不少讀者在澳洲生活或者將會移民澳洲,或許會對以下內容有興趣。
最近上了幾個COVID management的課,臨床上遇到不少COVID個案,跟同大家分享下澳洲COVID現時的情況
***以下內容只作參考、分享和討論用途,實際臨床治療請根據個別醫院的指引)***
【澳洲現時狀況】
主要爆發在於NSW,其他States每日確診數目前仍然為個位或雙位數,但Victoria有急速增長的潛力。所以地區的爆發個案以Delta為主。
NSW經歷兩個月封城後,並未能成功把Delta壓下來,現時每日400+個案,累積個案已8000+,ICU使用量約60+。全個NSW有約500到600張ICU病床,政府宣佈如有需要可double ICU病床數量。不過目前已有約11-14%的ICU被COVID病人佔用。未來兩星期及往後的兩個月專家預計每月確診數會升至1000+的四位數字。
為什麼封城好像沒用?很多專家有不同解說,可能是疫苗覆蓋率太低、部分民眾繼續馬照跑舞照跳開BBQ Party、封城以唧牙膏方式逐個Suburb逐個封、一年半後都仍然有人不肯戴口罩或戴不好個口罩、一年半後仍然可以出現院內交叉感染等等。
【臨床上我們學會了什麼?】
最新的研究仍然顯示重症大多是未接種疫苗的民眾,值得注意的是Delta除了傳播率更高外,似乎造成重症的機會比起original/alpha更高,特別是針對年輕群體。不過目前數據很多confounding factors,到底是因為年輕群體大多未打疫苗/未排隊打到疫苗,所以比較容易出現重症定還是delta的殺傷力比較大,相信過多幾個月有更多數據便會更清晰。
感染後一般的disease course是怎樣?
大約80%會是輕症、10-15%會是moderate to severe(大多需要住院治療)、5%是重症(Critical,或需要ICU)。Incubation period大部分3-5日就開始病發,delta似乎更短,但可長至14-21日不等。
具更高風險的群體為男性、長者、本身有心臟病、肺病、免疫系統不良、糖尿病(1/2型)、長期腎病、吸煙等等。
病發後通常day 5-8開始惡化,9-12日就開始peak,常見併發症有肺部、心臟、血栓、炎症性反應等等。
肺部如大家都相當了解,常見的為非典型性肺炎的bilateral peripheral lower zone pattern,但這種pattern亦在老人/COPD群體上的atypical bacterial pneumonia較為常見,所以並不能只靠CXR去判斷,CT Chest的話有更多defining features。不過早期病發的話,imaging未必好conclusive。歐美甚至現時澳洲,基本上你發燒或有呼吸道徵症都會幫你驗COVID。
心臟的話如任何病毒性感染,都有myocarditis的風險,同時如果嚴重的cytokine storm和multi organ failures的話,T2MI亦相當常見。臨床可疑的話ECG和troponin都不會少做。
血栓風險其實不低,如任何嚴重炎症性疾病或感染,COVID的PE風險視乎人種和Studies,都有差不多1-3%。歐美加澳等白人為主的國家以往多數有hospital policy, for any hospital admission > 24 hours都會建議打40mg SC enoxaparin作DVT prophylaxis,但有趣的是亞洲人血栓的風險其實低好多,亞洲地區甚少打prophylactic enoxaparin,但somehow日常都會照幫亞洲病人打,到底是否合適,就值得商榷。不過因為COVID,現時不少臨床建議感染COVID住院的話都打prophylactic enoxaparin。不過therapeutic enoxaparin (1mg/kg BD)就發現似乎對outcome沒有重大影響,更可能增加出血風險。
亦有個別指引建議如有臨床懷疑的話定期驗一驗D-dimer,但不少不幸染上COVID的病人都有underlying disease本身都會增加d-dimer,如果你d-dimer positive你都基本上要CTPA,但CTPA你照完1個COVID病人又要deep clean間房,下個照CT的病人便要等一輪,到底驗還是不驗,仍然是臨床上不簡單的選擇。
【目前治療的選擇】
目前有較多證據支持的藥物有Dexamethasone,類固醇似乎永遠不會令人類失望。NEJM鼎鼎大名的RECOVERY Trial發現6mg PO/IV daily可以減低重症患者28 days mortality,特別對於需要氧氣支援和插喉患者最為有用,亦可減小ARDS的機會。但對沒有氧氣需求的患者來說並無重大分別。所以輕症並不建議使用Dexamethasone
Remdesivir早期被譽為神藥,NEJM研究發現對輕症並無重大作用,但對中等至嚴重患者來說則有縮短住院時間的好處,特別在需要氧氣支援的患者上。但似乎對已插喉的患者身上無重大幫助,可能由於插喉已是最後手段而插得喉時抗病毒或許已非最重要的因素,而是應對那可惡的ARDS
Tocilizumab (IL-6 inhibitor),以往用在自體免疫系統炎症性疾病,如類風濕關節炎等。近一兩年在COVID的臨床研究其實都相當controversial,有些研究顯示有用,有些顯示無重大分別,但最近似乎又有新數據對於重症病人來說在控制cytokine storm上有不錯的效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
另外亦開始有研究使用Baricitinib (JAK inhibitor),跟Tocilizumab一樣,原是用在自體免疫系統炎症性疾病,如類風濕關節炎等。目前研究亦是似乎有控制cytokines storm,在重症上有正面效果。不過仍然需要更多數據、在使用時機和跟其他藥物配合上。
在美國亦有時會用到Regeneron的monoclonal antibodies,不過美國外的地方基本上都未引入,相信一來天價、二來貨量亦不足供應全球。有興趣可以自己google一下。
最後就是回歸病毒感染大多都是依賴支援性療法,人類到目前為止都仍然未有方法可以有效地殺死病毒,大多只能靠免疫系統,用藥物抑制病毒生成速度,讓免疫系統和抗體清除病毒。
於COVID治療中最常見的便是氧氣,如mild to moderate的一般只要nasal cannula支,大部分病人aim saturation >90%。但嚴重或重症時便要考慮high flow或NIV或插喉。不過NIV或插喉大多需要ICU支援,而插喉後比較麻煩的是好多時都wean不甩條喉,所以一般除非到最後階段都避免插喉,而當病人惡化到必須插喉時,Tocilizumab和Baricitinib似乎未有非常好的效果,可能已經miss the boat?這需要更多數據和研究
另外就是有趣的是intermittent prone position似乎對血含氧量有改善。不過到底對預後有無幫助就仍然未明。
今日暫時講到呢到,最近澳洲大爆發,作為前線醫生都遇到不少COVID病人,如果大家有興趣,下篇跟大家分享一下前線醫護面對的困難和壓力。
同時也有10000部Youtube影片,追蹤數超過2,910的網紅コバにゃんチャンネル,也在其Youtube影片中提到,...
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擴大單株抗體與免疫調節劑建議使用對象
2021-07-17
我國新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染臨床處置暫行指引(如附件)建議:
1. 單株抗體Casirivimab + imdevimab或Bamlanivimab + etesevimab兩種組合。適用對象為:
―具以下任一風險因子,未使用氧氣且於發病十天內之≧12歲且體重≧40公斤病患;
―風險因子包括:年齡 ≧ 65歲、糖尿病、慢性腎病、心血管疾病(含高血壓)、慢性肺疾、BMI ≧25(或12-17歲兒童BMI超過同齡第85百分位)、懷孕、其他影響免疫功能之疾病或已知重症風險因子等。
2. 參照世界衛生組織(WHO)使用建議與美國食品藥物管理局(FDA)緊急使用授權核准條件,建議tocilizumab可與dexamethasone合併用於嚴重肺炎以上(未使用吸氧治療下SpO2≦94%、需使用吸氧治療、高流量氧氣或非侵襲性呼吸器、使用機械式呼吸器或ECMO)之病患;或與dexamethasone + remdesivir 合併用於未使用吸氧治療下SpO2≦94%、需使用吸氧治療、高流量氧氣或非侵襲性呼吸器之病患,不受入院天數、是否入住加護病房與發炎指數之限制。
3. 建議baricitinib可與dexamethasone,或dexamethasone + remdesivir合併用於需使用高流量氧氣或非侵襲性呼吸器但未插管,同時發炎指數上升(CRP ≥ 7.5 mg/dL)之病患,不受入院天數與是否入住加護病房之限制。另參照最新實證結果,病患若無法使用baricitinib,可使用tofacitinib 10mg口服每日兩次,至多14天。
COVID-19專家諮詢會議建議,依病患嚴重程度給予適當治療,可使現有醫療資源做最妥適應用並降低病患死亡率。
資料來源:
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【聲明】
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👉 此表僅為 "閒聊" 之用,於臨床照護病人時仍建議參考最新公布的診治指引,同時參考各種仿單與所有相關學術文獻,且應與臨床團隊討論,並謹慎監測後續反應、調整治療方案。
👉 感謝火哥、小 Q 和台欣藥師,以及眾多長官和夥伴們的協助與鼓勵,因為有你們,這份純聊天的資料才能幫助到更多的臨床夥伴。
👉 本表不會以滾動式進行更新,會以「薛丁格」式進行更新(介於更新與不更新之間)
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【此次閒聊的內容】
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✍ 新增 Anti-SARS-CoV-2 中和單株抗體 (MoAb) 的應用對象與使用參考
⎚ 使用前應詳閱仿單及政府公告的〔個案治療同意書〕
⎚ Bamlanivimab/Etesevimab 尚未到港,等確認正式規格及資訊後,再列入表格陳述
⎚ 若將藥液泡在 IV bag 輸液圓筒 + 上面掛個 N/S 點滴袋來調配及 flush,可能是最能把藥物滴乾淨以及對護理端比較便捷的作法。各醫院可以醫藥護基於藥物特性與操作習慣,討論出最適合的特調方式。
✍ Remdesivir (RDV) 療程敘述方式改為 200mg IV loading, followed by 100mg IV QD *4 days
⎚ 為避免建錯 maintenance dose 的起迄時間,直接寫 100mg IV QD *4 days 比較不會混淆
✍ 保留 severe inflammation (CRP ≥7.5) 的描述
⎚ 按照暫行指引第 11 版的建議,severe disease 入院 3 天內且入 ICU <24 h 的病人,若條件適合,可能可以直接使用 tocilizumab 或是 baricitinib,但有些病人進 ICU 的原因並非是疾病晚期的 severe inflammation 所致,留著這點提示或許能讓臨床人員稍作參酌。
✍ 刪除 TCZ 體重與建議劑量之減表
⎚ 內容過多,再放下去就要變成捲軸了...
⎚ 像 HIV single-tablet regimen 的表格,明年可能就要變成捲軸了 0rz
✍ Baricitinib
⎚ 更新暫行指引第11版的建議,但因目前使用機會較少,此版暫不作過多敘述(療程不必一定要吃滿 14 天嘿,臨床判斷有好轉就可以考慮停了,畢竟這個藥物也是有風險的)
✍ 新增 enoxaparin 於 CrCl <30 的替代建議劑量為 2000u sc qd (UpToDate, Canadian labeling)
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💫 囿於表格大小與易讀性,有許多資訊沒有在表格上:
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- 疾病嚴重程度分級與症狀的詳細內容
- Dexamethasone 相較不適用的族群
- Remdesivir 目前台灣多為凍晶劑型,可以泡濃一點
- Remdesivir 於肝腎功能障礙者之建議(利大於弊就打吧)
- Tocilizumab 亦可能導致 HBV reactivation
- Tocilizumab 如臨床狀況適合,可考慮自費給予第 2 劑
- Tocilizumab 與 baricitinib 的禁忌症仿單列很多,但或許用在 COVID-19 這種急症時,思考會不太一樣,這部份留予醫療團隊有臨床裁量的空間
- Baricitinib 的腎功能限制與劑量調整
- Baricitinib 於 ACTT-2 的研究設計中是可以磨粉經 NG 管灌投藥的,然而由於錠劑構型的限制,適不適合剝半、甚至是切成 0.25 顆,我想是有討論空間的
- VTE prophylaxis 的使用時機(各家醫院都不太一樣)
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感謝藥學部 / 感染科 / 整合醫療內科 / 重症團隊的鼓勵與支持
感謝全台灣的醫療人員、防疫人員、還有為這場抗疫之戰付出心力的每一位島民
感謝全台灣所有投入疫苗衛教的藥師與醫療人員
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我很幸運,在這樣險峻艱難的時刻,能在這個很棒的團隊裡,與夥伴們一起努力奮鬥著。
💞 謝謝國民女神 賈永婕的跑跳人生,捐助給我們 HFNC 還有很多便當,We love you~!
💞 謝謝人帥心善良的阿德送我們矽膠鼻貼
💞 謝謝 Power Drink 請支援收飲,提供我們好多補充精神補充體力的飲料
💞 謝謝台中榮民總醫院成為我們堅強的戰友
💞 謝謝好多好多跟我們站在一起的同胞
#保持健康從來都不是一件理所當然的事 #快去打疫苗
#COVIDpharmacist #COVID_NiceTeam #pharmacist #IDpharmacist #FEMH #同島一命 #齊心抗疫
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最近高齡人口猝死的事件很多,我在此沈痛的呼籲檢調單位,即刻調查激進派楚獨份子屈原與高齡人口猝死的相關性,不排除要求楚頃襄王公開道歉。
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