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加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇

第一屆的麻專護筆試國考剛結束，有多少同學參加了呢？ 希望大家都順利金榜提名喔～
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題～ 之前有分享過的文章， 大家再來溫故知新一下吧～

《Warfarin 監測PT/INR； Heparin 監測aPTT》


肝若不好，人生是黑白的~
肝若要好，考卷是空白的....

在臨床上，肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:

第一：血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension)，約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言，全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大，儲存比例越高，甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外，正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天，而有慢性肝疾病併脾臟腫大者，血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液，在肝硬化的個案裡，血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~

第二： 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外，所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損，就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上，我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?

* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)

簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏，所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者，由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病)，所以影響的是內在路徑，檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin， 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成，所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血，主要影響內在凝血路徑，因此要監測aPTT的數字~

使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~

助教本身是記 能恩HA啦（有泡過奶的應該知道我說什麼⋯） 所以heparin是驗 aPTT； warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔～

肝硬化第2篇

早安
我是顏純左醫師
台南下營和平診所負責人

本診所附有
減重門診
雷射靜脈注射
全身健康檢查
過敏性疾病治療
急慢性疾病治療

預約專線06-6892-269
純醫分享第193篇
肝病第38篇
1091006A篇

要如何知道有沒有肝硬化
1.可以經由醫師的觸診，但是這個必須要非常仔細，而且經驗要非常老道，所以通常如果有懷疑肝硬化的話還是必須經過血液的檢查以及超音波檢查。

2.肝機能的檢查
通常是白蛋白減少，球蛋白增加，膽紅素指數增加，凝血的時間延長，嚴重時血中的氨增加。

3.血球的變化
白血球，血小板都會降低

4.胃食道靜脈瘤
肝硬化的病人由於經由肝臟的血液減少，經由脾臟的血液增加，造成食道以及胃的靜脈瘤曲張，胃鏡檢查可以看到這樣的變化。

5.腹部超音波檢查，這個是最簡單正確診斷肝硬化的方法,可以發現肝臟表面凹凸不平，再加上脾臟腫大，超音波下下正確診斷的可能性很高。

6.肝臟切片
但是病人往往接受度不是很高，有時候如果有腹水或者跟凝血機制有問題的話也不宜做肝臟切片。

得了肝硬化有什麼樣的症狀，通常早期跟中期是沒有症狀的，到了末期可能會有以下的症狀
1.容易疲倦，體力減退容易疲倦的。
2.黃疸皮膚變黃或者眼白變黃。
3.男性的胸部腫大就是所謂的男性女乳症。
4.身體容易出血。
5.解黑便或者吐血。
6.腹水或者水腫。
7.肝昏迷。

肝硬化的嚴重度可由Child-Pugh分級來評估
由5個項目的得分加起來分為A.B.C三級。

這5個指標是，可以見附圖
1.肝性腦病:無是一分，1-2度是兩分，3-4度是三分

2.腹水:無是一分，輕微是兩分，中度以上是三分

3.血清膽紅素小於2是一分，2-3是兩分，大於3是三分。

4.血清白蛋白大於3.5是一分，2.8-3.4是兩分，小於2.8是三分。

5.凝血酶原時間小於14秒是1分，15-17秒是2分，大於18秒是三分。
這五個項目分數加起來分A.B.C三級。

A級是5-6分屬於肝代償好的情形，B級是7-9分，C級為10-15分，B.C屬於肝代償不佳的情形。

肝細胞可以再生，我們在臨床上可以看到C級的病經由適當的治療及照護慢慢的變成B級甚至A級。

【並非每位寶包都能打23價肺炎鏈球菌疫苗！】
媽媽：「阿包醫生，我家一歲半的兒子之前有打過四劑13價肺炎鏈球菌疫苗，今天可以打23價肺炎鏈球菌疫苗嗎？」
　
阿包醫生：「我已經很久沒遇到有寶包要來打"23價"肺炎鏈球菌疫苗了耶！不過先問一下，寶包身體有什麼特別的狀況嗎？或是有什麼原因要打這支疫苗？」
　
媽媽：「因為最近批踢踢媽寶版有媽媽分享四歲的孩子因為肺炎鏈球菌造成腦膜炎住院的文章，而且她說那隻肺炎鏈球菌的血清型剛好13價疫苗沒有保護呀！所以我才想說趕緊帶兒子來補打23價肺炎鏈球菌疫苗...」
　
阿包醫生：「喔！原來如此，現在23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗要自費，不過目前我們診所也沒有進這支疫苗，重點是妳的寶包未滿兩歲也不建議施打呀！」
　
=====
肺炎鏈球菌屬於革蘭氏陽性細菌，目前約有九十幾種血清型。傳染方式經由飛沫傳染，寄生在人體的鼻咽部，當免疫能力不佳時可能受到感染，它最常造成孩童的支氣管肺炎、中耳炎、鼻竇炎等吸呼道感染症。
　
此外它也能導致多種侵襲性的疾病，例如大葉性肺炎合併膿胸、敗血症、腦膜炎等，尤其5歲以下的嬰幼兒及65歲以上老年人是最易被侵犯的族群，極易造成嚴重併發症甚至死亡。
　
治療方式也是以抗生素為主，但隨著病菌抗藥性的增加，臨床上抗生素的選擇更加困難。好在1983年23價多醣體疫苗的上市，接著是2000年的 7價結合型疫苗，到2010年的13價結合型疫苗，都大幅降低孩童的罹病率及致死率。
　
🎯認識兩種疫苗
➡13價結合型肺炎鏈球菌疫苗（PCV13）是一種不活化疫苗，內含13種血清型（1、3、4、5、6A、6B、7F、9V、14、18C、19A、19F、23F），適用於出生滿6週以上幼兒、青少年、成人與長者。
　
疫苗仿單建議施打時程分別為二個月、四個月、六個月、一歲，總共四劑，但由於不同國家疫苗政策不一，衡量經濟成本與保護效益，全世界也有一半的國家選擇只打三劑疫苗，台灣目前公費補助三劑。
　
➡23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗（PPV23）是一種不活化的疫苗，內含23種血清型（1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19F、19A、20、22F、23F、33F），適用於一般成人與兩歲以上兒童。
　
利用刺激B細胞產生抗體，但由於小於兩歲的寶包這部分免疫反應發展不完全，所以產生抗體效果不彰，目前不建議兩歲以下的寶包施打。
　
=====
㊙#爸媽可以怎麼做？
1.定期帶寶包接種公費13價肺炎鏈球菌結合型疫苗（二個月、四個月、一歲）
2.經濟許可的情況下，在六個月時自費施打一劑13價肺炎鏈球菌結合型疫苗
3.寶包若有以下狀況，建議在兩歲後由醫師評估施打23價肺炎鏈球菌多醣體疫苗
　
✔脾臟功能缺損或脾臟切除
✔ 先天或後天免疫功能不全(包含愛滋病毒感染者)
✔人工耳植入者
✔慢性疾病：慢性腎病變、先天性發紺性心臟病(包含心臟衰竭)、慢性肺臟病(氣喘除外)、糖尿病等
✔腦脊髓液滲漏者
✔接受免疫抑制劑或放射治療的惡性腫瘤者或器官移植者

身體在受到輕微碰撞或沒有碰撞下產生瘀青、瘀斑，且久而不退，其中一個可能性就是患上免疫性血小板減少紫斑症 / 免疫性血小板減少症 (ITP)。

免疫性血小板減少症 專題 - 廖崇瑜 血液及血液腫瘤科醫生
(本短片作健康教育之用，並不可取代任何醫療診斷或治療。治療成效因人而異，如有疑問，請向專業醫療人士諮詢。)

(一) 沒有撞傷，為甚麽會有瘀青？是患上紫斑症嗎？00:10
(二) 甚麼是免疫性血小板減少症？ 00:45
(三) 免疫性血小板減少症的治療方法是甚麼？ 01:27
(四) 哪些病人可以使用較新的藥物(TPO-RA)治療？ 02:30


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HK2102103767

參考資料：
Rodeghiero, F., Stasi, R., Gernsheimer, T., Michel, M., Provan, D., Arnold, D. M., ... George, J. N. (2009). Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from an international working group. Blood,113(11): 2386-2393.
Lambert, M. P., & Gernsheimer, T. B. (2017). Clinical updates in adult immune thrombocytopenia. Blood, 129(21): 2829-2835.
McCRAE, K. (2011). Immune thrombocytopenia: No longer “idiopathic.” Cleveland Clinic Journal of Medicine, 78(6), 358–373. http://doi.org/10.3949/ccjm.78gr.10005
The Ohio State University Medical Centre. Preventing Bleeding When You Have a Low Platelet Count – Patient Education. 2018

你不知道你身體的十件事2,免疫系統。HenHenTV奇異世界#20
更多相關影片：

你不知道你身體的十件事：https://www.youtube.com/watch?v=F6HmRyDClQo

免疫系統：https://www.youtube.com/watch?v=3Xa_quNIVBE

最強的就是身體的免疫系統：https://www.youtube.com/watch?v=l2O2YpTiaRY


各位大家好，歡迎來到HenHenTV的奇異世界，我是Tommy.
今天邀請到很久沒有出現在我們頻道上的人，他就是。。。。。Jojo
Jojo: Hi 大家好，我是Jojo，好久不見
Tommy：Jojo，剪短了頭髮哦～～
Jojo：是啊～～換個新髮型迎接新的一年。
Tommy：前幾天因為食物中毒而入院了，在醫院裡躺了一個晚上，
Jojo：那你的身體現在還好嗎？
Tommy：現在已經痊癒了，大家不用擔心，那時也算可以靜下來好好休息一下，護士幫我打點滴的時候，我就在想究竟我們身體的免疫系統是怎樣的呢？
Jojo：那今天我們就來講你不知道你身體的十件事Part 2！免疫系統。
Tommy：如果你是第一次看我的影片，記得訂閱HenHenTV，
Jojo：順便按一下小鈴鐺，如果有影片更新的時候，你會第一時間收到通知的。
Tommy/Jojo：好！我們開始吧！
身體的免疫系統好像是特種部隊
每個國家都有自己的防衛隊，當然我們的身體也不例外，其實免疫系統是一個總稱，它是由免疫器官（骨髓（shui），（pi）脾臟，淋巴結，扁桃體等等），免疫細胞（淋巴細胞，單核吞噬細胞，血小板等等。還有免疫分子（補體，免疫球蛋白等等）大家應該不明白我在是什麼，我也不知道那是什麼鬼。。。不過我會用簡單的方式來說明：
我們的皮膚，已經擋去大部分的細菌，接下來就是凡事有孔的地方，都會有天然的粘液去黏著大部分的灰塵和病菌，或用咳嗽的方式把它排去體外。除此以外，那病菌就是通過食物或是傷口進入我們的身體，當其中一個細胞被攻擊時，它就會發出訊號（就是發炎或是發燒）（通知我們的骨髓（sui），骨髓就是我們身體的總司令，他就會輸送大量的血液去到那個受傷/有細菌入侵的地方，所以那個地方就會紅腫或是發炎。

他會因情況而派出不同的白血球去消滅敵方。

1. 嗜中性白血球 – 和敵人同歸於盡 （Jojo）
嗜中性白血球，又名白細胞，它是抵抗入侵細胞的第二道防線，可以說是我們身體的敢死隊，具有變形和吞噬能力，它們吞噬了入侵細菌過後，本身也會跟著死亡，死亡的白細胞稱之為膿細胞，也就是我們的傷口上的膿，那些都是白細胞和細菌同歸於盡的結果，我們為他們的犧牲默哀一秒鐘。。。

2. 巨噬細胞 –一個打十個 （Tommy）

巨噬細胞也可以稱之為葉問細胞。。。（我講的），因為它可以一個打十個，巨噬細胞它是具有多種功能的細胞，他的功能為：
1. 體內的清道夫，去除體內死去的細胞和其他廢料
2. 啟動免疫反應
3. 身上有淋巴因子感應器，因此可能被激活為了追擊單一的微生物或是腫瘤細胞。
請看這一張圖，這是吞噬細胞如何去吞噬細菌或病原體，然後將其同化或排出體內，
（1）就是病原體，當病原體被吞噬細胞吞噬後，會形成吞噬體（2），溶酶體（3）會進入吞噬體然後形成吞解體（4），病原體被酶分解掉，然後廢料會被排出或是同化。

3. T-輔助細胞 –輔助自己人和辨認敵人，（Jojo）

這個輔助細胞可以算是我們身體的偵查和後援部隊，它可以輔助其他細胞，例如好像是T-殺手細胞，同時記憶病菌，如果下次有同樣的病菌入侵，T-輔助細胞會記得他們的弱點，以便T-殺手細胞專門攻擊，或是激活B細胞來產生化學武器，抗體來對付病原體。哇～～還有化學武器哦！

4. T-殺手細胞 –特別針對性的攻擊敵人，（Tommy）

這個T-殺手細胞好像似特種部隊裡面的精英，專門攻擊細菌為生。T-殺手細胞屬於是淋巴細胞的一種，它會消滅受感染的細胞，它的功能就是殺殺殺！！！他會和T-輔助細胞一起合作，偵查，記憶對手，為何我腦海裡一直出現打喪屍的畫面。。。。哈哈哈

5. Beta-細胞 –會因為T-輔助細胞激活而製作生化武器來攻擊。 （Jojo）

Beta細胞可以算是狙擊手，可以遠距離攻擊，它用 體液免疫的方式產生抗體，而T-細胞的則是叫做細胞抗體，因T-輔助細胞的激活，Beta細胞會產生化學武器來對付病原體，但是同時也需要T-細胞的控制和合作才可以有效的殺死細菌，不然Beta細胞就會大量的產生體液抗體，就會引起其他的自身疾病，例如是系統性紅斑狼瘡，類風濕性關節炎等等。

Tommy：看完這個，你不覺得你的身體是那麼的神奇嗎？
Jojo：大家一定要好好照顧好健康，不要亂亂吃東西，盡量早休息和多做運動。
Tommy：健康是無價的，記得哦！
Jojo：好了！今天的影片就到這裡，如果喜歡這個影片，記得訂閱並且分享出去，
Tommy：訂閱HenHenTV時，也記得要打開旁邊的小鈴鐺，如果有奇異世界的影片更新，你會第一時間收到通知。
Jojo：如果大家有什麼奇異的題材想建議我做，歡迎大家留言，我會試著做的，
Tommy：謝謝大家的收看！Jojo/Tommy：我們下個奇異世界見，Bye Bye