加護病房查房日誌 2020/12/08 專科護理師篇
第一屆的麻專護筆試國考剛結束，有多少同學參加了呢？ 希望大家都順利金榜提名喔～
這次考題有考到關於 warfarin 凝血的問題～ 之前有分享過的文章， 大家再來溫故知新一下吧～
《Warfarin 監測PT/INR； Heparin 監測aPTT》
肝若不好，人生是黑白的~
肝若要好，考卷是空白的....
在臨床上，肝硬化的個案很常遇到出血或流血不止的問題~ 主要可以分成兩個原因:
第一：血小板低下 (thrombocytopenia):
肝硬化造成的門脈高壓 (protal vein hypertension)，約有2/3的個案會導致脾臟腫大的問題~ 正常而言，全身約1/3 的血小板儲存在脾臟。 當脾臟體積越大，儲存比例越高，甚至可達50-90% 的血小板總量~ 真正在血液能用的血小板量就會下降。
此外，正常血小板的壽命 (survial time)約為7-9天，而有慢性肝疾病併脾臟腫大者，血小板的壽命約5-6天。機轉與血小板相關抗體的增加有關~
血小板生成素約60-100% 由肝臟製造釋放到血液，在肝硬化的個案裡，血小板生成素的濃度也是低的~ 也會導致 血小板低下的問題~
第二： 凝血因子的缺乏
除了第8 凝血因子是由肝臟及血管內皮細胞合成之外，所有凝血因子都是在肝臟合成的~ 肝臟功能的受損，就會影響到凝血因子的製造~ 而第2,7,9,10 凝血因子及 Protein C , Protein S 的合成則需要維生素 K 的存在。
臨床上，我們會檢驗 PT/aPTT 來看目前的凝血功能~ 總是搞不清楚它們的差別嗎?
* PT/ Prothrombin time 凝血酶原時間
延長代表:
1. 外在路徑(extrinsic pathway)凝血因子缺乏: ( 第7 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)
* aPTT/ Activated partial thromboplastin time 活化之部分凝血激素時間
延長代表:
1. 內在路徑(intrinsic pathway)凝血因子缺乏: (HMWK, prekallikrein , 第8, 9, 11, 12 凝血因子)
2. 共同路徑凝血因子缺乏: ( 第5, 10 凝血因子, 凝血酶原，纖維蛋白原)
簡單的說~ 肝臟受損影響的是廣泛性的凝血因子缺乏，所以PT/aPTT 都會延長~ 臨床上會使用FFP / Fresh Frozen plasma 輸注來補充凝血因子來矯正。
像是血友病患者，由於缺乏的是第8凝血因子 (A型血友病) 或是 缺乏第9凝血因子 (B型血友病)，所以影響的是內在路徑，檢驗起來PT會是正常的而aPTT prolong ~
常用的藥物Warfarin， 會藉由減少體內的活性維生素 K來影響到第2,7,9,10 凝血因子的合成，所以嚴重影響到外在凝血路徑~ 我們通常藉由監測 PT/ INR的數值來做為劑量調整的參考~ 而另一個常用的藥物Heparin 則是藉由與第5, 9, 11 凝血因子結合抑制凝血，主要影響內在凝血路徑，因此要監測aPTT的數字~
使用Warfarin 監測PT/INR, 使用Heparin 監測aPTT~ 這樣比較瞭解原因了嗎~
助教本身是記 能恩HA啦（有泡過奶的應該知道我說什麼⋯） 所以heparin是驗 aPTT； warfarin就是驗另外一個 ⋯ 如果有同學有更好的記憶方式 歡迎分享喔～
能恩 ha 在 [心得] 雀巢能恩HA 1裡有黑點(含心情抒發) - 看板BabyMother 的必吃
12/11補充
回應許多板友討論的Brita問題
我自己先排除Brita活性碳顆粒沉澱的原因是顆粒大小差太多
我使用Brita的經驗約有七八年
舊款濾芯換上去會有幾天出現活性碳顆粒
顆粒非常細
比胡椒鹽的胡椒還細
但是這次出現在奶裡面的黑點
大小接近現磨胡椒粒，大小不一
還有，Brita濾芯出水口長這樣：
左右兩個出水口大約一元硬幣大小
每個出水孔徑這麼細…如果黑點比出水孔徑大，那就可以排除黑點是Brita活性碳顆粒了呀 (除非您的濾芯出水口破損？)
所以使用Brita的媽媽們，回想一下你們看到的黑點大小，不要輕易誤會Brita…
是否因發佈心得而有優惠: no
雀巢補我一罐奶粉算嗎(苦笑
我之前發文說寶寶感冒了一個月
換個醫生說她是鼻竇炎…然後…我被她傳染了…總之…在抗生素治療後，她看起來快好了
但是媽媽我正嚴重著。這輩子第一次得這種病，才知道頭這麼痛咳這麼兇。寶寶之前就是
這麼痛苦的嗎？一想到就心疼。
先生看事態嚴重所以這幾天主動餵凌晨那次的奶，讓我可以睡久一點，我跟他說這餐可以
泡配方奶粉這樣比較快，溫母奶有點久，小孩都把我哭醒了
但是今早她還是把我哭醒了，我想說泡個奶怎麼這麼久，先生說今天的奶怪怪的，我仔細
一看，裡面有好多好多黑點雜質…我昏，趕緊請先生溫母奶，我哪敢再泡另一瓶啦
雜質照片
奶瓶底部的
漂浮在表面上的
奶倒出來之後，殘留在瓶子裡的
但是…傷心的是…這罐都喝到見底了…
罐底的批號跟有效日期
在維康買的，不是試喝罐喔
一歲以下嬰兒奶粉必須跟食藥署申請許可證才能販賣，所以我打去食藥署，想說是不是要
通報，沒想到接電話的人員叫我先跟廠商聯絡，如果想要知道黑點點是什麼物質，要自行
送驗…我囧，許可證是發好玩的嗎？發證後不用管控的嗎？
本來是想餵奶輕鬆點才用配方奶的，還想順勢退奶了不要這麼累，結果…退奶，呵呵囉…
等雀巢上班後，打罐子上的0800電話給雀巢，承辦人詢問了寶寶月齡、開罐多久、如何發
現黑點、罐底的批號跟有效日期…之後跟我約時間請快遞取回剩餘的奶粉跟黑點的留樣，
他們會請技術部門確認。
事情到此告一段落，接下來就等待雀巢給我的回覆，希望不要拖太久。也希望我到時候鼻
竇炎已痊癒，可以清醒的回來發文回報。
後記
上網搜尋「能恩 黑點」發現一則2016年的新聞，內容也類似，在奶粉裡發現黑點雜質，
只是那位媽媽最後找消保官申訴，不曉得有沒有後續發展？
我後來想想，雖然寶寶沒喝到這瓶奶，也許還是要帶寶寶看醫生？打去台北長庚小兒科，
接電話的人員告訴我要掛小兒腸胃科，但是醫院沒在檢驗黑點雜質。
有沒有板友知道哪裡自行送驗費用不那麼貴的？大學實驗室之類的？SGS我有點負擔不起…
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謝謝您的提醒，我們家確實用Brita，用了大約七八年
Brita舊款的濾芯會在剛換上去那陣子有活性碳沉澱，但是新款不會了
我們家熱開水的的準備流程是把生水用Brita過濾一次，再倒進熱水瓶裡煮沸
剛剛檢查一下，濾水壺跟熱水瓶裡都沒有活性炭顆粒沉澱
推 qququ : 你的奶粉看起來結塊了，請問開封多久了? 12/10 16:57
兩個月
→ z32766 : 你可以先檢查一下其他奶瓶奶嘴有沒有洗乾淨 12/10 17:01
→ z32766 : 這麼多雜質，如果這罐有，不可能只出現一下唷 12/10 17:03
→ z32766 : 不可能只出現一次 12/10 17:03
謝謝您的建議
當下有檢查另一隻奶瓶奶嘴了(兩隻前一晚一起洗凈消毒)
確定是乾淨的，才敢溫奶給寶寶
推 WI82 : 妳開罐多久了啊？感覺有受潮耶 我的喝見底不會這樣 12/10 18:36
→ WI82 : ，也有可能是濾水壺的活性碳渣+1 12/10 18:36
※ 編輯: lightdance (180.217.157.91), 12/10/2018 19:12:35
推 Misiasuu : 不是說開封有個月就不要再給寶寶了？（搭母奶所以過 12/10 19:40
→ Misiasuu : 期2罐我荷包好痛 12/10 19:40
這件事算是我們的疏忽
跟您一樣搭母奶所以配方奶粉消耗得很慢
(寶寶上次喝配方奶是上周三)
我們家主要是先生泡配方奶，我不太管
今早這件事之後，我跟先生會多注意開罐時限
但是受潮的奶粉應該不會變黑吧…
推 missy0000 : 是牛奶焦粒嗎？ 12/10 19:40
→ ambery : 奶粉開罐要一個月內喝完 那個好像蟑螂糞便哦 … 12/10 19:50
※ 編輯: lightdance (180.217.157.91), 12/10/2018 19:54:58
這罐是400克的包裝喔
有趣的是，七月底先生去藥局購買的時候
藥局告訴他HA1只有400克包裝
我們也不疑有他
之後也只買400克包裝
昨天早上打給雀巢的時候
對方問我「你們購買的是400克還是800克包裝呢？」
我才知道雀巢有出大罐的…
推 linsia : 提醒一下能恩湯匙有特殊放法 12/10 21:27
我知道，拍照時覺得這罐不會再喝了
所以就不管它
推 piez : 今天泡奶也發現黑點點欸！但只有一些，才開封不到一 12/10 21:58
→ piez : … 12/10 21:58
→ piez : 請問是什麼特殊放法呢？ 12/10 21:58
推 smallperfect: 湯匙放在圓圈邊緣上，長度剛剛好喔 12/10 22:08
噓 jocelyne24 : 疑 我奶粉開罐兩個月底部奶粉也不會長這樣耶 12/10 23:05
→ jocelyne24 : 按錯抱歉 是否放在潮濕處？ 12/10 23:05
推 Teggen : 泡完才發現?在加奶粉時沒看到嗎？這樣很難說都是因 12/10 23:05
→ Teggen : 為奶粉的緣故，如果你在加之前就有發現黑點比較有可 12/10 23:05
→ Teggen : 信度吧！泡完以後外在因素太多了! 12/10 23:05
→ Teggen : 我們家從大寶喝到二寶大概4年了沒發現生過這種情況 12/10 23:06
→ Teggen : ，目前二寶10m還在喝一號 12/10 23:06
您可以說明一下有什麼外在因素嗎？
先生說加奶粉的時候沒看到異狀
但是凌晨起來泡奶精神沒那麼好
也可能沒注意到
如果知道您說的「外在因素」
相信可以幫助很多像我們一樣的新手爸媽避免犯錯:)
→ haloalice : 開封後不是三週要喝完嗎 12/10 23:35
推 candy40422 : 奶粉罐生鏽嗎？@@ 12/11 00:12
推 impluse : https://tw.appledaily.com/new/realtime/20160807/ 12/11 00:12
→ impluse : 923756/ 12/11 00:12
→ impluse : 呃，我家也喝能恩欸，看來以後要多注意了 12/11 00:12
推 impluse : https://reurl.cc/RjxdD 12/11 00:14
→ impluse : 重新縮網址 12/11 00:15
→ myu : 我家也喝能恩 看到這篇有點抖 以後也要多小心 12/11 00:43
推 linglynn : 我們也喝能恩，看了心毛毛 12/11 00:54
→ jB76V : 泡奶會注意+1，但會不會黑點是受潮後長的霉菌呀… 12/11 04:55
黑點的樣本昨天送回去雀巢了
現在靜待雀巢的回覆囉
※ 編輯: lightdance (180.217.157.91), 12/11/2018 10:33:23
推 IgnoreSwing : 等後續ＱＱ 12/11 13:03
推 ashley96973 :
→ ashley96973 : 我家喝能恩水解是沒碰過這樣的問題 12/11 13:07
→ Teggen : 你的使用過程我不清楚，首先你的奶粉已經放了2個月 12/11 13:48
→ Teggen : ，過程中可能某次開封後沒蓋好，也可能像一樓媽媽 12/11 13:48
→ Teggen : 所說的是濾水器的問題，但妳文內百分百肯定是奶粉 12/11 13:48
謝謝您的說明，但是我不太明白
您先前說「泡完以後外在因素太多」
所以我才詢問您所謂的「外在因素」是什麼
但是您回覆的使用過程、開罐時間、保存條件、或是濾水器因素，都是泡奶之前就存在的因素
這些因素在泡前一瓶奶的時候都一樣，但是奶裡面沒有出現黑點
我以為您是說奶粉加進水之後，做錯什麼事情會導致黑點出現？…看來是我誤會了
回應您說的等待廠商證實再發文這件事
不論結果如何，我都會再發文跟大家報告以示負責，其實，我還蠻希望廠商回覆我是保存條件不佳導致黑點出現，而且我希望他提出的證據可以說服我，到時我一定會上來發文給大家一個安心。我當負面教材如果可以提醒大家泡奶時多留意也很好。
推 featherch : 怎麼覺得很像brita 你可以回頭去看看水壺底，因為 12/11 13:54
→ featherch : 我自己也有遇過 12/11 13:54
您好
我有看過，濾水壺跟熱水瓶都沒有活性碳顆粒沉澱噢
您遇過的顆粒應該非常細吧？我看到的黑點蠻大顆的
※ 編輯: lightdance (180.217.157.91), 12/11/2018 21:48:20
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