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⭕️ CRT與ICD於心衰竭的治療

Part 4
HF ESC guidelines 2021

Key words:
ICD: Implantable Cardiac Defibrillator 心臟整流去顫器
CRT: Cardiac resynchronization Therapy心臟再同步化治療
CRT-P: CRT Pacemaker心臟再同步起搏器
CRT-D: CRT defibrillator心臟再同步去顫器

前言：

在開始敘述ESC HF指引的CRT及ICD治療之前，先簡單介紹這兩種心臟裝置，讓各位有個初步瞭解。除了心臟科醫師外，大家對CR及ICDT仍然是比較陌生的。就從簡單講起，然後再進入治療指引。

可以置入心臟內的裝置(Devices): CRT and ICD
CRT: 心臟再同步化治療(Cardiac Resynchronization Therapy)

⭕️ 心臟再同步化節律器

是一組類似一般心律調整器的機器，但比只放置兩條電線的傳統心律調整器，多放了一條電線到左心室，因而可以有效同時刺激左右心室，使其恢復同步而有效率的收縮，藉以達到改善心臟功能的目的，所以其適應症是左右心室不同步收縮的重度心臟衰竭。利用節律器將心臟左、右心室做同步化的跳動收縮，以增加心臟收縮能力，提升病人活動功能性。這就是心臟再同步化治療(CRT)。

這是綜合運用電生理、心導管、血管攝影及心臟節律器的技術，在病患是清醒的狀態下，經局部麻醉，在病患前胸皮下切開一個小傷口，經由Ｘ光透視將導線置放到心臟的左、右心室，使心臟能夠同步性的收縮。最後將再同步化節律器植入皮下，縫合傷口，完成手術。

心臨床上建議心臟衰竭合併左側支束傳導完全阻滯的治療仍以藥物為優先，經適當藥物治療仍無法改善其心臟衰竭時，才考慮進行心臟再同步化的節律器治療(CRT)。

對心衰竭病患的臨床好處：

包括症狀改善以及心臟功能的進步。心臟功能的進步方面，包括左心室的搏出分 率可以上升（大約上升 7%~10%），可以使得心臟的二尖瓣回流減少，亦可以使得左心的大小縮小，對於病患的血壓可以上升，而且在 NT-proBNP 的血清檢查可以發現有下降的跡象。再者，心臟電氣的變化，會使得在心電圖顯示QRS 波的寬度會較為縮短。

⭕️ ICD: 心臟整流去顫器(Implantable Cardiac Defibrillator)

「心臟性猝死」的定義是指：在沒有其它潛在疾病所導致死亡的病因下，由於心臟血管系統問題所導致的突然及非預期性死亡。在此所謂的「猝死」指的是在症狀發作之後一小時之內之個體死亡。雖然過去的四、五十年間，由於醫學治療及抗心律不整藥物的進步，因為心臟疾患而直接造成的死亡率呈現下降的趨勢，但是心臟性猝死仍然高居其中一半的原因，而其中絕大部份是來自心室頻脈及衍生心室的顫動。

心衰竭的死亡率很高。經過良好的治療可以改善其預後及生活品質，但是仍有一部份心衰竭的病人會因突發的心室頻脈、心室顫動而有猝死的風險。

心臟整流去顫器(ICD)是一種類似心律調節器的體內去顫器，植入病人體內後，它可以隨時主動偵測病人突發的心室頻脈、心室顫動，並在最短時間內放出適當的電流刺激及電擊治療，使心臟回到應有的心律跳動。心臟整流去顫器(ICD)雖不能改善心臟無力的症狀，但確實可降低因為心室頻脈或心室顫動而猝死的機會。

⭕️ 心衰竭的心律不整的治療方式

HF 患者的死亡比例很高，尤其是那些症狀較輕的患者較易突然發生。其中許多可能是由於心臟電生理異常，包括心室心律不整、心律過慢和心搏停止。改善或延緩心血管疾病進展的治療可以降低猝死的年發生率。植入式去顫器(ICD, intracardiac defibrillator)可有效治療潛在致命的室性心律不整，經由靜脈系統置入的情況下，還可預防心搏過緩。一些抗心律不整藥物可能會降低快速性心律不整和猝死的發生率，但不會降低總體死亡率，並且可能會增加。

⭕️心因性猝死的二級預防

與Amiodarone治療相比，ICD 可降低心臟驟停倖存者和經歷過持續症狀心室心律不整患者的死亡率。如果目的是提高生存率時，建議在此類患者中使用 ICD；植入的決定應考慮患者的觀點和他們的生活品質、LVEF（當 LVEF > 35% 時，存活利弊不確定）以及在接下來的一年內沒有其他可能導致死亡的疾病。

⭕️ 心因性猝死的一級預防

在對來自12項關鍵HF研究的40, 000多名患者的分析中，心因性猝死率在20 年間（從1990年代中期到2015年）下降了44%。這應歸功於HF治療的進步，因為許多關鍵的指南推薦療法，包括乙型阻斷劑、MRA、sacubitril/valsartan和CRT-P，可降低猝死風險。雖然上述HF療法已被證明可以降低 HFrEF 患者的死亡率，但Amiodarone卻沒有。但是，如果要使用Amiodarone，應謹慎小心，注意其顯著的副作用。相反，Dronedarone和Class I類抗心律不整藥：disopyramide, encainide, 及 flecainide，由於臨床研究顯示會增加死亡率，不應用於預防心律不整。

DANISH研究中，非缺血性心肌病 (NICM, non-ischemic cardiomyopathy) 患者的猝死率較低；追蹤5 年以上的 1116例患者中僅有 70例猝死。雖然電擊器的設備降低了猝死率，但這並沒有顯著改善整體之死亡風險。但亞組分析顯示，對於≤ 70歲的患者有好處。在最近對 ICD 對 NICM 影響的研究進行的綜合分析中，仍然看到了存活好處。

平均而言，IHD(Ischemic Heart Disease) 患者的猝死風險高於 NICM 患者，因此，儘管相對好處相似，但IHD患者的絕對獲益更大。兩項隨機對照研究顯示，心肌梗塞後40天內植入 ICD 的患者沒有實質好處。雖然心律不整之猝死減少了，但非心律不整死亡的增加，抵消了這一點。因此，在此期間禁止使用 ICD 進行一級預防。此外，至少3個月的優化的藥物治療(OMT) 未能將 LVEF 增加至 >35% 時，才推薦植入 ICD。優化的藥物治療理想地包括使用I類推薦的 HFrEF 藥物。然而，我們引用的 ICD 研究早於 ARNI 和 SGLT2 抑製劑的使用。植入ICD 是否能降低 LVEF > 35% 的死亡率尚不清楚。在心臟核磁共震掃描上存在疤痕的此類患者中，正在進行 ICD 治療研究。

⭕️ 植入式心律復原除顫器(cardioverter-defibrillator)治療的患者選擇

1. HFrEF和QRS寬度≥130 ms 的患者可以考慮使用除顫器 (CRT-D) 而不是 ICD 進行 CRT。

2. 在中度或重度心衰患者中，猝死的減少可能被心衰惡化導致的死亡增加部分或全部抵消。因此，不推薦ICD治療NYHA Fc IV、嚴重症狀對藥物治療無效、不適合心室輔助裝置 (VAD) 或心臟移植的患者。這些患者的預期壽命非常有限，很可能死於泵故障。同樣，患有嚴重合併症且生活品質不太可能存活超過1年的患者不太可能從ICD中獲得實質益處。

3. 儘管 DANISH 研究並未顯示 ICD 治療對 NICM 患者有顯著益處，但應記住，NICM 是一種異質性疾病，某些亞組（如椎板病、結節病）猝死的風險較高，因此值得仔細考慮ICD 植入術。在這方面，幫助風險分層的工具（例如磁共振成像的疤痕負擔）可能會有所幫助。

✅ 應告知患者 ICD 的目的並參與決策過程。
✅ 他們還應了解與植入相關的潛在並發症、對駕駛的任何其他影響以及不當電擊的風險。
✅ 應告知患者除顫器（或 CRT-D 的除顫器組件）可能停用（例如晚期疾病）或移植（例如感染或 LV 功能恢復）的情況。
✅ 應與患者和護理人員及時就停用除顫器進行對話。
✅ 當 ICD 已達到使用壽命或需要外植時，不應自動更換。相反，應該進行共同決策。(參考圖1)
✅ 患者應由經驗豐富的心臟專家仔細評估，因為自植入以來治療目標可能發生了變化（致命性心律不整的風險可能較低，或非心律不整死亡的風險可能較高）。
✅ LVEF 顯著改善且在ICD的生命週期內不需要裝置治療的患者是否應該植入另一個裝置，這是一個存在爭議的問題。

⭕️ 植入式心律復原除顫器編程(programming)

植入ICD或CRT-D後不再進行常規除顫閾值測試，因為它不會提高電擊效果或減少心律不整死亡。ICD偵測心律不整到放電治療過程延長，保守編程可顯著降低不適當及適當但不必要的電擊的風險。通常，用於初級預防，去纖顫器的編程，以盡量減少起搏（例如心室需求在40 /分鐘起搏VVI），並用心動過速處理區> 200 /分鐘。對於二級預防之規劃應根據患者的具體需求進行調整。

⭕️ 皮下和可穿戴植入式心律轉復除顫器

皮下 ICD (S-ICD) 似乎與傳統經靜脈 ICD 一樣有效，但併發症發生率相似。儘管最初不適當電擊的風險似乎更高，但改進的患者選擇顯示 S-ICD 在這方面並不劣於經靜脈 ICD。對於靜脈管徑困難的患者或因感染需要ICD的患者，它們可能是首選。必須仔細選擇患者，因為 S-ICD不能治療緩慢性心律不整（電擊後起搏除外），也不能提供抗心動過速起搏或 CRT。

對於具有猝死高風險但不適合植入ICD的特定HF患者，可以在有限的時間內考慮使用能夠識別和治療室性心律不整的可穿戴式心律轉復除顫器。然而，大型 VEST 研究未能顯示，可穿戴式心律轉復除顫器減少近期急性心肌梗死後 LVEF ≤ 35% 的患者的心律不整死亡。
有關ICD使用/適應症的更詳細建議，請參閱 ESC/歐洲心律協會 (EHRA) 關於室性快速性心律不整和心因性猝死的指南。2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015;36:2793_2867.

⭕️ 心臟再同步治療

CRT 用於治療HF之建議

在適當選擇的個體中，CRT可降低發病率和死亡率。CRT可改善心臟功能，並提高生活品質。

QRS 形態與 CRT 的有益反應有關。多項研究顯示，左束支傳導阻滯 (LBBB) 形態的患者更有可能對 CRT 產生良好反應，而非 LBBB 形態的患者則不確定。然而，LBBB 形態的患者通常具有更寬的 QRS 寬度，目前存在關於 QRS 寬度或 QRS 形態是否是 CRT 有益反應的主要預測因素的爭論。來自兩個 IPD 薈萃分析的證據顯示，在考慮QRS寬度後，幾乎沒有證據顯示QRS形態或疾病病因會影響 CRT 對發病率或死亡率的影響。

Echo-CRT研究和IPD薈萃分析建議從CRT可能的傷害時，QRS寬度是<130毫秒，因此，如果QRS寬度<130毫秒，不建議CRT植入。

✅ 處於SR和 LBBB，如果 QRS 介於 130 和 149 ms 之間，則應考慮 CRT-D。
✅ 如果 QRS ≥150 ms，則建議使用 CRT-D。
✅ 各國的臨床實踐差異很大，如果植入 CRT 的主要原因是為了緩解症狀，那麼臨床醫生應該選擇 CRT-P 或 CRT-D，以他們認為合適的為準。
✅ 唯一一項比較 CRT-P 和 CRT-D 210 的隨機研究並未證明這些技術在發病率或死亡率方面存在差異。
✅ NICM 患者的DANISH研究中，58%的患者接受了CRT，亞組分析沒有顯示 CRT-P不如CRT-D。

當 LVEF 降低時，RV 起搏可能會加劇心臟不同步。這可以通過 CRT 來預防，這可能會改善患者的預後。然而，在RAFT的亞組分析中未觀察到CRT和 RV 起搏之間的結果差異。

總的來說，對於有心室起搏的 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，都推薦 CRT 而不是 RV 起搏，以降低發病率，儘管沒有觀察到對死亡率的明顯影響。

接受傳統起搏器或ICD的HFrEF患者，即使已經給予優化的藥物治療，但隨後發展為 HF 惡化並伴有高比例的RV起搏，應考慮升級至CRT。

只有兩項小型研究比較了AF患者的單獨藥物治療與CRT治療，結果相互矛盾。多項研究顯示，在接受房室 (AV) 結電燒術的患者中，CRT優於RV起搏。

NEJM(2018)的一篇Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure也指出導管電燒術優於OMT治療，全因死亡率 13.4% vs 25%

然而，AF不是CRT 患者進行房室結電燒術的指標，除非在少數情況下，儘管嘗試了藥物控制率，但心室率仍持續高。來自 RAFT研究的AF患者的亞組分析發現，與ICD相比，CRT-D 沒有益處，儘管不到一半的患者雙心室捕獲 >90%。鑑於CRT對AF患者的療效缺乏證據，它可能是特定患者尤其是 QRS ≥ 150 ms的患者）的一種選擇，以確保盡可能高的雙心室起搏比例。

觀察性研究報告說，當雙心室捕捉(Bi-ventricular Capture) <98% 時，CRT 患者的預後會下降。是否反映了再同步功能的喪失（可能通過設備編程來補救）、LV 導線放置不當，或者嚴重患病心肌的起搏更加困難，仍燃無法確定。

早期研究顯示，不同步的影像學檢查在選擇 CRT 患者時沒有價值。然而，最近的一項研究顯示，兩個新的不同步標誌物（心尖擺動和間隔閃光）與 CRT 的反應有關，但這些尚未作為選擇標准或隨機研究中預先指定的亞組進行測試。有廣泛心肌瘢痕的患者使用 CRT 對 LV 功能的改善較少，但對於 HFrEF 的任何治療都是如此，並且不能可靠地預測較少的臨床益處。瘢痕心肌的起搏閾值較高，如果可能，導線放置應避開這些區域。儘管廣泛瘢痕形成的患者本質上預後較差，但幾乎沒有證據顯示他們從 CRT 中獲得較少的預後益處。

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https://reurl.cc/V5p5lZ

References:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-128
2. CRT Guidelines ESC 2021. European Heart Journal (2021) 00, 1-94
3. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Eur Heart J 2015;36:2793-2867.
4. Catheter Ablation for Atrial Fibrillation with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 378:417-427

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

【國立臺灣大學 109學年度畢業典禮 貴賓致詞】
Commencement Address, National Taiwan University Commencement 2021

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巨大集團 羅祥安前執行長
Giant Group Former CEO Anthony Lo

管校長，羅副校長，各位貴賓，畢業生的家長跟朋友們，還有今天最重要的2021年臺大的畢業生，大家早安、大家好！

首先恭喜你們，今天從全世界最優秀大學之一的臺灣大學畢業了！
在過去幾年，在管校長，以「大學教改」和「國際化」的理念，率領全體師生的努力之下，臺大在全世界的能見度，和各項排名，都有顯著的進步，也讓身為校友的我們倍感光榮。

是不是我們大家一起鼓掌，給自己鼓勵一下好不好！

你們今天剛剛畢業，但是你們已經創造了臺大一項新的紀錄：第一次，沒有傳統畢業典禮的畢業生。這將是你們人生一個非常特別的回憶，也預表了你們未來將會有與眾不同的表現，和非凡的成就。

現在的世界，局勢是在東方跟西方的勢力，彼此對抗而動盪不安。而全世界的經濟活動，也因為科技的突破性創新，而受到很大的影響。不盡理想的、不盡公平的全球化，也將逐漸地變成 全球在地化。而COVID-19肆虐全球的結果，使得臺灣跟全世界，大家的生活型態、社會的結構、經濟活動的節奏都被打亂了，而必須要加以全面的整理跟重新的架構。這當然是一個危機，但是更是一個絕好的機會。所以，將你們迎面而來的，是無數的創新的機會，以及冒險卻令人興奮的全新挑戰。

因為臺灣，這是第一次跟全世界各個國家，同步的站在一個嶄新的共同起跑點上面。所以我要恭喜你們，你們躬逢其會，將要進入一個充滿希望、嶄新的時代。

我是1969年從臺大畢業的，所以我想今天就以我畢業之後的50多年，人生的一些學習和體會，來跟諸位分享，給諸位作個參考。

當我大學畢業的時候，我滿懷抱負，迫不及待地想要大展身手，我當時進入臺灣最大的貿易公司工作，但是我發現我所學的很多東西，只有一些國際貿易的實務跟英文有用，至於其他我所學習到的經營管理的很多知識，恐怕都要等到10年、20年之後，如果我有幸當上高級主管才能派上用場。

更諷刺的是，我是商學系畢業的，但是工作兩年後，我發現我真的不喜歡做商人，我也不喜歡做生意，我有興趣的是做事業。

後來，幸好我有聆聽我心裡面的微弱的聲音，決定踏進自行車業，放棄掉台北最好的貿易公司的金飯碗，而去參加在大甲一個只有38個人的小公司，來追求我的夢想。

那時候許多人認為我腦筋有問題，頭殼壞去，但現在回顧回來，我當時是做了人生一個非常好的決定。

創業的過程飽受艱辛，但是我也學到了很多寶貴的經驗：我首先學到的，是在做事之前，必須要先學做人。

人必須要誠信踏實，不能自私自利，而要利他共好。

要隨時心存感恩，尊重、關切別人。要熱愛這個世界，並且要了解到一個人的能力是有限的，而必須要去建立互信、互助的人際關係；要融入群體、要發揮團隊的精神。

在做事方面，一定要以正面積極的態度，認真努力去工作。 而且不要怕失敗，要勇於接受新的挑戰。因為如果有失敗了，那只是代表說你又更靠近成功一步了。要作中學，學中作，要虛心好奇的終身學習，開拓挑戰、追求卓越。

在這裡，我想要送給大家一個很特別的畢業禮物，就是兩個「成功的錦囊」。
第一個錦囊：不管你做什麼工作，不論你職務的高低，永遠都要站在顧客的立場，來為他們設想，還能做什麼，讓他們能夠得到更多的創新價值。

第二個錦囊：無論作什麼工作，不管你職務的高低，永遠都要站在經營者的角度來為公司設想，要做什麼，才能讓公司更健康，永續經營跟發展。

既使你們把我後面講的很多東西都忘記了，沒關係，但是這個畢業禮物你們一定要記得帶回去，因為這些「同理心」的兩個錦囊，在未來會給你們帶來意想不到的祝福！

其次我體會到，名跟利都是副產品。正產品是你成為什麼樣的人，成就什麼樣的事。當正產品是對的時候，名跟利都自然會來。

所以我鼓勵大家在找工作的時候，不要太計較開始的薪水和待遇。因為事實上，一個新人，在前面三年是很難有大的貢獻的，反過來只是公司發薪水來給你培訓而已。所以選擇一個有意義的行業，找一家你可以學習進步的好公司，這才是重要的。

第三，我學習到 知識不等於智慧。諸位都學有專精，有很多寶貴的知識，但這些知識必須要實際去做才能夠產生經驗，而累積的時候會有不同經驗的反省、學習、跟體會，尤其是從那些失敗的經 驗，才能夠漸漸地凝結成有用的智慧。
我的成長過程分成三段，開始我是一個「I」型的人，我擁有一些經營管理的基本的能力。後來因為工作的需要和我的好奇心，我漸漸地學習到技術開發、製造生產、品牌推廣、全球經營、以及行銷、服務等等寶貴的經驗，這樣漸漸地，我就形成一個「T」型的一個跨界的人才。但是到了我真正找到公司未來的使命跟方向，並且把它跟我的人生目標結合在一起，熱情的、積極去推動的時候，那時候我終於成為一個「十字架」型的一個領導者。

當公司發展得比較穩定之後，我就面臨要如何來替公司規劃願景、使命、定位，跟長期策略。在這個階段，我有一些新的體會：首先，你必須要能夠畫出一個「黃金正三角形」，正三角形是最穩定的，上面是戰略，中間是戰術，下面是戰鬥。先要有正確的戰略，才能衍伸出有效的戰術，再根據這個戰術去貫徹戰鬥的執行。換言之，戰略就是做對的事情，戰術就是對的方法，戰鬥就是用對的方法去把事情做對做好，並且不斷地去持續改善。

想要能夠思考出長期的戰略，就必須要有洞察力。

我很喜歡看地球儀，就是那種在一個架子上面，有一個可以轉動的地球模型。當你把地球轉動的時候，你看到上面每一個地方、每一個國家，它的地理位置、它的自然生態，以及你思考它的歷史的演變跟它的發展，這樣子你就能夠得出一個整體的，跟全方位的一個概念。

在思考長期戰略的時候，很不容易得出一個有突破性的一個創見，它的原因往往是因為「當局者迷」的關係。

所以當我考慮長期戰略的時候，我會把自己設想，好像從一個人造衛星上面，來觀看一個轉動的地球。以宇宙格局的高度，以全球視野的廣度，以歷史演進的長度，這樣子你就能夠以一個「旁觀者清」的姿態和角度，來正面、反面深入思考，這樣子你就可能得到一個突破性的一個解答。「世界的捷安特」跟「全球在地化」的品牌經營—這樣子的策略、願景就是這樣產生的。

另外一種洞察力，是如何推出給人們有創新價值的產品跟服務。這就要時時地站在人文跟科技的十字路口，仔細觀察它們的變化，然後活用科技的進步，為人文潛在的需求，適時地提供最佳的解決方案。捷安特的Cycling世界，就是用這種方法，不斷的推出創新價值的產品。

我們在經營上也有發展出一個特別的理念，那就是「不求第一，要作惟一」。全世界的人這麼多，但沒有兩個人的指紋是一樣的， 所以每一個人都是獨一無二、都是惟一的。可見當上帝造每一個人的時候，祂都有衪特別的計劃，而且也把成功所需要的能力跟要素，已經放在你的心中，等待你取用。所以每一個人不應該只是模仿別人，或者是按照別人的期望來生活，而應該要找出並且發揮自己的天賦，真正做自己，成為惟一，才能夠活出精采的生命。

企業也是一樣，不能隨波逐流，必須要找出什麼才是對的，什麼是合適你的，什麼才是有意義、對這個世界有貢獻的，這個才是惟一。當你精益求精，努力的想要成為惟一的時侯，你才能夠找到真正正確的目標，以及永續生存的價值。如果事事都想為第一，那麼你可能去追求很多不切實際的目標，而被你無法承受的巨大壓力所摧毀。或者，因為不擇手段，最後走上一些錯誤的道路。
在長期追求惟一的過程當中，我也得到兩個重要的體會：當你決心做一件對的事情，而且不屈不撓，勇敢堅持奮鬥的時候，全宇宙的力量都會起來幫助你。另外，把一件有意義的事情，用生命的力量把它作好，你就有可能改變這個世界！

我鼓勵你們，聆聽你們內心深處的微小的聲音，讓它引導你們，去尋找到你們的天賦，了解你們的命定。

不求第一，要作惟一。做你真正的自己，成為惟一。活出你精彩的生命，享受你幸福的人生！

很多人說，生長在臺灣的人，一輩子裡面一定要完成三項挑戰：登玉山、泳渡日月潭、還有騎自行車環島。我覺得這非常有道理。所以我建議大家在畢業以後，在去當兵、就業之前，不妨參加一個自行車環島的旅行團，用九天的時間，仔細的去體會、欣賞寶島臺灣的美好，用自行車的輪胎去親吻，這塊生你長你的美麗大地，就當作是送給你自己的一個畢業禮物吧！

那教授們跟家長們，可能會想說，啊！太可惜了，我畢業的時候沒有騎自行車環島，我現在已經五六十歲了。沒關係，你這個年紀正好來從事人生的壯遊。
我們臺大的校長－管校長，在今年的一月份，就勇敢的完成他夢寐以求的自行車環島的壯遊。我們給管爺一個掌聲好不好？

有人認為臺灣很小、沒有前途，真的是這樣嗎？世界經濟論壇每年都要把全世界的國家的實力做一個調查跟排名。讓我們來看一下臺灣的排名。全世界有235個國家，就面積來講，我們排名第137；就人口來講，第57；就經濟體來講，第21；就整體競爭力來講，排名第11；而創新力，臺灣排名第4。沒錯，臺灣的確不大，但是我們很強，我們可以很有前途！

可預見的，未來的世界將會成為美、歐、亞三區鼎力的這個新局面。就像三個圓圈，各自都以自己的利益為優先，並且彼此長期的競爭、對抗和抵制，但是同時又不得不相互的維持一些必要的連結。而在每一個圈裡面，它將持續的有很多劇烈的改變，就像一個暴風圈一樣。而這三個暴風圈連結在一起，就形成一個所謂完全風暴PERFECT STORM。

最近經濟學人雜誌，把臺灣當作封面，稱臺灣為地球上最危險的地方，但同時又是科技業最關鍵的地方。我個人倒認為，未來臺灣可能是處在一個最有利的地位，就在那三個暴風圈中間的那個颱風眼，也就是這三個圈圈彼此連結交會的中心點。這個地方看起來好像危險，其實是最安全、最有利、又是最關鍵的地方。

當三個暴風圈無可避免的，參與在一個長期的競爭、對抗、跟抵制－這樣一個零和的賽局裡面。那臺灣並不屬於任何一個圈圈，也不需要去參與這些競爭、對抗跟抵制。而可以去想說，我可以在這個關鍵的中心點，替這個世界來提供什麼樣子的創新價值的貢獻。

臺灣過去50年的努力累積了很多技術開發、製造管理、金融資本，社會資源，以及民主法治體制，這些稀有而寶貴的實力。而且如果以全世界作為舞台，那麼，能夠精通中文跟英文、能夠深切的了解東方西方的文化；有專業，又能跨界，謙卑而不自卑，自信而不自大的臺灣人，可能是全世界最優秀的人才。

未來無法被預測，但是可以被創造！30年前，有誰能夠預測到說臺灣會產生世界級的台積電跟捷安特？

台積電秉持著作惟一的理念，以全球晶圓代工的戰略，厚植實力，打造了優質高效的供應鏈，把臺灣變成一個科技島。以臺灣為核心，轉動引領全世界的半導體市場。

捷安特也秉持著作惟一的理念，以世界的捷安特，全球在地化的品牌戰略，帶領A-Team把臺灣變成全世界高級車的中心，又積極的推動Cycling的新文化，把臺灣發展成一個自行車島，以臺灣為核心，轉動引領全世界自行車的市場。
在這裡我也期許我們臺大，也能夠以作惟一這樣子的理念，轉動引領世界，變成全世界最優秀人才培養的最佳搖籃。

未來的50年，臺灣將迎來前所未有最大的機運！所以臺灣是不是應該要脫離過去單純競爭的心態，而來積極的謀求長期的未來生存之道，或者更進一步要問自己：臺灣可以為世界貢獻些什麼？臺灣不應該只是消極的「根留臺灣」，而應該更主動積極的「放眼全球、立足亞太、深根臺灣」。

臺灣過去的50年，那是一個非常艱辛跟特別的階段。很慶幸的，臺灣在那個階段裡面，是屬於勝利的這一組。

現在是應該到了必須要了解過去、深入現在、策劃未來，這個重要關鍵的時刻。要如何的以宇宙格局的高度、以全球視野的廣度、以及歷史演進的長度，衡外情，量己力，來為臺灣重新的定位，重新畫一個正確的戰略、戰術、戰鬥的黃金三角形。讓臺灣能夠真正發揮自己的長處，能夠打造創新價值的優勢，成為惟一、做Only One！要能夠創造一個更安全、更廣闊、更興盛－全新的藍海。臺灣必須要成為世界的好公民，繼續的為全世界做更多、更好的貢獻！
2021的畢業生們，在你們當中有未來國家的領導人、有全球企業的創造者、有在社會各行各業、方方面面的核心人才，所以臺灣未來50年的未來，就掌握在你們手中了。

最後，我想用一位著名科學家的名言來作結尾： Life is like riding a bicycle. To keep your balance, you must keep moving. 人生就像騎自行車，要保持你平衡最好的方法，就是繼續不斷地向前進。

你知道這是誰的名言嗎？ 沒錯，就是愛因斯坦！

2021的畢業生們，請你騎上你人生的自行車，勇敢的向前邁進，去開創你獨一無二、精彩無比的新生命跟未來。再一次，恭喜你們，並且祝福你們每一位，將來都能夠有健康、幸福、精彩跟有意義的人生！
謝謝！

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President Kuan, Executive Vice President Luo, Distinguished guests, family, friends, and most importantly, the graduating class of 2021, good morning!

First of all, congratulations! Today, you are graduating from one of the best universities in the world – National Taiwan University!

Over the last few years, President Kuan led the university forward with his vision of “educational reform” and internationalization”. Together with all the faculty and students, NTU has made significant progress in both ranking and global visibility, making us, alumni, extremely proud.

I think we deserve to give ourselves a round of applause!

You are the graduating class of 2021 and already, you have set a new record for NTU: For the first time, there will not be a traditional graduation ceremony. Let this be a very special memory of your life and a sign of the difference you will make in your future with extraordinary achievements.

The world is now in a volatile state where the East and the West are confronting each other. The world’s economic activities are also greatly affected by the breakthrough and innovations in technology. The less-than-ideal and less-than fair globalization will gradually become global localization. And as a result of COVID-19, Taiwan and the rest of the world’s lifestyle, social structure, and economy have been disrupted, and must be comprehensively reorganized and restructured. This is certainly a crisis, but in the midst of every crisis, lies great opportunity. So, what lies before you are countless opportunities for innovation, and exciting new challenges.

Because, for the first time, Taiwan is standing with the rest of the world on a new race-track. Therefore, I would like to congratulate you, you are entering a new era full of hope.

I graduated from NTU in 1969. It has been more than 50 years and today, I would like to share some of my life experiences and insights.

When I graduated from college, I was filled with ambition. I couldn’t wait to make my mark. I joined one of the largest trading companies in Taiwan, where I quickly realized the only materials I learned in school that came in handy are a little bit of international trade practices and English. Much of what I had learned about business management would only be relevant 10 or 20 years down the road, if I was lucky enough to become a senior executive.

What’s even more ironic is that I graduated with a degree in business, but after working for 2 years, I realize I really don’t like being a businessman, and I don’t like doing business. What I am actually interested in is building an enterprise.

Fortunately, I chose to listen to the faint voice in my heart and decided to enter the bicycle industry. I left my position at the best trading company in Taipei to join a small company with only 38 employees in Dajia to pursue my dream.

At the time, many people thought I must’ve broken my skull and gone crazy, but looking back, I have made a great decision in my life.

The process of starting my own enterprise has been very difficult, but I have learned many valuable lessons. The first thing I learned is that before you can do anything else, you have to learn to be a person of good character.

We must be honest, down to earth, selfless, self-serving, and altruistic for the common good.

Be grateful, respectful and caring at all times. To love the world and to understand that one person’s ability is limited and that is necessary to build interpersonal relationships of mutual trust and support; to be part of a group and to play as a team.

When it comes to work, you must work hard with a positive attitude. And don’t be afraid to fail, be brave enough to accept new challenges. Because every time you fail, it just means you are one step closer to success. Learning is an active process. We learn by doing. We must stay open-minded and curious, aspiring to lifelong learning; to explore challenges and pursue excellence.

Here I would like to give everyone a special graduation gift, which are my two tips for success:
First, always put yourself in the customer’s shoes, regardless of what you’re doing or what kind of job title you hold. Think for them, think about what else you can do to create more value for the customers.

Second, regardless of what you’re doing or what kind of job title you hold, always think about the company from the proprietor’s point of view; what can we do to build a healthier company that’s sustainable.

Even if you are going to forget everything I say later, that’ ok. Just remember to take your graduation gift at heart, because these two tips on “empathy “are sure to bring you unexpected blessings in the future!

Later on, I realized that fame and money are merely byproducts. The real product is you, what kind of person you have become and what have you achieved. When the real product is identified, fame and money will come naturally.

So I encourage you, when you look for a job, don’t be too concerned about the starting salary and benefits. Because as a matter of fact, as a newcomer, it is very difficult to make a big contribution in the first three years, so really the company is paying to give you training instead. So choose a meaningful industry and find a good company where you can improve and grow, that’s what’s important.

Thirdly, I learned that knowledge is not the same as wisdom. All of you have learned a lot and have a lot of valuable knowledge, but this knowledge must be practiced in order to produce experience, and in the process of accumulation, there will be different experiences of reflection, learning and empathy, especially from failure, slowly and surely all these experiences will be condensed into useful wisdom.

My personal development can be divided into three stages. I began as a I-shaped person with some basic skills in business management. Later on, due to my job and curiosity, I gained respected experience in technology development, manufacturing, branding, global marketing, and service and thus gradually becoming a T-shape multidisciplinary professional.

However, when I combined the future mission and direction of the company with my life goals, promoting it enthusiastically and actively, that is when I finally became a X-shape transdisciplinary leader.

Once the company became more stable, I was faced with the challenge of planning the vision, mission, positioning, and long-term strategy for the company. At this stage, I had some new insights.

First, you must be able to draw a “golden triangle”, an equilateral triangle is the most stable shape with strategy on top, tactics in the middle, and operations at the bottom. In other words, the strategy is to do the right thing, the tactics is the using the right methods, and operations is using the right methods to excel on doing the right things while constantly improving them.

To develop long-term strategies, it is necessary to have insight.

I enjoy looking at the globe, yes, the spherical model of Earth that sits on a stand and can be rotated. When you rotate the globe, you can see every place and country on it, its geographical location, its natural ecology, and you can think about its historical evolution and development, so that you can come up with an overall comprehensive concept.

When thinking about long-term strategy, it is not easy to come up with a groundbreaking idea, because “men are often blind in their own cause”

Therefore, when I think about long-term strategy, I imagine myself as if I were looking at a rotating Earth from a man-made satellite. With the height of the universe, the breadth of global vision and the length of historical evolution, you will be able think about it from the perspective of an observer, and then you may have a breakthrough. This is how the strategy and vision of “GIANT for the World” and “glocalization” brand management came about.

Another kind of insight is how to introduce the products and services to create additional value to people. This requires standing at the crossroads of humanity and technology, observing their changes carefully, and then using technological advances to provide the best solutions for the potential needs of humanity in a timely manner. This is how GIANT’s Cycling World continues to introduce innovative values to its products.

We have also developed a special philosophy in our business, which is “don’t be the first one, be the only one”. There are so many people in the world, but no two people share the same fingerprints, making each person unique and one of a kind. God created each person with purpose and has gifted us with the abilities and elements needed for success. All of which is in your heart, waiting for you to take them. Therefore, we should not just follow each other’s footstep or live under the expectations of someone else. Instead, we should find and give reigns to our talents, to truly be ourselves, to become the only one and live a brilliant life.

The same applies to businesses, you can’t just go with the flow, we must find what is right and suitable and what is meaningful and contributive to the world, this is what it means to be the only one. When you strive for excellence and strive to be the only one, you will find the right goals and the value of sustainability. If you try to be first in everything, you may pursue many unrealistic goals and either be destroyed by unbearable pressure or resort to doing whatever it takes, and end up on the wrong path.

I have learned two important lessons in my long quest to be the “only one”. When you are determined to do the right thing and you are unyielding and persistent in your struggle, the power of the universe will rise up and help you. In addition, if you do something meaningful and do it well with the power of life, you may change the world.

I urge you to listen to the small voice deep within you and let it guide you to find your talents and understand your destiny.

Do not seek to be the first but to be the only. Be true to yourself and be the only one. Live your life to the fullest and enjoy your life to the fullest!

Many people say that growing up in Taiwan, you must complete three challenges in your lifetime: climb to the top of Jade Mountain, swim across Sun Moon Lake, and ride a bike around the island. I think this is very true. Therefore, I suggest that after graduation, before you go to the military or get a job, you might as well join a bicycle tour around the island and spend nine days to carefully experience and appreciate the beauty of Taiwan. As a graduation gift to yourself, let the tires kiss the beautiful land where you were born and raised.

All the professors and parents must be thinking in regret, “Ah! Too bad! I didn’t ride my bike around the island when I graduated and now I’m already in my 50s and 60s…” But that’s okay! You are actually at the perfect age to start your adventurous life.

Our President of NTU, President Kuan bravely completed his dream bike tour around the island in January this year. Let’s give President Kuan a round of applause!

Some people think that Taiwan is small and has no future. Every year, the World Economic Forum conducts a survey and ranking of the strength of countries around the world. Let’s take a look at Taiwan’s ranking. There are 235 countries in the world and we rank 137th in terms of landmass, 57th in terms of population, 21st in terms of economy, 11th in terms of overall competitiveness, and 4th in terms of innovation. It’s true that Taiwan is not big, but we are strong and we have a promising future.

In the foreseeable future there will become a new situation in which the United States, Europe and Asia will be the three focal regions. Just like three circles, each of which prioritizes its own interests and is in long-term competition, confrontation and resistance, but at the same time has to maintain some necessary links with each other. And in each circle, drastic changes will be endless, just like a storm circle. These three storm circles are linked together to form a so-called PERFECT STORM.

The Economist magazine recently featured Taiwan on its cover, calling it the most dangerous place on earth, but at the same time the most critical place for the technology industry. Personally, I think that Taiwan may be in the most favorable position in the future, right in the middle of the three storm circles, the eye of the typhoon, which is the center point where these three circles are connected. This place seems dangerous, but in fact it is the safest, most favorable, and most critical place.

When the three storm circles are inevitably involved in a long-term competition, confrontation, and boycott - a zero-sum game. Taiwan does not belong to any of these circles, nor does it need to participate in these competitions, confrontations, and boycotts. Instead, situated in this critical position, I should begin to think about what kind of innovative value I can provide to the world.

Taiwan's efforts over the past 50 years have accumulated many rare and valuable strengths in technology development, manufacturing management, financial capital, social resources, and the democratic rule of law system. If the world is our stage, Taiwanese people who are proficient in Chinese and English, who have a deep understanding of Eastern and Western cultures, who are professional, who can cross borders, who are humble but not inferior, and who are confident but not arrogant, may be the best talents in the world.

The future cannot be predicted, but it can be created! 30 years ago, who could have predicted that Taiwan would produce globally renowned TSMC and GIANT?
TSMC is committed to the concept of being the only one, and has built up its strengths with its global foundry strategy, creating a high-quality and efficient supply chain and turning Taiwan into a technology island. With Taiwan as the core, TSMC is leading the worldwide semiconductor market.

GIANT also upholds the concept of "Be the only one" and leads the A-Team to turn Taiwan into the center of the world's premium bikes with the brand strategy of globalization and localization, and actively promotes the new culture of cycling, developing Taiwan into a cycling island and leading the world's cycling market with Taiwan as the core.

Here I also hope that we, NTU, can also lead the world with the concept of being the only one, and become the best cradle for the cultivation of the best talents in the world.

In the next 50 years, Taiwan will have the greatest opportunity ever! Therefore, Taiwan should get rid of the simple competitive mentality of the past and actively seek the long-term survival of the future, or go even further and ask itself: What can Taiwan contribute to the world? Taiwan should not just "secure Taiwan" in a conservative way, but should be more proactive with global outlook and establish a foothold in the Asia Pacific.

The last 50 years, for Taiwan, has been very difficult and significant. Fortunately, Taiwan pulled through and came out as one of the winners.

Now is the crucial moment to understand the past, delve into the present, and plan for the future. We must take the height of the universe, the breadth of our global vision, and the length of historical evolution, weigh the external situation, and measure our own strengths to reposition Taiwan and draw the golden triangle of strategy, tactics, and operations. Taiwan should be able to give full play to its strengths, create innovative value, and become the only one! Taiwan must become a good citizen of the world and continue to make more and better contributions to the world!

Graduates of 2021, among you are the future leaders of the country, the creators of global enterprises, and the core talents in all walks of life, the future is in your hands.
Finally, I would like to conclude with a quote from a famous scientist: Life is like riding a bicycle. To keep your balance, you must keep moving.

Do you know who this quote belongs to? That's right, Einstein!

Graduates of 2021, please get ready for your life adventure, get on your bikes and peddle courageously forward to create your own unique and exciting future. Again, congratulations and best wishes to each and every one of you for a healthy, happy, and meaningful life!

Thank you!

詳見：
https://www.facebook.com/NTUCommencement/posts/2718162161807541

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