要神聖化一個黨,那恰好是一個國家充斥仇恨、分裂、及走向反民主的理由。
*就算情勢再艱險也要保持冷靜。這個原則,成為梅克爾面對所有危機時的不二法門。在政治爭論中保持冷靜和掌握全局,比取悅觀眾,重要得多。
*卸責,已經是當代包括梅克爾早期擔任總理時,所有政治人物保護自己權力的不二法門。
但2020年三月底,德國面臨新冠病毒的重擊。成千上萬的老人重病或死亡,兒童、青少年、學生無法正常學習。
德國聯邦政府已經失去了控制疫情的能力了。
復活節假期即將來臨,梅克爾以幾乎淚下心急的口吻,站在第一線。擔任總理的她,毫無保留的站在國會,承認自己犯下了重大錯誤:「這個錯誤完全是我的,因為我對一切政策都負有最終成敗的責任。為此,我請求所有人民的寛恕。」「我懇求請年輕人們忍住,不要回家,不要度假,不要把危險帶給你們想探望的祖父母。」
當感染人數不斷爆發,有些邦還不肯採取嚴厲封鎖措施時,梅克爾如所有人的媽媽,不斷地懇切説明,甚至近乎乞求的姿態。這和平日冷靜沈穩的她,大不相同。
她不像許多其他有權力的人,以為情況會自動變好,她早已預知了悲劇的結局。
在人命關天的議題上,梅克爾承擔、梅克爾認錯、梅克爾激動、梅克爾懇求、梅克爾站在第一線。
她有強烈的權力野心,但對她而言,走入總理府,是為了改變世界:而不是在關乎人命的悲傷中,選擇冷漠。
—-圖片:梅克爾與敍利亞難民
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08:15 哪些身體問題跟肥胖有關連?
11:47 減肥缺鐵缺鋅 小心隱性飢餓?
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