【屏東縣高樹鄉精神病患傷人事件，為何制度上難以在前端預防？】
9月26日屏東縣高樹鄉發生衛生局列管的精神病患傷人事件，一名患有思覺失調症的男子因不滿便利超商女店員提醒需戴上口罩，跳入櫃檯壓制攻擊女店員，致其雙眼重傷，送醫搶救恐有失明之虞。事發過程經媒體曝光，引起社會譁然，屏東縣長潘孟安也於第一時間表示要深切檢討、補強社會安全網，與中央衛福部討論，希望強化法令，「讓精神病患不再成為社區的隱形炸彈」。
隨著這些年來精神病人的攻擊事件反覆發生，「補破網」的呼聲不斷，主責精神病患刑事案件的兩個主管機關，也因為新聞效應公開表態回應：司法院於昨（29日）晚間於官方臉書粉專強調去（2020）年底通過《刑事訴訟法》修正草案，重大刑事案件被告在法院判決確定前，若有精神障礙且具有危害與急迫性時，不需要等到判決有罪，法院可以即時運用「緊急監護」的制度，命被告進行監護治療；衛福部心口司司長諶立中接受《中央社》訪問時也提到，4年內將社區關懷訪視員增至1000人以上，明（2022）年則一定可以設置4到6家「司法精神病房」，以風險程度分級分流處理，安置高暴力風險、高復發風險的精神病患。
在公部門許諾更安全的未來到來之前，到底是什麼緣故，使得制度上難以在前端預防高風險精神病患傷人事件？
◼︎發生刑事案件之前，《精神衛生法》扮演最前端的預防角色
從2016年小燈泡案兇手王景玉、今年9月無期徒刑定讞的台中牙醫師命案兇手賴亞生，到甫發生傷害事件的屏東縣高樹鄉楊姓男子，他們共通的身分都是地方衛生局列管的「嚴重精神病人」，由公衛護士與社區關懷訪視員定期追蹤，據統計全台灣約有14萬名這樣的個案。
即便14萬名個案中有暴力犯罪比例微小，不能斷然將不定時炸彈與嚴重精神病人劃上等號，然而因其隨機性、大眾難以理解犯案動機等因素，使得整體社會將其風險放大檢視，更因部分個案過往曾有失序行為、反覆入出院的紀錄，而讓民眾擔心並質疑為何無法從更前端預防，讓有風險的精神病人強制住院治療。
然而，在《報導者》過去幾年針對精神醫療處遇的訪查，要釐清病患處遇與社會安全之間難以達成的平衡，得回到制度面的設計，甚至更需要在刑罰之外，強化社區醫療體系的治療。
現行針對精神病患的強制治療處遇，包括司法偵查中的「緊急監護」、判決定讞後的「監護處分」、規劃中的司法精神病房等，都是在發生觸法行為後，刑事案件進入正式司法程序，才會啟動。在實際的犯罪事件之前，在最前端能介入的是《精神衛生法》第41條，當發生嚴重精神病人疑似滋擾或危害公共安全，並有自傷或傷人之虞時，就可強制將其送醫或強制住院。
但實務上第一個常遇到的問題，是各縣市並無統一作業流程，「第一步通常都是call警消，有的縣市跨單位協調資源比較充足，遇到精神病人出現傷害或暴力事件，醫療人員會隨同出車評估，但有的地方人力不足，到現場的只有警消，不一定能判斷該送警局還是醫院，」屏安醫院精神科醫師、台灣司法精神醫學會學術教育暨出版委員彭啟倫在此事件後接受《報導者》採訪時表示。
◼︎強制住院形同剝奪人身自由，法定程序問題持續爭議
若是進入強制就醫的流程，得在5日內由兩位精神科專科醫師鑑定，並經過由社工、心理師、職能治療師、家屬與律師代表組成的審查委員會評估，才能啟動強制住院，強制住院最長不能超過60日，若有必要延長，必須再重啟審查程序。
「強制住院審查委員會代表國家剝奪一個人的人身自由，近年一直有一些爭議，醫界普遍認為，應該由法官透過正當法律程序來裁定（法官保留）。」彭啟倫說。
去年10月，時代力量立委王婉諭曾舉辦《精神衛生法》修法公聽會，其中討論的重點就包括現行強制住院要經過一連串行政程序，部分民眾與家屬認為門檻過高，但醫療與司法界代表則基於法定程序與病患人權，表示現行機制是對患者的程序保障，不需調整。
根據衛福部數據，近年全國每年強制住院案件，在2012年約1200件後逐年下降，近5年大多維持700件上下，經審查委員會通過的許可率則在9成以上；對照之下，另一種機構處遇外的「強制社區治療」則乏人問津，此一2013年開始，基於預防大於治療的措施，透過門診、居家治療與社區精神復健，將嚴重病人的自由限制減到最低，支持協助病人在社區中繼續接受治療、逐步適應社會生活，全國每年申請與通過件數都在50到70件上下，究其原因，常跟醫療院所須耗費過多人力成本、病人不易配合常須協調警察、健保給付缺乏誘因有關。
◼︎猶待正視的醫療與社區治療環境落差
隨著屏東高樹鄉楊姓男子過往經歷曝光，會發現他歷年來都有短暫住院治療紀錄，但過不久又出院，為此潘孟安強調，要請醫院評估「長期收治」。此一個案凸顯出精神醫療專業評估精神狀態改善，出院後當家庭資源與社區現實無法順利承接，兩者間可能出現的空窗與落差。
「在作息正常、常規化的醫院環境，我們比較知道怎麼應對這些個案，他們受到的刺激相對小，當暴力或自殺風險下降，就達到可以出院的標準，但醫療的角度很難評估社區中會遭受的刺激，這跟出院後家庭支持度、醫療與社區公衛的銜接有關，若其中出現三不管地帶，很容易出事情。」彭啟倫說。
在承擔民眾對於整體社會安全的想像，以及維護個案健康與人身自由之間，精神醫療在相關社會事件中，屢屢陷入兩難的局面，或許在政府部門許諾要以更嚴格法規彌補社會安全網前，應先正視前端包括強制就醫／住院的制度流程，社區治療模式不彰的長年問題，才能在既有的經驗與基礎上，朝向更積極的改善方向。（文／張子午）
＃延伸閱讀
【直視刑罰與治療的極限──如何務實修正精神障礙犯罪監護處分？】https://bit.ly/3F4r61L
【與受苦者相遇──社區精神病人關懷訪視員的現場反思】https://bit.ly/3mfXh5T
【一場艱難的對話：一名精神障礙者如何走向殺人之路】https://bit.ly/3D2etSO
#精神疾病 #思覺失調症 #屏東 #超商 #社區治療 #司法 ＃報導者
call診 在 [心得] CALL診的意義- 看板Salesperson - 批踢踢實業坊 的必吃
(原文創作於FB粉絲團:業務人生-白色巨塔中的黑衣人)
(https://www.facebook.com/medpsr)
Call診的意義
很多新近的同業或同事常常說:「我等了三個多小時,只跟他講到一句話」,或者說: 「
我剛進了A的診間,B就跑了,結果CALL A也沒甚麼收穫」,其實針對第一個問題,等診當然是
醫療業務的必要之痛,但是如果參閱前作「業務的紀律性」,其實透過適當的Call
planning,成熟的業務花在等診的時間應該逐步降低,但是針對第二個問題,筆者卻認為許
多業務沒有把每一個CALL的重要性分類清楚,筆者希望藉著這篇文章讓大家分析自己CALL
診的必要性,是不是每個CALL診都一樣重要?
其實CALL診是一個統稱,可以是等門診,等急診,等下刀,等胃鏡,總之,你必須投資時間
等待才能完成的拜訪,我把它當做「CALL診」,首先, 「CALL診」不是有效率的拜訪方式,
最有效率的方式當然是事先約定拜訪,或者在等待的過程中讓醫師義是到我們在等, 「
CALL診」的效率大概只比在醫院裡亂晃找醫師高一點而已,在國外,醫師大部分有
BUSINESS HOUR工業務預約拜訪,但是在我們台灣的日常工作當中,特別是因應我們客戶的
工作特性, 「CALL診」往往成為陌生拜訪或是緊急需要拜訪時的必要手段,所以如果我們
能把這部分的效率提升,我們能用於其他積極性開發的時間就會越多,也讓我們更立於不敗
之地!
當我們把一個CALL診放入CALL PLAN時,首先要問我們自己的是,這是一個甚麼樣的
CALL?在筆者自己的分類裡,我把我的CALL分為三種,第一種是「任務型」,這一類的CALL表
示我們有必須完成且無法拖延的任務,可能是聯絡學術活動,安排高層拜訪等等,它應該擺
在第一位,第二種CALL是「成長型」,這只的是我們針對目標成長品項規畫出來的CALL,它
的執行率與成功率才是真正決定一個業務長期業績好壞的關鍵,它應該擺在第二位,然後是
「維持型」,太多新近業務把太多時間浪費在這件事情上,但它並非一無是處,只是要用對
的方式來規劃,它只應該用於執行其他業務工作後所剩餘的時間,我們先談談「任務CALL」
吧
任務CALL通常有急迫性,它牽扯到我們與一些學會,醫院,或是公司高層的關係,所以它
雖然不會很快幫助我們的生意,但還是得無可奈何的把它擺在第一順位,但它的好處是我們
是奉人之命去執行一件工作,我們通常不需為結果付很多責任,比如說,安排高層拜訪,上路
客戶沒空或不想見,他也會給一個讓人有台階下的理由,我們只需轉達,如果是代表學會或
醫院,那更是讓我們帶著一些「官方身分」來傳達訊息,有這個金身護體,我們可以大大方
方的運用官方管道,透過電話先約,透過助理先約等等,你只需要穿著漂亮西裝體體面面得
去拜訪就行,它真正能為我們增加價值的是順帶揉合的的「成長型」或「維持型」的CALL,
這就需要針對醫院及醫師做事先的研究,把任務性的議題談完後順帶談談我們希望的商業
議題,醫師通常不會在這地方叫停,因為你的到來表示你是得到某些學會,醫院,或醫師的信
任的,所以你對產品的問題與建議應該是「靠譜」的!我稱這種CALL為「狐假虎威」,這也
是我對學會或醫師同好會經營樂此不疲的原因!!!
第二類的CALL是所謂的「成長CALL」,每隔一段時間,我們會做醫院分析,根據醫院的
現有品項,主要業務或病人群,以及醫師的使用習慣,我們會規劃出重點要新增貨成長的產
品,除了市場活動與跟刀以外,CALL診往往是取得一些醫師的支持或同意的關鍵,而成長
CALL要成功最重要的就是事前準備,首先要了解這個醫師在你的產品成長計畫裡扮演甚麼
角色?你想爭取他做你的主要支持者?次要支持者?或者只要他不反對?他是否實際操做該術
式?或者是該術式前端或後端的治療?我們的產品對他有直接影響或間接影響?他是否負責
因你的成長所帶來的成本或節省?了解並釐清了這些訊息以後,我們要確立在有限的時間裡
必須傳達的訊息即必須取得的反饋,我們不能有一絲新人的青澀而必須有專家的自信去協
助醫師考量他乃至全科全院的自身利益,我稱這樣的CALL為「導引飛彈」,關鍵在事前的資
訊,分析,並且製造一個舒適的環境向醫師傳達關鍵訊息並取得關鍵承諾(如果還沒有取得
承諾,則應該設定FOLLOW UP的時間點)!「成長CALL」的比重,執行率,成功率也是我評估業
務最重要的指標!
最後一類是「維持CALL」,我指的並不是那種揮手說午安送午餐送咖啡的CALL, 「維
持CALL」主要目的是做威力巡弋.確認現有產品一切安好,與醫師建立最基礎的關係,在沒
有預設立場下了解醫師的需求,尋求突破點,這可能是一群我們不太常CALL的醫師,所以我
們可以用新人的姿態來做一些BACKGROUND CHECK,許多醫師對新人反而願意分享一些資訊,
如果你跟筆者一樣長的實在不像新人,也可以用剛剛接手醫院的姿態來了解,在「維持CALL
」中的重點是找機會,找到機會以後一定要設立FOLLOW UP的時間點, 如果他的成長潛力夠
大,他又會創造出一個新系列的「成長CALL」,維持CALL」的適當時機是利用零碎時間,剩
餘時間,他不該做為一個CALL PLAN的主體來規劃!我稱這個為「金礦挖掘」,只要多挖,必
然會碰到好機會,但不可以把所有希望寄託在這上面!
簡單的把這些CALL分清楚, 希望對大家的CALL PLAN有幫助,最後, ,最後,每個還沒有
成功的「成長CALL」都應該列冊追蹤,包括KEY MAN,年增量,進度等等,這會對每個年度的
績效評估跟下一年的指標設定幫助甚大! 祝大家生意興隆!Good Selling!!
Call診的意義
很多新近的同業或同事常常說:「我等了三個多小時,只跟他講到一句話」,或者說: 「
我剛進了A的診間,B就跑了,結果CALL A也沒甚麼收穫」,其實針對第一個問題,等診當然是
醫療業務的必要之痛,但是如果參閱前作「業務的紀律性」,其實透過適當的Call
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多業務沒有把每一個CALL的重要性分類清楚,筆者希望藉著這篇文章讓大家分析自己CALL
診的必要性,是不是每個CALL診都一樣重要?
其實CALL診是一個統稱,可以是等門診,等急診,等下刀,等胃鏡,總之,你必須投資時間
等待才能完成的拜訪,我把它當做「CALL診」,首先, 「CALL診」不是有效率的拜訪方式,
最有效率的方式當然是事先約定拜訪,或者在等待的過程中讓醫師義是到我們在等, 「
CALL診」的效率大概只比在醫院裡亂晃找醫師高一點而已,在國外,醫師大部分有
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能把這部分的效率提升,我們能用於其他積極性開發的時間就會越多,也讓我們更立於不敗
之地!
當我們把一個CALL診放入CALL PLAN時,首先要問我們自己的是,這是一個甚麼樣的
CALL?在筆者自己的分類裡,我把我的CALL分為三種,第一種是「任務型」,這一類的CALL表
示我們有必須完成且無法拖延的任務,可能是聯絡學術活動,安排高層拜訪等等,它應該擺
在第一位,第二種CALL是「成長型」,這只的是我們針對目標成長品項規畫出來的CALL,它
的執行率與成功率才是真正決定一個業務長期業績好壞的關鍵,它應該擺在第二位,然後是
「維持型」,太多新近業務把太多時間浪費在這件事情上,但它並非一無是處,只是要用對
的方式來規劃,它只應該用於執行其他業務工作後所剩餘的時間,我們先談談「任務CALL」
吧
任務CALL通常有急迫性,它牽扯到我們與一些學會,醫院,或是公司高層的關係,所以它
雖然不會很快幫助我們的生意,但還是得無可奈何的把它擺在第一順位,但它的好處是我們
是奉人之命去執行一件工作,我們通常不需為結果付很多責任,比如說,安排高層拜訪,上路
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這就需要針對醫院及醫師做事先的研究,把任務性的議題談完後順帶談談我們希望的商業
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任的,所以你對產品的問題與建議應該是「靠譜」的!我稱這種CALL為「狐假虎威」,這也
是我對學會或醫師同好會經營樂此不疲的原因!!!
第二類的CALL是所謂的「成長CALL」,每隔一段時間,我們會做醫院分析,根據醫院的
現有品項,主要業務或病人群,以及醫師的使用習慣,我們會規劃出重點要新增貨成長的產
品,除了市場活動與跟刀以外,CALL診往往是取得一些醫師的支持或同意的關鍵,而成長
CALL要成功最重要的就是事前準備,首先要了解這個醫師在你的產品成長計畫裡扮演甚麼
角色?你想爭取他做你的主要支持者?次要支持者?或者只要他不反對?他是否實際操做該術
式?或者是該術式前端或後端的治療?我們的產品對他有直接影響或間接影響?他是否負責
因你的成長所帶來的成本或節省?了解並釐清了這些訊息以後,我們要確立在有限的時間裡
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助醫師考量他乃至全科全院的自身利益,我稱這樣的CALL為「導引飛彈」,關鍵在事前的資
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承諾,則應該設定FOLLOW UP的時間點)!「成長CALL」的比重,執行率,成功率也是我評估業
務最重要的指標!
最後一類是「維持CALL」,我指的並不是那種揮手說午安送午餐送咖啡的CALL, 「維
持CALL」主要目的是做威力巡弋.確認現有產品一切安好,與醫師建立最基礎的關係,在沒
有預設立場下了解醫師的需求,尋求突破點,這可能是一群我們不太常CALL的醫師,所以我
們可以用新人的姿態來做一些BACKGROUND CHECK,許多醫師對新人反而願意分享一些資訊,
如果你跟筆者一樣長的實在不像新人,也可以用剛剛接手醫院的姿態來了解,在「維持CALL
」中的重點是找機會,找到機會以後一定要設立FOLLOW UP的時間點, 如果他的成長潛力夠
大,他又會創造出一個新系列的「成長CALL」,維持CALL」的適當時機是利用零碎時間,剩
餘時間,他不該做為一個CALL PLAN的主體來規劃!我稱這個為「金礦挖掘」,只要多挖,必
然會碰到好機會,但不可以把所有希望寄託在這上面!
簡單的把這些CALL分清楚, 希望對大家的CALL PLAN有幫助,最後, ,最後,每個還沒有
成功的「成長CALL」都應該列冊追蹤,包括KEY MAN,年增量,進度等等,這會對每個年度的
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在白色巨塔裡...不可或缺....卻又是不能說的秘密....不該有的存在....
你在GREY's ANATOMY裡從未看過...他卻真實存在每個醫院裡....
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