「那是愛」
#蕭景紋
【世界日報/診間眾生】那是愛
那是一對柬埔寨夫妻,樸素瘦弱的身軀,加上異國長年的操勞,兩人肩背佝僂。妻子不施脂粉的臉上爬著皺紋,基於求診的禮貌,勉強微笑著。在一旁的丈夫兩鬢斑白,殷勤地牽著妻子的手,問著兒子的病情。
「他很擔心,除了切片檢查,沒有別的診斷方式嗎?」醫院專業的翻譯員轉述著。
「超音波的結果正常,血液報告也查不出原因。孩子需要盡快做切片檢查,找出病因,才能開始治療。再拖下去,病情會越來越嚴重,也許會腎衰竭。 」我放慢口氣解釋著。
父母皺著眉,一副懵懵懂懂的樣子。最後雖不情願,但的確擔心孩子的病情,同意將孩子轉到兒童醫院,接受腎臟切片檢查。
兒童醫院的同事是我住院醫師時的學長,兩人在電話上商量著孩子奇特的病情和背景。
「病患五歲,患有貧血,血液科診斷不出原因。兩個星期前,父母發現孩子的雙腿水腫,求診後發現血壓偏高,尿血和尿蛋白的指數也不正常,不知是什麼引起的急性腎病。」
「紅斑性狼瘡的抗體呢?」學長仔細問著。
「都是陰性。」
「家族歷史呢?」
「這就比較複雜了。病患的姊姊在年幼時心肌梗塞猝死,可能是基因方面的問題。」
「怎麼說呢?」
「孩子的父母是堂兄妹。」我為難地說道。在先進國家裡,近親婚姻並不常見,然而在世界許多地方,這不足為奇。
「難怪……」學長嘆了口氣。罕見的疾病加上遺傳因素,更棘手了。唯一的寄託就是切片檢查,希望能盡快查出病因。
那天下午,救護車來把孩子轉送到兒童醫院。我目送著孩子靜靜躺在擔架上,在醫護人員的看護下進了電梯。
那時,我並不知道那將是我最後一次看到孩子。
第二天,忙碌的門診結束後,我查看了電腦,得知孩子的切片檢查完成了,在加護病房休養。
夜裡,電話突然響了,將我從睡夢裡驚醒。黑暗中學長急迫的聲音傳來,我的心跌到谷底。孩子在睡夢裡心跳停止,急救了將近半小時,宣告死亡。
夜裡的高速公路,異常空蕩。我飛馳趕到醫院,急忙找尋家屬。一轉頭,看到那對夫妻虛弱癱瘓在牆角。
我上前蹲下握著他們的手,他們只是哭泣,一句話也說不出來。上天對他們太殘忍,我紅著眼睛,只能靜靜陪著他們。
漫長的夜晚,無常的人生,永無止盡的痛苦。
事後,基於種種因素,父母不願解剖,尋找死因。唯一的線索,便是腎臟的切片。顯微鏡下,腎小球裡全是血塊,thrombotic microangiopathy(血栓性小血管病),病因有種種可能,包括感染、凝血障礙、或是不明的遺傳疾病。經過了這麼大的悲劇,父母仍無法得知兩個孩子的死因,對他們來說,只是種折磨。
數月後,我接到了一通電話,是那個爸爸打來的。他用生硬的英文,洽問遺傳科的資訊。他們仍希望能有兒女,期盼下一個孩子會是健康的。
我給了他遺傳科的門診號碼,掛電話後,心裡百感交集。經過了那麼多風暴,他們還願意冒險,承擔撫養一個患有罕見疾病的孩子的風險,再次面臨隨時會失去骨肉的痛苦?
是無知還是鴕鳥心態?想到兩夫妻靜靜地握著對方的手,守候著彼此的身影,我想,那是愛。
(原刊於世界日報副刊7.13.2019)
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【深夜有點專業文】
人體最強的肌肉在哪裡?是在大腿嗎?是在小腿嗎?還是在手臂上?其實根據不同的標準,可能答案都不太一樣,而且也許是出乎我們想像之外的。人體的肌肉根據型態與功能的不同,區分為三類,包含骨骼肌、平滑肌與心肌。可以經由意識控制,又稱為「隨意肌」的,是屬於我們的骨骼肌,簡單來說,就是(大部分)連接著骨骼的肌肉,這些骨骼肌經由肌腱連接骨頭,有些則是連接在筋膜或腱膜上,這群肌肉的肌纖維由肌節(Sacromere)組成,在顯微鏡下面可看見明暗相間的橫紋。平滑肌一般組成內臟器官,而心肌則組成心臟,這兩群肌肉屬於不隨意肌,意即我們無法經由意識控制,因此先不對心肌與平滑肌多做討論,這裡的「肌肉」主要以我們可以控制的骨骼肌為主。
一般來說,如果肌肉長的越大塊,肌纖維就會越多,可以產生的總體力量就會越多,這是一個很客觀的總量概念。但是如果真正來看我們的人體,會有很多複雜的因素交互影響,導致事實的真相並沒有這麼簡單。我們先來想一個例子,有個人很有錢但沒有把錢拿出來花,另一個人則是沒錢花。這兩個人表面上都是沒有花錢,但是背後沒有花錢的原因不一樣。如果我們希望增加消費振興經濟,針對那些真的沒錢花的人,可能可以給予補貼或是消費券什麼的,但是對那些有錢但不花的人,給他們再多的消費券也無法解決問題,因為真正的問題不是沒錢,而是沒有去花錢。因此對於這些人,想出某些方式讓他們去花錢,才是真正的解法。基本上肌肉的使用也可以這樣去想,如果我們的問題,是有些動作感覺「無力」,其實要去分析到底是真的肌肉衰弱(true weakness)、肌纖維不足造成可以產生的力量小,還是其實是人體沒有去把這塊肌肉發揮出來?假若是真正肌肉衰弱,那麼做肌力或增肌訓練,是沒有問題的,因為有對症下藥。但是如果肌肉本身沒有真正肌肉衰弱,一直去做肌力或增肌訓練,那就等於給一個已經有錢但不願花的人更多的錢是一樣的意思,錢越來越多當然沒有不好,錦上添花嘛,但是有對症下藥嗎?沒有。
所以重點來了,第一件事,我們應該要找出哪些肌肉是真的衰弱(沒錢的),哪一些是沒有被發揮出來的(有錢沒花的)。第二件事,針對不同的問題,給予不同的介入方式。
Ok,讓我們再想深入一點。有句話說,錢可以解決的事都不是困難的事,沒錢的人給他錢,沒有肌纖維的肌肉就做肌力訓練讓他長起來,所以這是個改變「硬體」就可以完成的事情。但是那些不願意花錢的人,我們則是要去改變他的想法、他的意願,這可是跟他的「腦」有關的,相信看過全面啟動的人都很清楚,要改變「想法」是多麽困難的一件事。訓練那些大腦沒有選擇去啟動、或所謂在一整群協同肌中應該使用比例佔較多的肌肉,是個需要改變「軟體」才能完成的事情。而事實的真相是,可以改變「軟體」的,我們叫做動作控制訓練(motor control training)。動作控制訓練,改變的不是肌纖維的數量、改變的不是肌肉的型態,它改變的是肌肉的效能(efficient),肌肉被徵召(recruitment)的難易度,改變的是在動作中,每塊肌肉在肌群中的最佳作用比例。這絕對不會是僅做肌力訓練可以完成的,而且過去的學者曾使用肌電圖(EMG)發現,如果狂做肌力訓練,不僅無法改善肌肉的徵召,反而更加惡化。可惜這個實驗並沒有真正被研究發表出來,因為實驗方法(method)是對人體有害風險的方式。(這可不是我說的,有上過KC的人都會懂)
Ok,那讓我們從這麼深的地方浮起來一點。所謂真正肌肉衰弱(true weakness)的,是哪些人呀?傳統所謂的肌力測試(對,就是那些年我們學過的MMT)可以測出來嗎?現行的說法是說可以,但這是真的嗎?我們要小心一件事情,MMT對於每一條肌肉有標準測試擺位,通常是把肌肉擺在mid-range中間範圍(反正就介在肌肉拉到最長跟收到最短的中間),然後做等長收縮(isometric contraction)。所以傳統MMT測的其實是「肌肉/群在中等長度之下做等長收縮表現得好不好」的能力,它並沒有測到向心收縮的能力、沒有測到離心收縮的能力、沒有測到肌肉在離開中等長度之後的收縮能力。甚至這些臨床上方便用的測量方式,其實都只是讓我們去懷疑「肌肉可能衰弱」,因為除非我們去算每一條內含的肌纖維,才會知道肌肉是不是真的true weakness。除非把人解剖了,不然這哪有可能。所以讓我們換個方式想,什麼原因會讓肌肉衰弱肌纖維減少?如果你在外太空,那「缺乏重力」會是一個原因,有研究指出,太空人長期待在外太空(約大於或等於180天),小腿的比目魚肌及腓腸肌的大小會明顯下降(Fitts et al. 2010)。如果你在地球上,那「不動」會是一個原因。英文有個專有名詞叫做immobilize,意思有固定之意,當一個人躺在床上不動35天,股外側肌橫斷面積有明顯減少現象(Brocca et al., 2012)。這樣的研究還有很多篇,在此不一一贅述,總結起來,躺的要夠久,基本上要大於等於兩週(Bodine, 2013),學者們可以保證你的肌群一定產生true weakness唷。
Ok,讓我們浮出水面,回想一下,有哪位還可以走進來找我們的病人/客戶符合這種情形?
這樣懂我的意思了嗎?
我再次重申,我不是說肌力訓練不好不需要,而是不要把肌力訓練當作唯一解答。回答我們的客戶之前,停看聽一下,不再反射性地說「覺得沒力就是因為肌力不夠,所以要練肌力。」我們會開始發現世界很美好,可以解決問題的方式還有很多。
至於執行上要怎麼練,還有很多故事可以講,我們就期待下回吧。
TBC
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解剖刀劃開的不只是屍體,還有真相──不管你願不願意面對!
首席法醫撥開爭議罪案的聳動疑雲,將真相從冰冷的停屍間,帶到爭論沸騰的法庭上;從歷史的塵封角落,拿到現代科學的顯微鏡下──
大牌音樂製作人為了擺脫槍殺女演員的罪名,斥資百萬美金聘請專家證人團隊,接下委託的鑑識科學家是在出賣靈魂、或是苦尋真相?
掀起種族衝突的槍擊案中,一方是單純平凡的黑人少年、一方是熱心公益的白人義警,在媒體環伺、輿論沸騰之下,證人席上的法醫要如何堅持「有幾分證據說幾分話」?
擁有四十年執業經驗的法醫文森‧迪馬歐,曾參與全美各地眾多社會矚目的刑案審判過程,經手的驗屍工作超過九千件。他的驗屍報告揭露過各式各樣駭人的罪行:醫護人員化身「死亡天使」毒害病患、母親在二十年間陸續殺死至少七名嬰幼兒、男童在鄉間森林裡慘遭閹割虐殺……。這些案件往往觸發大眾的不安全感、甚或挑起族群仇恨,引來多方揣測,有時也不幸製造了無辜的代罪羔羊。如何在理解每個案件的政治與社會意義的同時,堅定秉持對科學證據的嚴謹標準,成為他不曾間斷的挑戰。
梵谷自殺的故事眾所皆知,但現代鑑識科學專家為何提出質疑?
甘迺迪遇刺案的頭號嫌犯,是真有其人還是陰謀捏造的假身分?
除了當代的刑事案件以外,迪馬歐也將鑑識科學知識貢獻於歷史上懸疑事件的研究調查。例如,坊間一般認為梵谷死於自殺,但迪馬歐從鑑識科學的角度提出疑點:從槍傷面積以及火藥痕跡來看,梵谷不可能死於自殺──那麼開槍的會是誰呢?
另一充滿爭議的案例,則是美國總統甘迺迪刺殺案的嫌犯李‧哈維‧奧斯華的開棺驗屍。美國始終盛傳各種陰謀論,有人懷疑奧斯華的墓中空無一物,有人認為他背後另有掌權人士指使、甚至可能是蘇聯間諜。迪馬歐受託重新鑒定奧斯華的身分,然而,埋在地下二十年的棺木中,有什麼決定性的證據能夠抵抗歲月的腐蝕?
本書中的案例多半是迪馬歐親自進行驗屍或以證人、顧問身分參與,描寫第一線的鑒定與參審工作,呈現死亡事件所帶給他沉重卻也精采的人生體驗,以及他從業多年後深刻的感觸:法醫能夠透過科學檢驗理解死者的遭遇,卻無法理解案件關係人的內心;鑑識科學可以揭示事實,但事實未必能符合死者家屬或社會大眾的期待。透過迪馬歐與死亡相伴的職業生涯,讀者能夠窺見鑑識科學從業人員面對這些重大案件時的心境與思維。
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近來幫學生檢討考卷,有個問題是在問解剖顯微鏡的成像,
以前生物有學到是放大正立實像,所以我對答案倒覺得沒什麼問題。
只是孩子對此提出質疑,因為教過複式顯微鏡的成像原理,
我找了許多資料,中、英文都有,
但是看到的都是物鏡那邊產生放大倒立實像,
再經過三稜鏡組或五角稜鏡而反轉成正立,
沒有講到為什麼到了目鏡是正立放大實像。
對此,我後來深感疑惑,我沒有修過光學,
我猜測或許目鏡那邊透鏡組合可以產生那樣的狀況。
不過,我真的很想知道到底是光是怎麼通過產生放大正立實像,
可以麻煩知道的人告訴十分困惑的我嗎? >"<
感謝你的分享
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