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【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
　
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。

隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
　
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
　
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色

從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。

即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。

然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。

現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。

但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
　
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議

若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。

「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。

去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。

根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
　
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差

隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。

「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。

在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）


＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO

#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者

【觀點】 中國婦女推動全球生育旅遊產業大爆發

到2022年，中國國內生育服務市場的規模有望達到15億美元，中國試管嬰兒技術的短缺，使得外國診所目前處於優勢地位。

對於那些幫助女性受孕的公司來說，中國是一個蓬勃發展的市場。中國婦女正在推動一個從東南亞延伸到南加州的生育旅遊產業。該產業致力於提供體外受精、卵子冷凍和其他在中國國內經常無法獲得或者不可靠的服務。

現在，中國的診所正尋求將這方面開銷的更多部分留在國內。根據市場研究機構BIS Research的資料，隨著政府終止獨生子女政策，並鼓勵已婚夫婦多生孩子，中國生育服務市場的規模將在2022年達到15億美元，是2016年（6.7億美元）的兩倍多。

投資公司已經注意到了這一趨勢。四川錦欣生殖醫療管理有限公司在9月12日發表聲明稱，華平投資(Warburg Pincus)於9月份成為這家輔助生殖機構的第二大股東。其他投資者包括紅杉資本中國基金(Sequoia China)和中信銀行控股子公司信銀投資有限公司(CNCB Hong Kong Investment Ltd.)。

國有企業中信集團控制著中國最大的生育中心之一——中信湘雅生殖與遺傳專科醫院。每年在該醫院進行的輔助生殖治療有4萬多例。

根據錦奇醫療投資有限公司的網站發佈的一份聲明，中國東方資產管理股份有限公司最近與這家生育服務運營商達成戰略投資協議。

北京美中宜和婦兒醫院生殖健康部門經理李陽表示：「中國是一個非常重視血緣傳承的社會。」兩年前，中國正式廢除獨生子女政策，這家獲得華平投資支持，旗下擁有10家醫院和診所的營運商隨即開始提供體外受精服務。「中國人認為，生兒育女是天經地義的事情，」李陽說。

中國的限制

就目前而言，中國以外的公司擁有一定的優勢，因為中國國內缺乏生育中心和胚胎學家。此外，政府還將許多生育技術的服務物件限定為已婚異性夫婦或患有卵巢癌的女性，迫使單身女性和未婚伴侶將目光投向海外。

為了更好地在生育行業競爭，美中宜和去年進行了首筆海外收購，在華盛頓特區收購了一家診所，具體金額不詳。現在，美中宜和可以在國內提供初步服務。如此一來，客戶只需要在美國停留幾天，就可以完成卵子採集、胚胎移植和其他門診治療。

中國放開對家庭規模的限制，可能會鼓勵現在有一兩個孩子的大齡婦女再生一個，從而為生育旅遊業提供新的推動力。根據前瞻產業研究院提供的資料，2016年，中國患者在國外花費的生育治療費用大約為人民幣74億元（合11億美元）。

國家衛生和計劃生育委員會的統計資料顯示，2016年中國有超過4000萬不孕不育患者。

出國

與許多冷凍卵子的女性一樣，32歲的上海企業家Amanda Shen預計自己好幾年內都不會有成家的打算。為了提高她在合適時機懷孕的幾率，她在2017年決定冷凍一些卵子。隨後，她飛赴洛杉磯——因為作為一名未婚女性，她無法在中國接受這種手術。
「我真的認為卵子冷凍為女性開啟了一扇進入新時代的大門，」她說。

中國與全球化智庫(CCG) 特邀高級研究員黃文政在北京表示，中國可能會放寬一些導致像Amanda Shen這樣的女性不得不出國尋求服務的限制。生育產業具有巨大的商業價值，黃文政說，「隨著中國採取更放開的生育政策，對此類治療的容忍度將會提高。」

中國在2016年實施的兩孩限制可能不會持續太長時間。據官方媒體《人民日報》在8月28日報道，《婚姻法》的立法草案將不包括計劃生育政策。

人口憂慮

政府正在鼓勵女性多生孩子，以避免那種影響日本的人口危機——不斷萎縮的人口一直在拖累日本的經濟增長。國務院去年預測稱，到2030年，中國60歲以上人口占總人口的比重將從2010年的13%飆漲至25%左右。

人口災難？
中國政府試圖通過終止獨生子女政策來避免人口危機。此外，隨著越來越多的女性推遲結婚和懷孕，對生育服務的需求也受益於中國社會的變化。

兩年前，36歲的前空姐劉曉曼在美國冷凍卵子後創辦了一家名為長江生活的初創企業。她的公司致力於為中國客戶安排海外生育服務。她說，其中許多客戶都希望自由地選擇何時成家。今年7月，線上旅行社攜程網表示，將向女性高層提供最高200萬元的冷凍卵子津貼。

生育投資

總部位於成都的錦欣生殖醫療公司計畫赴港上市，擬定籌資5億美元。這些資金可能將用於幫助該公司擴大在中國的業務，並在美國進行收購。該公司最近與華平投資一起完成了對HRC Fertility的收購，後者在美國南加州經營診所。

錦欣生殖的母公司錦欣集團財務總監Sunny Dong表示，那些尋求更好技術和服務的中國患者將前往美國。

其他公司也尋求在國內外提供生育服務。騰訊投資的微醫控股有限公司聯合其他投資者組成的財團於8月31日宣佈，將收購總部位於悉尼，希望在中國建立業務的輔助生殖服務商Genea公司約90%的股權。

無邊界醫療集團(Borderless Healthcare)正在泰國開發一個旨在吸引中國患者的生育服務中心。其創始人兼執行主席余衛湘表示，中國的生育服務企業必須趕在市場競爭加劇之前提高自身的服務和專業技能水準。

不過，隨著時間的推移，他相信中國和外國醫療中心的差距將會縮小。「這個市場將會有新的技術和創新注入，」他說。

不過，紐約生殖醫學協會(RMA)聯席主任科波曼(Alan Copperman)仍在指望美國的需求保持強勁勢頭。今年7月，RMA宣佈了一項旨在爭取更多潛在中國客戶的計畫。他說:「如果有一些創新的東西在當地無法獲得，總有人願意滿世界跑。」撰文/彭博新聞社

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