關於 診斷證明書委託書 ，我們在網路上蒐集到這些相關的討論、資訊與評價

#11. 臺安醫院診斷證明委託書

就學□工作□坐月子□人在國外□路途遙遠□重病. □其他_. 本人於中華民國____年_____月____日因上述情形，無法親自到院申請診斷書，特委託 ...

#12. 委託書 - 長庚醫院

委託 人. 茲委託. 至貴院申請. □診斷證明書. （委託項目打V，無委託項目打X）. □病歷複製本：□授權複製全本病歷. □僅授權複製部分病歷如下：. 委託人： ...

#13. 中文委託書 - 馬偕紀念醫院

馬偕紀念醫院/馬偕兒童醫院診斷書及醫療費用收據申請委託同意書 ... 監護人身分證、(2)法定監護人與患者關係之證明文件（戶口名簿或病人身分證）。

#14. 申請證明委託書 - 好心肝診所

申請/領取診斷證明書. □2.申請/領取檢查報告. □3.代看報告. □4.其他_______. 特委託. 持本人身分證正本，代為申請上述資料，此代理行為視同本.

#15. 無委託項目打X） 1. 診斷證明書2. - 輝雄診所

委託 人. 茲委託. 至貴院申請. （委託項目打V，無委託項目打X）. 1.□ 診斷證明書. 2.□ 聽取健檢報告. 3.□ 聽取單項檢查報告(胃鏡、大腸鏡、超音波).

#16. 診斷證明書及病歷複製本申請說明及注意事項 - 臺北市立聯合醫院

二、保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司依正常公文管道查詢。 否. 出院病歷摘要影本, 1.每份50元 2.第二份起比照病歷 ...

#17. 委託書 - 台南市立醫院

本人（病人本人或未婚之未成年病人之法定代理人）. 因故無法親自至貴院申請□病歷複製本□診斷證明書（乙診）□其. 他. ，特委託. （關係：本人. 之. ）代為處理。

#18. 病歷資料/診斷證明申請書及委託書 - 聖保祿醫院

二、委託代理申請人時，應檢具1.病人身分證正本(未成年病人與法定代理人關係證明文件正本. 未成年病人與法定代理人關係證明文件正本. 未成年病人與法定代理人關係證明文件 ...

#19. 申請委託書 - 新竹國泰綜合醫院

申請委託書. 本人，因故無法親自至貴院申請. ，特委託 ... 國泰醫療財團法人新竹國泰綜合醫院. 立書人. 委託人：. （簽章）. 身分證字號： ... 本人之診斷證明書.

#20. 診斷證明書-臺北榮民總醫院臺東分院

申請診斷書，請攜帶患者身份證明文件（正本），如非本人辦理，請填妥委託書 ... 辦人（直系親屬）身份證明文件至掛號室填寫申請表，掛原看診（住院） ...

#21. 委託書

委託書. 本人╴╴╴╴╴╴先生/女士(□病人本人□法定代理人□具繼承權者)因無法親自. 前往貴院申請下列資料：(請勾選委託辦理項目). □診斷證明書□病歷資料.

#22. 委 託 書 - 屏東基督教醫院

委 託 書. 茲因辦理 事項之需要特委請受託人向貴院辦理下列事項：. 一、委託事項：. □申請核發甲種診斷證明書。 □申請核發乙種診斷證明書。

#23. 病歷資料申請委託書 - 三軍總醫院

立委託書人：. 王大明. 因□工作□. 出國□生病□路途遙遠□其他因素：. 確實無法親自申請□診斷證明書·病歷資料□其他. 特委託陳美麗. 先生(小姐)代為申辦。

#24. 亞東紀念醫院: 就醫資料申請

各式證明書及病歷影本申辦注意事項. 申請各式診斷書或文件，均需出示有效之身分證件、委託書。為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理。 領取核發之各式診斷書、 ...

#25. 高雄榮民總醫院病歷資料申請單暨委託書

目範圍. □影印已開立之一般診斷證明書□影印病歷. □影印檢驗（查）報告. □中文摘要. □其他. 醫師. 簽章. 資料領. 取方式. □申請人自領□委託他人領取人簽名：.

#26. 服務項目-申辦表單下載專區-使用說明 - 國軍高雄總醫院

壹、診斷證明一、申請人及所需證件（一）死亡證明書： ... （3）提出申請人與病人關係之證明文件並出具病人親自簽署之委託書。

#27. 文件申請- 台北 - 基督復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院

直系親屬：須攜帶雙方(如父子)身份證正本及委託書方可辦理。 夫妻雙方代為辦理：須攜帶雙方身份證 ... 為保障病患的權利及隱私，有關申請診斷證明書之作業流程如下：.

#28. 證明書申請 - 阮綜合醫院

項目 證明書費用 申請人 醫療給付診斷證明書 500 本人 普通診證明書 100 本人或委託人 勞保傷診 100 本人或委託人

#29. 病歷資料申請單及委託書 - 高雄市立小港醫院

複製診斷證明書(限民國100年1/1後已開立過，內容包含開立日期不得有任何修改)：第1份100元；第2份起乙份30元。 。 郵寄郵資：僅限線上申請服務(限已於現場申請帳號者 ...

#30. 立委託書人 - 中壢長榮醫院.

+ 中壢長榮醫院委託切結書. 因遠洋漁業. ､立委託書人. □ 其他(. ) 確實無法親自到貴院申請下列書表:(請勾選申請委託項目). ]診斷證明書檢驗(檢查)報告單影本病歷摘要 ...

#31. 委託申請同意書 - 中國醫藥大學

茲因患者. 無法前往貴院申請□病歷資料影本□手機. 或相機翻拍病歷□診斷書，同意委託代理人. 先生/女士. 前往申請，此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任， ...

#32. 臺北市立聯合醫院_____院區病歷資料申請委託書

立委託書人. 君，因故不克親自前往貴院申請下列書表：. （請勾選適當項目）. □ 醫療費用證明書. □ 診斷證明書. □ 檢驗(檢查)報告單影本. □ 病歷摘要影本.

#33. 安和醫療社團法人安和醫院資料申請委託同意書

申請核發乙種診斷證明書。 ... (一)前條申請證明書資料之一切申請程序及代收事宜。 ... 三、委託人及受託人所稱之事實與所提供之資料，全部均為真實，絕無任.

#34. 診斷證明書暨收據相關資料申請說明

非病人或病人直系親屬代為申請證明書時，需附病人委託書(請下載禾馨醫療. 就醫相關證明申請委託書)；保險公司代理申請請參考第八點。 ※首次開立診斷書，不接受來電申請。 ※ ...

#35. 杏誠復健科診所診斷證明書申請委託書

杏誠復健科診所診斷證明書申請委託書. ※ 為保障病人權益與隱私，申請資料請備妥相關證件：. 1. 本人申請：身分證件正本. 2. 委託代理人申請：(1)病人身分證件正本(2) ...

#36. 診斷書申請作業流程 - 東勢農民醫院

(2)申請人國民身分證。 (3)提出申請人與病人關係之證明文件或出具病人親自簽署之委託書. 1.

#37. 中美醫院病歷資料申請委託書

二、相關證件及文件皆須正本，並同意本院影印留存，以供查驗。 1.病人委託他人代辦請帶：(1)病人本人健保卡及證明文件(戶口名簿或病人身份證).

#38. 建佑醫院診斷證明申請委託書

本人________因故無法親自前來開立診斷證明書，需委託________代為申請，本委託書如有不實，受委託人願付一切法律責任，特此切結。 委託人(病人姓名)： 蓋章：.

#39. 現場申辦處理說明 - 國軍桃園總醫院

案件項目 申辦需附文件 辦理時間 繳交費用 中文出生證明 ◇父母身分證 隨到隨辦 第一份80元、第二份起... 死亡證明 亡者及直系親屬申請人身分證 隨到隨辦 每份40元 申請大陸來台探病診斷證明書 本人健保卡、身分證 隨到隨辦 每份500元

#40. 委託書 - 恩主公醫院

本人(病人本人或未成年病人之法定代理人)因故不克親自前往. 貴院申請病人. 下列資料: (請勾選委託辦理項目). □醫療收據副本、報稅年度醫療收據. □診斷證明書.

#41. 全球資訊網-一般診斷書申請 - 屏東榮民總醫院

一般診斷證明書資料為個人隱私，為保障病人權益，若申辦證件不齊全或為影印本者恕不 ... 本人身份證正本; 非本人須委託書及委託人和受委託者身份證正本(未成年患者須附 ...

#42. 診斷證明書申請辦法 - 台北慈濟醫院

申請資格與應備身分證明文件申請人以病人本人為主，非病人本人或法定代理人之申請人，應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載)；病人為未婚之未成年人 ...

#43. 病歷資料申請委託書 - 書田泌尿科眼科診所

故委託. (先生/女士)至貴院代為申請所需資料，特立此書以茲證. 明，如有疑義，本人願全權負責。 申請資料項目: □ 診斷證明書□拷貝X 光影像□病歷資料影本. 申請用途:.

#44. 網路預約病歷資料影印申請 - 振興醫院

受託人, ・病患身分證明文件(具相片)正本 ・受託人身分證明文件(具相片)正本 ・病患委託書【委託書需載明委託意旨及申請範圍】 範例 ※外籍人士請攜帶居留證或護照正本.

#45. 各類診斷書申請 - 高雄市立大同醫院

受託申請者，須出示申請人及受託者之身份證正本及簽署之委託書正本。 備註, * 各類申請書經醫師開立簽章後，持繳費收據至聯合服務中心蓋醫院證明書印信。 * 診斷書如已 ...

#46. 各項醫療文件申辦須知： - 大安醫院

書. 甲種診斷書. （訴訟用）. 2000 元當日. 1.病患本人. 2.法定代理人. 3.受委託人. 1.病患本人身分證明. 文件（健保卡或身. 份證）. 2.病患身分證及法定.

#47. 委託書下載 - 新泰綜合醫院

委託書 下載. 檔案下載. 門診時刻表 · 人才招募. TOP. 地址：新北巿新莊區新樹路176號. 總機：02-2996-2121. 申訴/讚美專線: 02-2206-9100.

#48. 診斷書及病歷相關證明文件

各類診斷書申請方式. 門診急診或住院時： 門、急診病人於醫師診察時，向醫師說明申請用途，可於就醫時一併完成;住院病人，請於出院前向病房護理站申請。

#49. 彰化基督教醫院病歷資料申請委託書

2.未成年人(未滿二十歲)之病歷資料申請：. 法定代理人請帶：(1)法定代理人身分證(2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或 ...

#50. 各類診斷書申請須知暨開具規定| 診斷書/病歷申請 - 清泉醫院

申請項目 應備證件 費用 取得時間 傷害診斷證明書 ○本人：身分證明文件 每份$800 申請當日 訴訟診斷證明書 ○本人：身分證明文件 每份$1200 申請當日 家庭暴力驗傷診斷書 ○本人：身分證明文件 每份$150 申請當日

#51. 各類文件申請 - 戴德森醫療嘉義基督教醫院

如由代理人申請，須備齊前述資料及委託書、代理人身分證正本. 具繼承權者申請 ... (四)、常見問題Q&A： Q1：如何申請「一般診斷書」、「各類診斷證明文件」?

#52. 病歷資料複製/診斷書申請委託書 - 李綜合醫院

本人親自申辦免填委託書李綜合醫療社團法人大甲李綜合醫院 ... 一、非本人申請診斷書或病歷紀錄，需備妥委託書、委託人及受委託人雙方證明文件正本。

#53. 委託書下載 - 台南市立安南醫院

特委託 （先生/女士）至貴院代為申請所需資料。 □ 委託本院（臺南市立安南醫院）代為郵寄。 郵寄地址：. 申請資料項目：. □ 診斷證明書 □ 拷 ...

#54. 康寧醫療財團法人康寧醫院委託書

確實無法親自辦理病歷資料申請，特委託：. 君，代為向. 貴院申辦，申辦資料項目範圍為：. 病歷影印. 檢驗(查)報告影印. 診斷證明書申請.

#55. 病歷與證明申請 - 亞洲大學附屬醫院

申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證之正本與被委託人 ... 請病人或委託人至ㄧ樓放射科櫃檯填寫「病歷複製申請單」、「影像拷貝申請單」 ...

#56. 申請表單下載及申請流程- 高雄市立凱旋醫院

申請項目 申請所需證件 處理時限 費用 備註 兵役診斷書 國民身分證、照片2張 3天 400元 可代為郵寄 醫療費用證明書 無 隨到隨辦 100元 退費申請 健保卡. 國民身分證. 繳費收據 隨到隨辦 無

#57. 佑民醫療社團法人佑民醫院病歷資料申請委託書

2.未成年人(未滿二十歲)之病歷資料申請：. 法定代理人請帶：(1)法定代理人身分證(2)與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證)。 ※此項如由法定代理人委託他人代辦，須備 ...

#58. 診斷書申請 - 員榮醫院

診斷 書申請 ... 備註：. 1. 非病患本人到院開立診斷書時，受託人須持病人委託書及雙方證明文件(身份證)需正本。 2. 住院病患欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。

#59. 診斷書及病歷複印申請須知- 東港 - 安泰醫療社團法人安泰醫院

各項診斷證明書、病歷複印、醫療影像複製申請流程 ... 本人或委託人(所備文件如附說明) ... 及委託書. 親臨, 20歲以上病人, ○. 20歲以下病人, ○(戶口名簿), ○.

#60. 診斷書申請 - 員榮醫院員生院區

診斷 書申請 ... 備註：. 1. 非病患本人到院開立診斷書時，受託人須持病人委託書及雙方證明文件(身份證)需正本。 2. 住院病患欲申請診斷書請於住院或辦理出院時告知護理站。

#61. 病歷申請 - 高雄市立旗津醫院

病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。 ◎ 本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。

#62. 醫療文件申請委託同意書 - 光田綜合醫院

女士)持本人之國民身分證及本委託書，代為申請本人於光田醫療社團法人光田綜合醫院. (期間)之醫療文件申請。 申請資料項目：. □開立診斷書及其 ...

#63. 文件申辦 - 新北市立聯合醫院

... 病歷複製本網路申請流程圖 · 慢性病連續處方箋委託代領相關切結文件 · 一般診斷書申請流程圖 · 門診櫃檯辦理各項證明書表申請須知(作業原則).

#64. 大安婦幼醫院病歷資料申請書委託書

委託書. (本人親自. 申請免填). 本人. (病人或未成年之法定代理人)因無法前往大安 ... 紙本病歷申請基本費200 元、病歷資料每頁5 元、診斷證明書複本每份50 元、影像.

#65. 輔英科技大學附設醫院病歷資料申請暨委託同意書

轉診□出國□保險核保□保險理賠□訴訟. □參考□重大傷病申請□其他. 申請內容. 就醫期間（或日期）. 份數. 一、證明書：. 1.□一般診斷書. 二、複印病歷資料：.

#66. 線上申辦-診斷證明書-臺北榮民總醫院蘇澳分院

(2) 委託人於取件時必須出具申請人及委託人身份證明文件（雙證件）正本供查驗影印留存並檢具病人或法定代理人載明意旨之委託書方能發給。 若資料正確無誤 ...

#67. 證明文件申請 - 郵政醫院

證明 文件申請. 一般診斷書. □應備證件：本人：身分證正本/受託人：病人及受託人身分證正本及委託書□流程：掛號櫃檯掛原看診醫師→告知診間護理人員需開立診斷書→ ...

#68. 診斷書、病歷資料申請單暨委託同意書 - 門諾醫院

診斷 書、病歷資料申請單暨委託同意書 ... 已往生之病人資料申請，由具其繼承權之親屬提供身分證正本及與患者關係之證明文件、病人除戶證明正本. 申請；本項如委託代理 ...

#69. 各項證明書申請| 第一醫院

申請項目 申請者 處理期限 受理單位 繳交費用 就醫證明書 本人或委託人 隨到隨辦，以一次為限 批價櫃檯 免費 一般診斷書 本人或委託人 隨到隨辦 各科門診 100元/份 英文診斷書 本人或委託人 隨到隨辦 各科門診 300元/份

#70. 線上申辦| 就醫指南 - 天主教仁慈醫療財團法人仁慈醫院

診斷 證明書類：乙種診斷證明書(限醫師曾開立過再申請副本)、丙種診斷證明書(就醫證明)、醫療 ... (1)被委託人為病患之法定代理人，請攜帶雙方身分證明文件、戶口名簿。

#71. 證明文件申請| 西園醫療社團法人西園醫院

普通診斷書正本$200元/ 副本$50元備註：請假或一般證明之用. 就醫證明正本$50元/ ... (4) 委託親友至門診申請時則應開具委託書，並附本人身分證正本，依上述規定辦理。

#72. 病人資料(病歷摘要、診斷證明書及各種檢查報告)申請流程

因無法親至前往辦理，特委託. (受託人)代為辦理。 2. 委託人及受託人所提供資料均屬實，若有不實，願負相關法律責任。 申請人 ...

#73. 文件申請 - 臺北醫學大學附設醫院

傷害證明書/家庭暴力診斷書, 500元, 就醫證明書, 50元, 勞工保險失能證明書, 500元 ... 受託人應持本人身份證正本及委託人身份證正本、委託書）向關防櫃檯提出申請。

#74. 埔里基督教醫院

名 稱金 額甲種診斷書(訴訟用)$1000疑似性侵害事件驗傷診斷書$1000普通診斷書​$150複製中英文診斷書​(第二份起)$50全民健康保險重大傷病證明申請書$150全民健康保險 ...

#75. 南門醫療社團法人南門醫院病歷資料影本暨診斷證明書申請委託書

病歷資料影本暨診斷證明書申請委託書. 本人_______，身分證字號_______ ，於 ... 特委託_______，身分證字號_______，代理本人辦理. 病歷資料影本申請相關事宜，並同意 ...

#76. 高雄市立聯合醫院-表單下載

病症暨失能診斷證明書(1100901起實施), 雇主申請聘僱家庭外及看護工用, 0.18MB, 110-08-20 ... 0.11MB, 105-12-01, (檔案類型：pdf)(檔名：申請病歷資料委託書) ...

#77. 病患委託書

受委託人確實經委託人委託代辦本項：. □ 1.申請/領取診斷證明書. □ 2.申請/領取收據副本. □ 3. 其他. 受委託人：. (簽章). 受委託人身分證字號：.

#78. 臺東縣綠島鄉衛生所診斷證明及病歷資料申請書暨委託書

立委託書人_______，因確實無法親自至貴所辦理病歷資料申請，特授權. 受託人_______(與本人關係：______)，代為向貴所申辦□診斷證明書□病. 歷複製本□其他證明文件。

#79. 資料申請 - 林新醫院

(1)(2)資料、(3)受委託人身分證、(4)法定代理人簽署之委託書(需由當事人及代理人雙方親自簽名) ... 向護理站提出申請(出示證明) → 醫師開立至住院櫃檯加蓋關防印章.

#80. 切結書 - 聯新國際醫院

受檢人 ，因 ，不克親自赴貴院領取□核酸檢驗報告□診斷證明書之事宜，特委託 ，得代表受檢人領取。 此 致. 聯新國際醫院. 受檢人─姓 名： （簽章）. 身份證字號：.

#81. 檔案下載| 就醫服務 - 南門綜合醫院

點閱次數. 健保部分給付特殊材料-陶瓷人工髖關節組, 4088次. 病歷影印申請單, 6318次. 病歷影印委託書, 2731次. 診斷證明書申請, 9719次. 長期照護醫師意見書, 2788次.

#82. 委託書下載 - 弘大醫院

委 託 書. □勞工體檢檢查報告. □診斷證明書. 茲委託 先生/小姐拿取其□ 醫療收據與醫療明細 共 份，本人因故無法親自辦理，. □ 拷貝x 光片. □ 影印病歷.

#83. 病歷資料影本暨診斷證明書【申請須知】 - 中正脊椎骨科醫院

各種診斷證明書、病歷影本之申請，請向原主治醫師提出申請後，由醫師開立。 2.各種診斷證明書、病歷影本需由病患本人、法定代理人或受委託人方可提出申請。

#84. 全民醫院影印病歷資料委託書

黏貼證件. 中華民國. 年. 月. 日. 代理申請，恐口無憑，特立此委託書為證。若因出. 具病歷資料或相關證明文件收據致發生問題，由立委託書人負責。

#85. 證明文件申請 - 臺北市立萬芳醫院-委託財團法人臺北醫學大學辦理

急診就醫由醫師開立。 家暴診斷書(中文). 本人. 健保卡. 當日. 300元.

#86. 各項表單申請 - 四季台安醫院

四季台安醫院網站提供線上『各項表單申請』，方便民眾病患、家屬可以自行下載列印。 表單名稱, 下載檔案. 證明書/ 病歷資料申請單暨委託書 · 點擊下載PDF檔案.

#87. 文件申請 - 仁和醫院

其他診斷書如委託他人辦理，應開具「委託書」，受託人需備妥其個人及患者身分證正本及患者委託書，始可辦理 ... 申請上列証明文件，本人及一等親親屬請攜帶身份證明。

#88. 資料申請 - 烏日林新醫院

掛號(診斷書須收掛號費；病歷、影像影本不收掛號費)→醫師開立(出示證明)→批價、繳費→診斷書、 ... 須備當事人(法定代理人)之委託書，委託書須載明委託意旨及範圍。

#89. 各類診斷文件申請需知 - 高雄市立岡山醫院

欲開立各類診斷證明書，本人申請請攜帶身分證正本以便核對，(兒童請用戶口名簿)。如為委託代理，請務必攜帶病人本人身分證正本、申請人(代理人)身分證正本及 ...

#90. 病歷資料申請作業 - 羅東聖母醫院

委託 代理人申請時，應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證明文件正本供查驗、影印留存。 ◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

#91. 申請病歷影印資料及相關證明文件委託書 - 仁愛醫院

申請病歷影印資料及相關證明文件委託書. 委託人. (性别: 出生: 年月日). 病歷號碼: 茲因委託人醫療□保險□自存需要,無法. 親自前往辦理,特聘請. 為受委託人,是委託人 ...

#92. 文件申請 - 健仁醫院

種類, 費用, 申請人, 申請方式. 診斷書(中文), 每份120元, 第二份以上每份60元, 本人或受委託家屬. 住院病人: 請於出院前向護理站提出申請，由住院醫師開立，再至住院 ...

#93. 洪揚醫院-文件申請- 斗六

【診斷文件申請須知】 ... 其它診斷書如委託他人辦理，應開具「委託書」，連同受託人及患者之身分證正本，始 ... 申請上列証明文件，本人及一等親親屬請攜帶身份證明。

#94. 診斷證明書 - 高雄榮民總醫院-臺南分院

申辦說明 · 1. 申請人（病患本人）領件：需攜帶身分證正本 · 2. 代理人領件：需攜帶病患本人身分證正本、代理人身分證正本、關係證明文件、委託同意書（第一次申請不適用）

#95. 茂盛醫院就醫指南文件申請服務

為保障病人隱私，並規範病歷(含電子病歷)資料及診斷證明書之申請流程，特制定 ... 掛原主治醫師醫師門診，非本人請攜帶委託書，並請於掛號時間內至批價掛號櫃檯掛號。

#96. 醫療服務| 就醫資料申請 - 寶建醫療社團法人寶建醫院

乙種診斷書 ... 委託：申請人身分證正本、委託人身分證明文件及委託書, 主治醫師或相關科別醫師開立, 1. ... 中文：當日 2.英文：2日, 病歷申請書/委任書下載 ...

#97. 台中榮民總醫院病歷資料申請暨授權書

七賢脊椎外科醫院病歷資料申請單暨委託書. 申請日期： 病歷號： ... 資料項目範圍, □影印已開立之一般診斷證明書A03109 A03110 □影印病歷A3088 A3089.