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《美CDC稱戰爭已經改變 Delta感染率等同水痘將扭轉政策》
{稿頭}
1.全球防疫模範生以色列在經歷一番痛苦掙扎後，周五宣布8/1全面替60歲以上長者施打輝瑞第三劑加強針，這也是他們兩週前率先替免疫系統嚴重受損者施打後，再次擴大接種範圍。因為華郵引述美CDC內部報告稱，Delta變種傳播與感染率已等同水痘，病毒量千倍於武漢原始毒株，即使完整接種兩劑，仍可能攜帶相同病毒量傳播他人，且越來越多突破性感染讓人不安，那些打完疫苗者的住院重症及死亡人數飆升，已使各國的第三劑加強針政策，已經勢在必行，差別在於何時施打及針對哪些族群優先施打。
2.當第一批施打疫苗者正逐漸跨越六個月大關，全球各地卻先後颳起新一波疫情風暴，以色列衛生部最新公布數據稱，一月接種疫苗者的保護力已降至16%，儘管四月分接種輝瑞疫苗者仍具有75%有效性，已足夠讓他們膽戰心驚，不過紐時援引另一份數據，稱兩劑輝瑞在接種後的前兩個月保護力已能達到96%，雖然其後數字確實逐漸下降，平均每兩個月下降約6%，也就是說接種完四到六個月，疫苗有效力將只剩下83.7%，但防範重症的保護力仍穩定維持在97%的高水準。
3.以色列這個小國，或許可以一聲令下開打第三劑，但當全球疫苗嚴重短缺及分配不均的情況下，美國政策動見觀瞻，尤其輝瑞疫苗目前是美國施打最大宗，牽涉數十億美元利益，官方一再強調必須要有紮實科學數據，在確定加強針能讓18到55歲族群抗體增加五倍、65到85歲抗體增加11倍後，已鬆口考慮替高風險的美國人及65歲以上老人注射加強針，官方也已緊急下單輝瑞BNT兩億劑，並要求莫德納1.1億劑交貨時間提早到今年第四季，這無疑預告了全球疫苗短缺形勢會更加嚴峻，新一波搶單潮正醞釀再起。
｛內文｝
新聞旁白：「今晚，美國正陷入一場關於新冠疫苗加強針的全國性辯論，製藥巨頭輝瑞將與美國最高衛生官員會面，討論加強注射的好處。據華盛頓郵報報導，會議將在幾天內舉行，因為輝瑞研究表明，第三針可以提供更多的保護，防止高傳染性的 Delta 變種，但CDC和FDA認為，已經完整接種疫苗的美國人此時不需要加強注射。」
美總統首席醫療顧問 佛奇：「這並不意味著我們不會非常非常積極主動地追蹤和蒐集所有相關訊息，以便決定我們是否及何時可能需要它，也就是說如果我們需要的時候，我們將隨時準備好一切。」
NBC記者VS歐巴馬任內政府間事務辦公室政策主任 Dr. Kavita Patel：「為什麼會有關於第三劑的辯論？這是因為有一個關於我們「什麼時候」需要第三劑的問題。但是CDC和FDA所引用的研究表明，即使是在臨床試驗參與者的8到12個月後，他們仍然持續有抗體且具有免疫力。」
這不是莎士比亞劇作哈姆雷特裡的經典對話，To be or not to be, that is a question(生存還是毀滅這是一個值得思考的問題)，而是如同華郵最新出刊的重磅文章，「整場戰爭已經改變」，美CDC內部文件警告Delta變種傳播與感染率已等同水痘，病毒量千倍於武漢原始毒株，即使完整接種兩劑，仍可能攜帶相同病毒量傳播他人，且越來越多突破性感染讓人不安，那些打完疫苗者的住院重症及死亡人數飆升，已使要不要施打第三劑加強針，在第一批接種者逐漸跨越六個月大關，及Delta變種於全球持續颳起的新風暴下，不斷催促科學界端出新數據，支撐或改變官方的政策主張。
美總統首席醫療顧問 佛奇：「輝瑞所做的，是可以理解的，他們查看了他們的數據，然後說根據我們的觀察，我們認為人們應該接種疫苗加強針。嗯，那很好，只是他們並非官方防疫指南的負責機構。所以，儘管他們做得很好，他們有研究和數據，但我們將與他們一起檢查以確認是否有任何我們需要使用的東西。」
輝瑞近期的大動作，引發了全球高度關注。他們援引最新數據發動新聞戰，攻佔了幾乎所有媒體的重要版面。其中來自以色列衛生部上周公布的數據，最令人震撼。以色列時報以總理班奈特即將批准新冠加強針注射為題，認定輝瑞疫苗效力正在減弱中，理由是一月接種疫苗者的保護力，如今只剩下16%；儘管四月分接種輝瑞疫苗者，仍具有75%有效性。輝瑞強調，這當然不是因為疫苗本身無效，而是Delta變種傳播力實在太強，致使現實世界的數據在接種後六個月持續下降，這與他們持續在進行的第三階段，人體試驗有某種程度的一致性。但紐時援引一份目前僅線上發布還未經同行審查或發表在權威期刊的研究，認為兩劑輝瑞在接種後的前兩個月，保護力已能達到96%，雖然其後數字逐漸下降，平均每兩個月下降約6%，也就是說接種完四到六個月，疫苗有效力將只剩下83.7%，但防範重症的保護力，仍穩定維持在97%的高水準。這與多數免疫學家的認知差距不大，並不足以支撐全美應普遍施打加強針的訴求。
美總統首席醫療顧問 佛奇：「這(加強針)無關疫苗是否有效，它攸關保護力的持續性。所以真的沒有錯，如果，事實上，我不知道是否會發生，但如果有必要透過在某個時間點，使用加強針來維持疫苗保護力的高水準，那可能是一兩年內，或者你可能屬於，我們會選擇性地用於老年人或潛在疾病患者，這不存在本質性的錯誤，我們一直透過疫苗來做到這一點。」
對以色列來說，要不要打第三針可能只是總理一句話、下達命令這麼簡單，他們一直在這場新冠大流行病中超前部署，無論是疫苗的群體覆蓋率，甚或是兩週前率先開始替免疫系統嚴重受損者進行第三劑加強針注射，他們都很自信地告訴全世界，「我們處於領先地位」。但對第三針的遲疑，就在本周確診數飆出三月中以來新高，目前國內138起重症病例，衝破前一週的兩倍多，已形同向總理班奈特發出最後通牒，以色列不得不正視疫苗保護力下降的問題。在疫苗庫存充足的情況下，補強第三針絕對足以搶救更多人命。問題是當下全世界多數國家，仍苦於第一劑都打不到，以色列的決定將不只是一個科學問題，更是一個道德選擇。
以色列衛生部長 Nachman Ash：「這是一個艱難的決定，我們必須在沒有全世界支持的情況下，獨自承擔這樣的壓力。一方面我們希望看到它是安全有效的，並依靠我們的數據來檢查免疫力是否真的在減弱，另一方面我們真的想要想阻止這波疫情爆發。」
美國的決定更是動見觀瞻，當輝瑞BNT疫苗在全美施打數量逼近兩億，幾乎是美國人選擇接種的最主要疫苗，緊接著還要繼續向下延伸施打到12歲以下幼童之際，紐時分析稱，官方若決定背書全面施打加強針，將等同給輝瑞送上一份價值數十億美元的大禮。新冠疫苗在過去三個月已經替該公司帶來了至少78億美元營收，並可望在今年替該公司創造超過335億美元收入，儘管輝瑞從未透露疫苗的確切利潤，但粗估至少在售價20%的範圍，如此龐大的利潤，也讓官方在紮實數據出爐前，始終不願鬆口。
新聞旁白：「今晚，白宮的加強針計畫發生了急遽的改變。紐約時報報導稱，衛生高層官員正在考慮替高風險的美國人及65歲以上老人注射加強針。」
紐約雜誌(New York Magazine)援引一份輝瑞最新出爐的實驗室數據，稱加強針能讓18到55歲族群抗體增加五倍，65到85歲抗體增加11倍，是讓白宮態度出現鬆動的最主要原因，此外還有占總人口2.7%免疫系統較弱的族群。Science期刊特別點名接受過器官移植的患者，感染率比一般公眾要高82倍，轉成重症的機率更高出485倍，近期一篇發表在新英格蘭期刊的數據稱，第三劑加強針有助於增加40%抗體，研究成果在英法等多個歐洲國家普遍獲得政策上的認同，也讓美防疫專家佛奇對此最先鬆口。
美總統首席醫療顧問 佛奇：「那些接受免疫抑制治療的移植患者、癌症、化療、自體免疫性疾病患者，如果有第三劑加強針，這有可能發生，這些人將會是最優先接種的脆弱族群。」
儘管英國官方數據認為，以色列實體研究某種程度誇大了輝瑞疫苗可能逐漸失效的恐慌，但伴隨越來越多變種病毒的出現，各國對第三劑加強針的討論，已經不再是該不該打，而是該針對哪些族群先打，才能避免最多重症與死亡。這是為什麼美國持續增加疫苗購買，光是輝瑞BNT本周已緊急下單兩億劑，莫德納1.1億劑交貨時間，也提早到今年第四季。這無疑預告了全球疫苗短缺形勢會更加嚴峻，新一波搶單潮正醞釀再起。
https://youtu.be/lsc31joYGyU
癌瑞格無效 在 Re: [分享] 肝癌治療(20180714更新) - 看板Anti-Cancer 的必吃
※ 引述《chooser (...........)》之銘言：
: 針對化療部份來說，單純靜脈化療對於肝癌其實效果不大，反而是有研究指出肝
: 動脈化療比起靜脈化療效果還好。目前做最多研究是日本和韓國，有效率大約是
: 在15－30％，差別主要是在使用化療藥物和劑量的不同，不過也表示目前其實沒
: 有一定標準的化療模式可以用，而且長期存活率都不高。台灣有幾家醫院有做。
: 日本和韓國有些醫院的做法是手術體內埋管，我知道之前北部有一家醫院會這樣
: 做，但是現在比較常聽到的是從請放射科從鼠蹊部動脈置入化療管路，我們醫院
: 很久以前的經驗是管路很容易阻塞，所以需要常換，另外可能會導致腿部動脈血
: 栓形成。
肝動脈化療目前新的人工導管是可以健保給付
導管本身不太會塞了
但這個術式依舊還是會增加整理血栓的風險
肝動脈化療的效果坦白說比全身靜脈化療的效果好了不少
對於沒有辦法加入臨床試驗或是自費藥物的患者來說
算是一個可兼顧經濟狀況與療效的替代方案
但只對肝臟內的腫瘤有效 轉移出去的當然就沒有辦法
: 標靶治療，目前台灣市場主流還是第一代標靶藥物—蕾莎瓦。目前臨床適應症是
: 在肝癌轉移或是血管侵犯，或是半年內做過三次以上治療，腫瘤仍無法控制就可
: 以申請，不過前提是肝硬化一定要是第一期，超過二期以上肝硬化，健保申請不
: 會過，而且可能會影響肝功。當初它的臨床研究就已經證明只有約3%的病人腫瘤
: 會縮小，而且只能延長約三個月的壽命，另外副作用非常大，很多病人其實做到
: 一半就吃不下去，另外健保局兩個月審查一次，他只要發現腫瘤惡化，就會停藥。
蕾莎瓦副作用其實還好 經過十幾年的訓練
大多數醫師都能妥善控制副作用了
蕾莎瓦最大的問題不在於副作用
而是有效的患者跟時間太少
但無論如何他都是目前最建議的第一線治療(因為免費)
: 而第二代標靶 regorafenib，之前的研究顯示可以達到有效率11％，平均存活天
: 數和安慰劑組相比一樣多出三個月，但副作用比較輕。另一個新藥Lenvatinib樂
: 衛瑪，三期臨床試驗就是就是和蕾莎瓦相比，整體存活率比蕾莎瓦好一點，蕾莎
: 瓦組是12.3個月，樂衛瑪可以到13.6個月，對於癌症控制上，樂衛瑪可以比蕾莎
: 瓦組從3.7個月延長到7.4個月，客觀有效率可以達24％，而蕾莎瓦組只能達到9％，
: 就統計研究來看，它的效果不亞於原本的蕾莎瓦，目前美國 FDA還在審核是否可
: 以作為標靶藥物的第一線治療。另外目前臨床上還有一個單株抗體 Ramucirumab，
Lenvatinib是第一線 應該要跟癌瑞格分段落說
目前看起來第一線兩個選擇就是蕾莎瓦跟Lenvatinib
Lenvatinib在去年發表的數字看起來其實都比蕾莎瓦好一截
不過吃起來的副作用也不小(荷包的副作用)
這個藥物可惜的是目前健保不給付
而且他並沒有接在蕾莎瓦後面的數字
所以只能給特別有錢的患者希望第一線就接受最好的治療的狀況下自費使用
: 2017年發表的針對蕾莎瓦無效的肝癌病人三期臨床試驗，結果是在胎兒蛋白大於
: 400ng/ml時，有最好的治療效果，和安慰劑組相比，多活 3.6個月。所以目前建
: 議是用在之前用過蕾莎瓦效果不好時，可以考慮使用。結論，目前蕾莎瓦依然是
: 第一線用藥，樂衛瑪可能在未來會取代它。至於其他標靶藥，目前都還只是第二
: 線用藥。
目前第二線扣除免疫的話(下一段提)
共有三個都是有第三期臨床試驗通過
一個是上面剛提到的癌瑞格, 另一個是cabozantinib
第三個則是也是上面提到的Ramucirumab
這三個目前沒有比較過誰比較好
就收案患者來說 癌瑞格必須要蕾莎瓦服用八週以上才進案
癌瑞格跟cabo都是口服標靶藥物
只有Ramucirumab(欣銳澤)可以用針劑注射
目前也只有欣銳澤有臨床數據可以參考是否有療效(胎兒蛋白超過四百的才有效)
就可近性來說
癌瑞格跟欣銳澤都是目前標準的大腸直腸癌用藥
所以幾乎醫院都拿的到
cabozantinib則需專案申請 需要比較長的時間
: 免疫治療或是免疫細胞治療。先講免疫治療，目前主流就是最熱門的檢查點抑制
: 劑，就是現在常聽到的Anti-PD1或是Anti-PDL1抑制劑，第一個藥就是Nivolumab
: 保疾伏，目前美國 FDA通過的適應症是晚期肝癌，在用過標靶藥物無效後，可以
: 使用這個藥。當初臨床試驗，整體有效率是15％，但是如果一開始就打標準劑量，
: 可以達到20％的有效率；另外針對之前用過標靶沒效的病人，客觀有效率達19％。
: 目前它和蕾莎瓦有一個臨床試驗在走，未來可能取代蕾莎瓦做為第一線用藥。至
: 於目前另一個熱門藥， Pembrolizumab吉舒達，2018年剛發表它的一／二期臨床
: 試驗，客觀有效率可達16.3％。但是目前沒有和保疾伏有做互相比較，所以其實
: 很難說哪一個有效。不過要注意免疫治療可能的副作用，最危險的就是免疫風暴，
: 體內免疫力過強，導致免疫細胞攻擊自己的器官，像是肺臟或是肝臟。至於免疫
: 細胞治療，以往的報告約是兩成的效果，都要自費，其實效果都不好。至於久留
: 米或是蓮見疫苗就不說了，完全沒有新的進展，而且之前的文章看起來也無效。
必須要注意的是免疫治療目前都只有很早期的臨床試驗
不像前面這幾個標靶治療都是第三期臨床試驗證明的療效
意思是免疫治療雖然可能很有效
但未必會比上述提到的這些標準治療還強
這些報告都要等待未來的第三期臨床試驗證實
(運氣好的話今年十月可能就會謎底揭曉)
此外
若要按照法令來說
在台灣可用的免疫治療其實合法的只有保疾伏 Nivolumab
: 目前來看，在藥物治療上，雖然已有一點進展，但是和其他癌症相比差不多，即
: 便是保疾伏和吉舒達，都只有在接近20％的有效率。而且都還在與蕾莎瓦爭晚期
: 肝癌第一線治療的階段。所以未來走向可能會走到多藥物組合，像是2018年美國
: 癌症年會，樂衛瑪和吉舒達發表併用的一期臨床試驗，最後結論是26位受試者中
: 有11位受試者有反應，客觀有效率可達42.3％，看起來好像很有效，但這只是一
: 期試驗，只是證明兩藥加起來的副作用是人體可以接受的，這樣就要跳到治療結
: 果，並沒有那麼快。另外在其他癌症研究發現，當越多藥物組合在一起，副作用
: 率就會越高，病患接受度就會降低。
還是要強調一下這些都是新的臨床試驗結果
都很初期
患者也都很少
樂衛瑪和吉舒達雖然看起來整體有效率很高
參加受試者三十個人裡面卻死了三個
這在一般第一期臨床試驗是非常少見的
(別說臨床試驗了 你能接受手術死亡率一成嗎？)
所以這些結果當然很激憤人心
但是對於一般民眾
根本不是專業腫瘤科醫師
請千萬不要貿然嘗試
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