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📌行政機關的判斷餘地與司法審查／李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授）#月旦法學雜誌第316期
　　
本文以臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決為例，討論行政機關判斷餘地理論與司法審查間之關聯，歸納目前實務學說普遍承認具有判斷餘地的案件類型，並嘗試建立法院對於行政機關適用不確定法律概念的思考路徑。而後進一步針對本案情形，法院判決認為健保署對於全民健保「被保險人合理住院日數」之核定具有判斷餘地，指出其有判斷餘地之見解雖值贊同，卻未就個案審查衡量行政機關有無資訊不完備等瑕疵，實屬灼見。
　
✏關鍵詞：不確定法律概念、判斷餘地、專家審查、健保保險給付
　
✏摘要：

本案之爭點在於：健保署對被保險人「合理住院日數」所為之判斷是否合法？此一問題涉及何謂「合理、適當之醫療服務」不確定法律概念的解釋與適用。本案判決援引判斷餘地理論，認為「被保險人合理住院日數」之判斷職權，涉及高度之屬人性、專業性、經驗性之專業判斷，鑑於法官審查能力有限與權力分立原則，法院應尊重健保署基於專業醫師本於專業審查結果之判斷，駁回原告之訴。本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑。據此，檢視後得出結論：本案判決因限於專家迷思，未能指出健保署之原處分有應考量之因素而未考量與判斷理由不備之違法情事。
　　
✏試讀
🟧問題意識之說明
　
本案為全民健保保險對象於臺灣地區外發生不可預期之緊急傷病，於當地醫療機構就醫後，回臺向保險人健保署申請核退境外自墊醫療費用之爭議案件，其所涉及的法令主要為健保法第55條第2款連結全民健康保險自墊醫療費用核退辦法（下稱「核退辦法」）第6條第1項第2款之規定。據此，保險對象在符合「於境外發生保險人公告之不可預期的緊急傷病」、「須在當地立即就醫」要件時，即可向健保署申請自墊醫療費用之核退。健保署則依每季公告之核退費用基準於審查後「核實給付」，惟核退金額不得高於核退辦法所規定之定額上限。而所謂「核實給付」依衛福部91年之函釋，係考量世界各地醫療水準及制度差異所為之裁量性規定，依「例外從嚴」之法理，本保險施行區域外之核退案件，除有核退金額不得高於本保險支付各特約醫學中心各類平均費用之上限外，保險人所依循之審查原則應無二致，亦即保險人對施行區域外之核退案件，應有審核其是否適當且合理之權限。基此，本案法院判決處理的爭點乃：健保署對被保險人原告「合理住院日數」所為之判斷是否合法？
實則，全民健保為增進全體國民健康，提供保險對象基本之醫療服務，惟囿於財源之有限性與社會資源分配之公平性，對於保險給付以合理而有必要之醫療服務為限乃制度設計之必然。至於，如何之醫療服務方為合理、適當，健保法第63條第1項則授權保險人遴聘醫藥專家進行審查，並據以核付費用。然而，何謂「合理且適當」涉及評價與判斷，乃行政法領域中之不確定法律概念，行政機關就不確定法律概念在具體個案適用之判斷是否合法，基於依法行政原則與憲法保障人民訴訟權之旨趣4，理應由職司法律解釋與適用之行政法院加以審查，惟因不確定法律概念之含意多半模糊，又常涉及許多複雜之主觀、客觀評價事實，法院原則上雖享有最終決定權，但學說上實務上多承認在例外情形下，行政機關於解釋適用不確定法律概念時，應享有一定的「判斷餘地」，法院應予以尊重。
　
🟧法院審查不確定法律概念之思考路徑
　
基於有權利即有救濟之憲法原則，不確定法律概念之解釋與適用，最終的決定機關，原則上是法院而非行政機關。然而，不確定法律概念中，除有描述性或經驗性的概念6外，也常有許多需要價值判斷或利益衡量的概念，依「機關功能最適原則」，其適用是否宜由法院做完全的審查，不無疑義。是以，針對規範性、評價性不確定法律概念之解釋與適用，在實務上最重要的課題即是探求：何時應例外地承認行政機關對行政決定的判斷餘地以及法院在何範圍內得對此項判斷餘地予以審查。就此，本文歸納學說與司法實務已發展出之判斷餘地類型與法院審查項目，嘗試從法律的適用步驟建立行政法院對行政機關適用不確定法律概念之思考路徑，期提供法院檢視行政決定是否合法時，更清晰的方向與指引。
首先，須辨明的是，此所謂之判斷餘地，應只存在於不確定法律概念對於個案的涵攝，即行政機關對於個案事實是否合於法律構成要件的個案判斷，而不及於事實認定與其解釋，蓋事實之真偽法院須依職權調查證據，依經驗與論理法則認定之；而法律的抽象解釋具通案性，法院有最終的解釋權，應依解釋方法探求法律的意旨，不受行政機關法律見解的拘束。
其次，判斷餘地的存在需有法律的授權，行政機關依法行政，故法律乃是探求判斷餘地是否存在的形式出發點，而是否存在法律授權可透過法律上明確規定，如德國限制競爭法或通訊傳播法明確授予行政機關判斷餘地，或透過法律解釋承認判斷餘地，因此「具備正當化判斷餘地的實質理由」為存在判斷餘地之關鍵……
　
🗒全文請見：專家說了算？行政機關的判斷餘地與司法審查──從臺灣士林地方法院107年度簡字第20號判決談起，李玉君（暨南國際大學公共行政與政策學系教授），月旦法學雜誌第316期
　
📕本期目錄：http://www.angle.com.tw/magazine/m_single.asp?BKID=3815
　
　
　
　
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【衝高覆蓋率基層診所功不可沒
政府不該慷基層診所之慨！
中央請客卻讓基層買單！
呼籲儘速給付合理行政費用給COVID-19疫苗施打合約院所】

這次的疫苗施打，基層診所扮演重要角色，要衝高覆蓋率就要靠基層診所！若對基層診所苛刻，讓施打率受影響，反而會造成防疫大破口，讓台灣離正常生活、恢復穩定的經濟越來越遠。政府不給付合理行政費用給基層診所，會讓台灣防疫因小失大！

有基層診所指出替民眾接種COVID-19疫苗，不能收取掛號費，但在當初診所與政府簽約時，政府承諾可以收取掛號費，但是政府承諾跳票，並強制規定院所要順從，否則即停止配發疫苗。

依照最新公費COVID-19疫苗接種計畫，政府強制規定合約院所不得向民眾收費，但卻以「#極為不合理」、「#不敷成本」的給付方式，來補助院所掛號費及其他接種相關醫療費用。難道這些費用要第一線的院所工作人員自行吸收?
如此政策，完全罔顧醫療專業!!! 讓院所虧本，替國家執行政策，豈不是「#政府請客、#院所買單」? 讓投入大量心力、人力、物力的基層診所情何以堪?

政府補助疫苗處置費只有100元，但是從前一般疫苗接種為掛號費100~150元+施打費100元，政府無疑直接砍了業者一半收入。

新冠肺炎疫苗的施打流程以及醫師問診評估，不同於一般疫苗之施打，極為繁瑣，勢必增加物力成本，讓民眾有空間得以留所觀察；勢必增加人力成本，醫事人員的投入、以及行政上面臨響不完的電話，這些政府都知道嗎? 還是視而不見? 嘉瑜呼籲政府拿出誠意，合理給付COVID-19疫苗施打合約院所行政費用，掛號費、接種費不應由這些基層院所吸收。
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因應行政成本的增加，嘉瑜呼籲政府至少以給付250元為最低標準(疫苗處置費100元+院所行政費用150元)。
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綜觀我國，補助疫苗處置費100元、若加上獎勵金40元，院所就每一劑疫苗收到的金額不到200元，在疫情下，許多合約診所的營運狀況岌岌可危，壓縮自己的診間、增加人力成本、面臨房租壓力，這些因施打疫苗多出來的成本，嘉瑜建議皆應納入給付範圍考量。又各國給付醫療院所的接種費換算新台幣為: 美國1000元、英國409元、日本1058~1318元不等，我國補助行政費用加上獎勵金，金額少得可憐，其他國家是我們的3~5倍，既然別人可以做到，為何我們沒有辦法?
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合約診所願意投入防疫行列，為這個國家、這個社會鞠躬盡瘁，身負染疫風險，換來的卻是極不合理的對待。真心換絕情的感受實在是苦不堪言，政府如此不作為，以後就不會有人願意在這種時期跳出來賣命了。
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政府一定會說有提供院所獎勵措施，但是給付歸給付、獎勵歸獎勵，如果連最基本的給付都無法發放，那麼所謂的獎勵不過是九牛一毛，何況獎勵是以每人次40元來發放，先決要件又以數量必須達標才能領取獎勵金，這些絕對無法支撐整個基層醫療體系，醫療體系崩解了，誰來幫民眾施打疫苗? 疫情後果誰負責?

🔔嘉瑜最後呼籲政府應火速發放給付，針對院所實際行政成本、重新制訂方案，給付不能少、獎勵也需要，疫情快退散，台灣才會好。

🔺相關新聞:
診所「逆時中」開幹！就是要收兩百掛號費　網友衝Goolge評論五顆星力挺
https://tw.appledaily.com/life/20210722/QU6VDP6XWRHX3D6AL66PC7AXII/
逆時中代價慘！堅持打疫苗收200元掛號費　診所突發文：被片面停止配發
https://tw.appledaily.com/life/20210722/TYJNE3O4PBFQTD4IFCIMBIEGCU/
診所怨打疫苗無法收掛號費 指揮中心：提供每位接種者100元作業費
https://news.ltn.com.tw/news/life/breakingnews/3611083
自掏腰包買空針 基層醫盼增列疫苗接種1劑200元補貼費
https://www.chinatimes.com/realtimenews/20210721004250-260405?chdtv

隨著議會的開議，最近也呈現了不同於疫情高峰時期的忙碌。即便如此，還是有幾個在疫情期間我認為很重要的問題，希望能夠利用一點時間寫下來，未來也會陸續和大家分享。

在過去那段疫情高峰的日子裡，我和辦公室同仁在處理電子廠群聚染疫事件的過程中，不時聽到有人最後確診了，或是傳來他的同事確診的消息，這些都讓我非常難過。直到後來，更有人擔心的問著，如果我以後確診，會有賠償嗎？彷彿像是對於自己是否能躲過這波疫情，失去了信心。

但面對這個問題，我並不是這麼有把握可以明確回答，特別是傳染病的職災認定並不是這麼容易。

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根據6月14日中央流行疫情指揮中心在記者會上公布的資訊，截至6月13日為止，苗栗地區被中央指揮中心列為電子廠群聚感染者就已經有377人，廠商家數為4家。後續，縣府也持續發布了新的確診案例。

根據這樣的資訊，我們就會知道員工們將面臨可能是在工作場所染疫的狀況。但能不能構成「＃職業災害」的認定而獲得相應的保障，就會是一項挑戰。

打開勞動部的網站，上面寫著：勞工如經認定係職業上原因致感染「武漢肺炎」，雇主應給予公傷病假，並給付相當於原領工資之工資補償，若勞工因此所致之死亡、失能、傷害或疾病，雇主亦應依勞動基準法有關職業災害規定予以補償。

Ok，這沒問題。簡單來講，勞動部的網站就是告訴大家，如果遇到職業災害，雇主依勞基法負擔著一定的義務。

可是這套遊戲規則怎麼玩？

如果雇主一開始願意照勞基法、甚至更好的條件補償員工，那當然沒有問題。如果雇主不願直接補償，員工就面臨到必須先證明染疫和工作的履行有關，以及符合勞基法上補償的要件。更不用說，後面的時間成本和訴訟程序。

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一個有趣的問題是，其實縣府一直告訴我們，苗栗這一波疫情沒有進入社區，甚至把移工和社區隔離開來，即使下班也不能外出。所以政府的想法看起來就是，傳播鍊是在工作場所或是與此有關的移工宿舍。

總之，不會是在社區裡面。

但是，當停工命令沒有作出來，員工們還是要涉險到工作場所去上班，在這個場域裡，風險就是相對比較高。那麼，當勞工沒有拒絕上班或是安然躲在家中的權利、當策略是將疫情防堵在廠區時，勞工很可能就是用生命在冒險。

那麼，如果勞工染疫了，我們的制度，保護的了他們嗎？

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我看到一些報導，裡面寫著『勞動部勞動保險司』的科長這麼說：『傳染病確實在因果關係上難認定』、『由於疫情指揮中心對於這次確診者的疫調工作做得相當確實，包括感染源和時間都相當清楚，即便是非醫護人員，後續在職災認定上應也不成太大問題』。

可是，當主管機關這麼說的時候，正暴露出在職災在認定上的困難點：必須仰賴精準的疫調才有機會認定為職災。更不用說，covid-19染疫後，到底會留下那些後遺症、有哪些永久性傷害？也是這麼明確嗎？

更何況，『雇主』要負擔的責任在認定上，並不是跟『勞工保險』的認定完全一樣，範圍也不完全相同。那麼，即便『勞動部勞動保險司』作出了宣示，就足夠保障勞工面對的風險了嗎？

當我們說著，企業大到不能停工、不能倒的時候；這些負上更多危險去上班的員工，雇主也應該負擔起最起碼的照顧及補償責任，而不是只是讓員工面對『#會被記住』或『#染疫』的恐懼。

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最後，我還是會在這篇文章的留言處，簡單放上我國職災體系的請求對象和程序，希望能夠有幫助。

圖片：翻攝TVBS新聞